卵巢過度刺激綜合征病例分析

1、OHSS教學(xué)查房病例匯報(bào)第1頁普通情況主訴及現(xiàn)病史月經(jīng)婚育史既往史體格檢驗(yàn)癥狀體征改變輔助檢驗(yàn)診療及判別診療治療第2頁普通情況患者女，30歲，已婚，身高156cm，體重46kg，BMI:18.9，漢族.12.12入院第3頁主訴及現(xiàn)病史主訴：婚后2年，不良妊娠史2次現(xiàn)病史：患者結(jié)婚，年10月及204月均孕40+天余胚胎停育行人工流產(chǎn)+清宮，第2次流產(chǎn)組織CMA示：47，XX,+16(*3),雙方染色體正常，來我院要求PGS助孕。此次以超長方案促排， 獲卵 23枚， 門診以“繼發(fā)不孕 采卵當(dāng)日”收入院。精神、食欲、睡眠普通，大小便正常，體力體重?zé)o顯著改變第4頁既往史10月及年4月均孕40+天余胚胎

2、停育行人工流產(chǎn)+清宮，無傳染病史，無糖尿病高血壓病史，無藥品食物過敏史，無性傳輸病史。第5頁月經(jīng)婚育史平素月經(jīng)規(guī)則，初潮14歲，4-5/25-28天，LMP:2019.10.23,已婚，G2P0A2, 10月及204月均孕40+天余胚胎停育行人工流產(chǎn)，第2次流產(chǎn)組織CMA示：47，XX,+16(*3）第6頁入院查體T36.6，P 80bpm，R18bpm，BP94/61mmHg神清，精神可，查體合作全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大心率80bpm，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音雙肺呼吸音清，無干濕啰音腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛雙下肢無水腫未行婦檢第7頁試管基本情況

3、試管前檢驗(yàn)：D2陰道B超：AFC:左 11，右 20，子宮后壁1.5*1.1cm肌瘤, AMH 8.71ng/ml.10.24我院以超長方案促排，Gn開啟劑量150IU,Gn總天數(shù)9天，F(xiàn)SH1250IU, HMG225IU, 12.10 注射HCG 8000IU，測 E2:8479.0pg/ml, P:2.49ng/ml.12.12 獲卵 23枚，右側(cè)7枚，左側(cè)16枚，取消移植，全胚冷凍第8頁癥狀體征改變12.12 采卵12.13 無顯著不適12.14 下午4：0:0出現(xiàn)腹脹、胸悶，不能平臥，小便量少，腹軟、稍膨隆12.15 仍訴腹脹、胸悶、精神、食欲差，半臥位，移動性濁音陽性，晚上嘔吐一次

4、12.16 腹脹、胸悶無緩解，腹膨隆，移動性濁音陽性，下腹輕壓痛，脈搏123次/分，中午腹脹難以忍受遂行腹穿第9頁癥狀體征改變時間癥狀體征入量出量12.16-12.17精神、食欲尚可，能平臥，腹軟膨隆，穿刺部位少許滲血，脈搏110次/分3300ml（擴(kuò)容2200ml+白蛋白20mg）4600ml（尿量2300ml+腹水2300ml）12.17-12.18偶伴胸悶、干咳，脈搏102次/分3400ml（擴(kuò)容2600ml+白蛋白30mg）4950ml（尿量1750ml+腹水3200ml）12.18-12.19精神食欲可、晨起偶伴腹脹，脈搏100次/分，引流淡紅色液體4660ml(擴(kuò)容2760ml+白

5、蛋白20ml）4850ml（尿量2350ml+腹水2500ml）12.19-12.20偶伴干咳、左上腹連續(xù)性隱痛，引流淡紅色液體4000ml（2550ml+白蛋白 30mg）4650ml（尿量3350ml+腹水1300ml）第10頁輔助檢驗(yàn)-檢驗(yàn)12.14 陰道B超：前位子宮49*36*49mm,子宮內(nèi)膜8mm右側(cè)卵巢76*52mm，左側(cè)卵巢74*46mm陶氏腔67mm暗區(qū)，子宮前方65mm暗區(qū)第11頁輔助檢驗(yàn)-檢驗(yàn)12.16胸水探查及定位：雙側(cè)胸腔少許積液（右側(cè)胸腔約2.3cm 液性暗區(qū)，左側(cè)胸腔肋膈角約1.4cm液性暗區(qū)）腹水探查及定位：腹腔積液（腹腔片狀液性暗區(qū)，暗區(qū)深分別為桿前2.7c

