病毒性肺炎診治與思考

1、病毒性肺炎診治與思索JELLYYO第1頁病史介紹患者何某，21歲青年女性；職業(yè)：餐飲業(yè)。入院時間：-5-24 19：08.主訴：頭痛3天，加重伴發(fā)燒2天?，F(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)左側(cè)顳部及枕部頭痛，呈陣發(fā)性脹痛，疼痛可忍受，伴頭暈，全身乏力，食欲減退，當(dāng)初患者未予重視。2天前，患者頭痛加重，難以忍受，發(fā)燒惡寒，偶有咳嗽，咳少許白色稀痰，全身肌肉酸痛乏力，無胸悶氣促、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛、全身皮疹等不適，遂至我院急診科就診。體溫38.9，血常規(guī)(靜脈血)：白細胞計數(shù)4.4*109/L，中性粒細胞比值77.9%，血小板計數(shù)76*109/L。急診科給予退熱、補液等處理后，體溫可降至38，后收入

2、我科深入治療。否定近期有活禽接觸史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史無特殊。第2頁查體與輔助檢驗 T：38.2 P：74次/分 R：20次/分 BP：83/53 mmHg 神志清楚，精神疲憊，咽部稍充血，咽后壁可見少許白色濾泡，扁桃體無腫大。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，聽診雙側(cè)肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。病理征未引出。腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈浮。輔助檢驗：-5-23血常規(guī)(靜脈血)：白細胞計數(shù)4.4*109/L，中性粒細胞比值77.9%，血小板計數(shù)76*109/L。C-反應(yīng)蛋白：8.6mg/L。-5-23胸片未見異常。 第3頁-5-23

3、胸片：兩肺、心膈未見顯著異常。第4頁入院診療：中醫(yī)診療：外感發(fā)燒病 風(fēng)熱犯表證西醫(yī)診療：發(fā)燒查因：急性上呼吸道感染？發(fā)燒，頭痛，肌肉酸痛乏力；白細胞靠近正常值下限、血小板降低；CRP稍升高，入院后查PCT0.43ng/ml；考慮存在病毒感染。第5頁治療利巴韋林注射液 0.5g q12h；奧司他韋膠囊 75mg bid；同時予補液、退熱、止咳、祛痰等對癥支持治療。中醫(yī)治療：以宣肺透表，清熱解毒為法，方擬麻杏石甘湯加減，方中加予化濕之類藥。同時給予中藥熏洗沐足、針刺退熱、穴位貼敷等治療。第6頁病情改變5-25胸部CT：右肺中葉見大片密度增高影，密度較均勻，邊緣含糊，右肺下葉后基地段見少許條索狀含糊

4、影。第7頁病情改變5-27復(fù)查胸部CT：右肺中葉、下葉見大片密度增高影，較前進展；右側(cè)胸腔積液?；颊哐躏柡投认陆抵?0%，血氣分析提醒I型呼吸衰竭。血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.5*109/L，中性粒細胞計數(shù)1.7*109/L，血小板計數(shù)46*109/L。第8頁下一步診治：年輕女性，病情進展快，白細胞、血小板進行下降；肺部影像學(xué)進行性加重；上報防?？啤⑨t(yī)務(wù)科；請感染科、梁主任、ICU會診；送咽拭子至疾控中心檢驗；結(jié)果回報： 咽拭子：甲型、乙型流感核酸陰性； 腺病毒定性檢測 陽性。第9頁調(diào)整改療方案：修正診療“重癥肺炎 病毒性肺炎”；轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，隔離病房；氧療；利巴韋林 0.5g ivgtt q1

5、2h；奧司他韋 75mg po bid；（5天足量）莫西沙星 0.4g ivgtt q12h；免疫支持治療：免疫球蛋白 20g ivgtt qd 共5天； 胸腺肽 1.6mg ih qd 共5天；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂。同時配合中藥治療。第10頁第11頁復(fù)查胸部CT6-9復(fù)查胸部CT：右肺中葉、下葉大片實變范圍較前顯著縮小，僅見中葉部分實變。第12頁復(fù)查胸片6-12胸片對比舊片，右肺中下肺野片狀含糊陰影已顯著吸收降低。第13頁一、青少年為何會得病毒性肺炎？該患者發(fā)病前情況？熬夜、飲酒。熬夜、飲酒造成生物鐘紊亂，體內(nèi)激素分泌失調(diào)，疲勞狀態(tài)下，免疫力下降，輕易得病。“正氣存內(nèi)，邪不可干”

6、。熬夜會造成腦細胞損傷：一夜睡眠剝奪會增加神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE及S-100B蛋白在血液濃度，這些分子通常位于大腦中，濃度增加可能造成腦細胞損傷。說明缺乏睡眠可促使神經(jīng)退行性病變。*熬夜可造成交感神經(jīng)興奮，激活腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)。血管擔(dān)心素II含有強烈致炎癥作用，促使動脈斑塊破裂，亦可使冠狀動脈收縮以致血流量降低，以致斑塊內(nèi)血栓形成，造成AMI。#*瑞典烏普薩拉大學(xué)臨床研究，熬夜造成腦細胞損傷，睡眠（Sleep），.#王書琴，吸煙熬夜與青年AMI相關(guān)性研究J.基層醫(yī)學(xué)論壇.,1，（17）：170-171.第14頁二、病毒性肺炎特點：病毒性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)。臨床起病較急，發(fā)燒、頭