6、m、肝腎間隙1.9cm、脾周2.9cm、左側(cè)腹4.9cm、右側(cè)腹5.1cm、下腹部7.5cm）12.17心電圖：正常，心率87次/分第12頁輔助檢驗(yàn)-檢驗(yàn)12.14ALT/AST(-)白細(xì)胞 11.04X10 109/L、中性粒細(xì)胞 83.80%、血紅蛋白 107.0g/L、紅細(xì)胞比積 0.31D-二聚體 0.40mg/L、凝血酶原時間 13.40 sec、活化部分凝血活酶時間 28.20 sec白蛋白 21.10g/L鈣 2.00mmol/L,鎂 0.62mmol/L第13頁輔助檢驗(yàn)-檢驗(yàn)12.16腹水常規(guī)：顏色紅、微濁、李凡它試驗(yàn)陽性（+）、間皮細(xì)胞：白細(xì)胞為24.7，提醒滲出液腹水生化：

7、總蛋白 40.80g/L、腺苷脫氨酶 1.66 U/L、葡萄糖 5.82 mmol/L、乳酸脫氫酶 66.00U/L第14頁輔助檢驗(yàn)-檢驗(yàn)12.19白細(xì)胞 11.87X10 109/L、中性粒細(xì)胞 91.60%、血紅蛋白 97.0g/L、紅細(xì)胞比積 0.2800總蛋白 34.40 g/L、白蛋白22.97 g/LALT/AST(-)12.20雌二醇 214.71pg/mL第15頁診療初步診療：早發(fā)型中度卵巢過分刺激綜合征 低蛋白血癥 腹水 輕度貧血第16頁診療依據(jù)患者女，30歲， BMI:18.9，AFC:左 11，右 20，AMH 8.71ng/ml獲卵 23枚， HCG 日當(dāng)日測 E2:8

8、479.0pg/ml卵巢增大，右側(cè)卵巢76*52mm，左側(cè)卵巢74*46mm，血白蛋白降低（22.97 g/L），胸腹腔積液血紅蛋白下降（血紅蛋白 97.0g/L）結(jié)合患者腹脹、胸悶、腹膨隆、移動性濁音陽性等癥狀體征及輔助檢驗(yàn)及檢驗(yàn)第17頁判別診療與引發(fā)腹水、卵巢增大疾病相判別肝硬化所致腹水結(jié)核性腹水心源性腹水卵巢惡性腫瘤所致腹水第18頁判別診療-肝硬化性腹水肝硬化多有慢性肝臟病史，腹水多見于晚期肝硬化常有肝區(qū)不適丶厭食油膩等表現(xiàn)體檢?？砂l(fā)覺黃疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張等肝功效檢驗(yàn)、肝臟B超及相關(guān)癥狀體征可判別該患者無慢性肝病史、無黃疸、肝掌等體征，ALT/AST(-)第19頁判

9、別診療-結(jié)核性腹水常有消瘦、慢性咳嗽咳痰、低熱盜汗等表現(xiàn)腹水中多可檢測出抗酸桿菌存在，且腺苷酸脫氨酶（ADA）活性增加顯著，多大于40U/L腹水生化有助判別該患者腹水生化中LDH與ADA均正常第20頁判別診療-心源性腹水常有心臟疾病史常有胸悶、咳嗽咳痰、活動后氣促等癥狀，伴心臟增大、心臟雜音水腫發(fā)生較遲緩，多從足部開始，向上延及全身患者無心臟疾病史、心電圖正常、雙下肢及面部無水腫第21頁判別診療-卵巢惡性腫瘤所致腹水多發(fā)生在高齡婦女常有原發(fā)病灶，伴全身癥狀腫瘤標(biāo)志物可升高，腹水生化及細(xì)胞學(xué)可資判別患者12.14查B超：右側(cè)卵巢76*52mm，左側(cè)卵巢74*46mm，卵巢增大，但門診促排屢次卵泡

10、監(jiān)測未見卵巢囊腫或腫物，腹水短期發(fā)生第22頁治療一般處理：臥床休息，防止劇烈運(yùn)動，日常評定及檢測患者生命體征，追蹤輔助檢驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)二十四小時出入量，親密觀察患者病情改變。對癥治療：靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)容（白蛋白、雪派、天晴寧）；糾正水電解質(zhì)紊亂（葡萄糖酸鈣）；利尿（呋塞米、多巴胺）；護(hù)胃（胃加明）；腹腔穿刺引流；其它用藥（思則凱、二甲雙胍）第23頁定義卵巢過分刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）:多發(fā)生于人工輔助生殖技術(shù)（ART）超促排卵（COS）后一個嚴(yán)重醫(yī)源性并發(fā)癥，呈自限性，偶見于自然妊娠。主要表現(xiàn)為人體對促排卵藥品產(chǎn)生過分反應(yīng)后出現(xiàn)雙側(cè)卵

11、巢多卵泡發(fā)育、卵巢增大、血管通透性增加、高蛋白含量血管內(nèi)液滲透到第三間隙進(jìn)而引發(fā)腹水、腹脹、少尿等一系列癥狀和體征，HCG升高會加重病理進(jìn)程。促排過程中OHSS總體發(fā)生率為20%，輕度為20%35%，中度為3%6%，重度為0.1%5.0%。第24頁高危原因年紀(jì)3500pg/ml取卵數(shù)較多：24個多胎妊娠OHSS獲卵數(shù)AFCAMHPCOS年紀(jì)HCG日E2BMI第25頁發(fā)病機(jī)制相關(guān)理論血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及血管活性物質(zhì)卵巢腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAAS）及人絨毛膜促性腺激素（HCG）炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子（如IL-2、IL-6、IL-8）血小板活化因子、前列腺素第26頁病理生理毛細(xì)血管通透性增

12、加血液高凝狀態(tài)血液濃縮水腫、腹水、胸水形成血容量降低（休克）腎灌注降低、少尿、電解質(zhì)紊亂第27頁臨床表現(xiàn)早發(fā)型：注射HCG后3-7天（最遲不超出9天）遲發(fā)型：注射HCG后12-17天（最早不早于10天）早期經(jīng)典臨床表現(xiàn)：卵巢增大、輕度腹脹腹痛、胃納差、惡心嘔吐、尿量降低等臨床癥狀病情惡化：腹脹腹痛日益加重，腹水顯著增加，可致呼吸困難，不能平臥，大量胸腹水致心肺功效障礙、血液濃縮、急性腎功效損害等極重度：可出現(xiàn)血管栓塞、急性腎衰、成人呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重時危及生命第28頁分度及臨床表現(xiàn)分級臨床表現(xiàn)輕度腹脹、輕度惡心、嘔吐、輕度呼吸困難、卵巢增大（直徑普通41%、WBC15X109/L重度輕到中

13、度腹部癥狀，并發(fā)頑固性惡心和(或)嘔吐，卵巢體積增大（直徑 12 cm），腹水征呈陽性，可合并胸腔積液，出現(xiàn)呼吸困難，尿量降低甚至無尿、HCT55%、WBC25X109/L、肝酶升高、K+5mmol/L、Na+135mmol/L極重度低血壓或低中心靜脈壓，出現(xiàn)胸腔大量積液和(或)心包積液，體質(zhì)量增加 1 kg /24 h ，動靜脈血栓形成，無尿、急性腎功效衰竭，甚至出現(xiàn)心律失常及成人呼吸窘迫綜合征。試驗(yàn)室指標(biāo)較重度 OHSS 深入加重。第29頁預(yù)防高危人群患者適當(dāng)降低促性腺激素（Gn）初始用量卵泡數(shù)及E2水平監(jiān)測采取拮抗劑方案促排降低HCG誘導(dǎo)排卵劑量、改變誘導(dǎo)排卵時間及方案全胚冷凍：降低內(nèi)源

14、性HCG白蛋白及羥乙基淀粉:有效維持血液滲透壓，預(yù)防低血容量、血液濃縮多巴胺受體激動劑：增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率緩解少尿及腹水癥狀取卵后給予GnRH-ant、芳香化酶抑制劑、阿司匹林及二甲雙胍等藥品第30頁治療標(biāo)準(zhǔn)輕度患者：普通無需治療，一周內(nèi)多可自然緩解，勉勵患者高蛋白飲食、多飲水，注意統(tǒng)計(jì)出入量，適當(dāng)活動中重度患者：住院治療，維持有效血液循環(huán)量，改進(jìn)血液濃縮，預(yù)防血栓栓塞形成，防治胸腹水及其合并癥發(fā)生第31頁治療一般處理：臥床休息，防止劇烈運(yùn)動，日常評定及檢測患者生命體征，追蹤輔助檢驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)二十四小時出入量，親密觀察患者病情改變。對癥治療：靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)容；糾正水電解質(zhì)紊亂；護(hù)肝治療；預(yù)防血栓；利尿；胸腹腔穿刺等第32頁治療靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)容：補(bǔ)充膠體溶液，依據(jù)白蛋白情況，必要時輸注白蛋白糾正水電解質(zhì)紊亂：定時檢測電解質(zhì)