7、痛、全身酸痛、倦怠等較突出。常在急性流感癥狀還未消退時，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。早期無顯著胸部體征，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。血常規(guī)：白細胞正?；蚱?，血小板可降低。痰培養(yǎng): 常無致病細菌生長。胸部影像學(xué):（進展快速-天翻地覆） 肺紋理增多，磨玻璃狀陰影；小片狀浸潤或廣泛浸潤、實變； 病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，大葉實變及胸腔積液。第15頁三、疑似禽流感處理流程：第16頁四、咽拭子采集適度用力擦拭雙側(cè)扁桃體、咽后壁，防止觸及舌體。采集后快速將拭子放入螺頭管（內(nèi)含3-4ml采樣液），尾部棄去。我院咽拭子醫(yī)囑：“咽拭子普通細菌培養(yǎng)及判定

8、”，病毒檢測確診需送疾控中心。第17頁四、咽拭子送檢：三層包裝系統(tǒng)外層包裝：冷藏箱；二層包裝：吸水海綿；內(nèi)層：主容器；插入海綿中固定，防止傾斜。主容器吸濕緩沖材料二層包裝外層包裝第18頁四、申請單及會診意見采樣成功后，需填寫右側(cè)申請表；同時附上兩位教授會診意見；一并送至疾控中心。普通當(dāng)日能出結(jié)果。第19頁五、腺病毒感染治療：普通治療與病情監(jiān)測：臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，觀察生命體征；氧療，使氧分壓維持在93%或以上；對癥治療：高溫可予冰敷、酒精擦浴等物理降溫，效果不佳給予藥品降溫；咳嗽猛烈可予鎮(zhèn)咳藥；出汗多者注意補液；抗病毒治療：尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有效抗病毒藥?？煽紤]使用利巴韋林、干擾素；免

9、疫調(diào)整：胸腺肽、丙種球蛋白；抗菌藥品：合并細菌感染者，可選取阿奇霉素或三代頭孢；出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭加重則需機械通氣；中醫(yī)中藥治療：早期可使用蓮花清瘟膠囊、痰熱清等。腺病毒感染診療指南,全軍傳染病專業(yè)委員會，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組，38（7）：529-534.第20頁六、丙種球蛋白使用丙種球蛋白中IgG抗體含量較高，有利于調(diào)動機體免疫功效，激活患者被動免疫、到達廣譜抗病毒效果。作用機制：大劑量飽和沖擊丙種球蛋白治療含有更多各種病毒抗原特異性抗體，能與患者體內(nèi)病毒抗原更大程度結(jié)合，使盡可能多病毒早期就能夠得到滅活。丙種球蛋白含有抗細胞因子中和炎癥介質(zhì)，降低免疫損傷作用，減輕炎性血管損害，改

10、進急性期臨床癥狀。用量：10-20g/d；連續(xù)5d.費用較高。劉萬軍.大劑量丙種球蛋白沖擊療法治療成人急性重癥病毒性肺炎治療效果J.中外醫(yī)學(xué)研究.,15(18):130-131.第21頁七、關(guān)于激素應(yīng)用：目標(biāo)：抑制過強免疫病理反應(yīng)，減輕嚴重炎癥病理損傷。指征：符合以下之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： 連續(xù)高熱39，同時肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和（或）陰影，短期內(nèi)進展快速； 有顯著呼吸窘迫，到達急性肺損傷或ARDS標(biāo)準(zhǔn)。使用方法：成人推薦劑量甲潑尼龍80-320mg/d，詳細劑量依據(jù)病情及個體差異調(diào)整#。*楊加偉.病毒性肺炎使用糖皮質(zhì)激素利與弊J.中國實用內(nèi)科雜志.，36（2）：133-135.#

11、腺病毒感染診療指南,全軍傳染病專業(yè)委員會，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組，38（7）：529-534.激素應(yīng)用時機、劑量、療程是爭議焦點。激素可抑制T細胞免疫；T細胞免疫是病毒性肺炎中主要免疫機制，尤其是CD4+T細胞作用。但也有報道指出高劑量糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功效減弱，易造成繼發(fā)感染*。第22頁八、抗流感病毒及呼吸道病毒藥品金剛烷胺、金剛乙胺：預(yù)防流感病毒吸附于宿主細胞表面，所以適合于預(yù)防和病程早期治療甲型流感。后者副作用相對少。口服，易耐藥，可出現(xiàn)眩暈、失眠；利巴韋林：病毒唑；廣譜抗病毒藥；一個合成核苷類似物，它可抑制各種和病毒。呼吸道合胞病毒性肺炎及支氣管炎、帶狀皰疹、小兒腺病毒肺

12、炎、流感等，流行性出血熱首選。流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋：達菲/可威；對神經(jīng)氨酸酶活性抑制是扎那米韋3-6倍，75mg po bid x5d； 扎那米韋：有效抑制甲型、乙型流感病毒；口服生物利用度極低，僅吸入用干粉劑。10mg bid 吸入x5d； 帕拉米韋：成人300mg qd ivgtt，輕癥1d，重癥患者1-5d。高度懷疑或確診流感重癥患者應(yīng)盡早主動抗流感病毒治療，不應(yīng)等候病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48h內(nèi)進行抗病毒治療可有效降低住院患者病死率、縮短住院時間，發(fā)病時間超出48h重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。李金英.抗病毒藥品合理應(yīng)用J.中國藥業(yè).,17（16）：75-77.合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥品治療流行性感冒教授共識（）.第23頁九、關(guān)于中藥使用病毒性肺炎屬“肺炎喘咳”、“風(fēng)溫肺熱”等范圍，多以外感六淫