前列腺癌病例討論

1、前列腺癌病例討論第1頁普通情況姓 名： X X X性 別：男 性首次就診年紀：65歲既往病史：闌尾切除術(shù)（前）家族史：否定家族性遺傳病史主 訴：尿頻、排尿困難1年余，夜尿2-3次/晚第2頁 DRE：前列腺稍大，表面光滑，未及結(jié)節(jié) PSA檢驗： T-PSA 6.05 ng/ml F-PSA 0.91 ng/ml F / T 0.15患者（65歲）初診：第3頁 MRI提醒：前列腺增生，前列腺體積 42ml 盆腔等未見顯著增大淋巴結(jié)患者（65歲）初診：第4頁當(dāng)前醫(yī)療檢驗項目全方面 已經(jīng)有血清PSA檢驗、MRI等檢驗 客觀檢驗數(shù)據(jù) Vs 醫(yī)生主觀感受判斷調(diào) 查您是否還做直腸指診（DRE）呢？第5頁當(dāng)前

2、醫(yī)療檢驗項目全方面 已經(jīng)有血清PSA檢驗、MRI等檢驗 客觀檢驗數(shù)據(jù) Vs 醫(yī)生主觀感受判斷調(diào) 查您是否還做直腸指診（DRE）呢？ 直腸指診（DRE）聯(lián)合PSA檢驗是當(dāng)前公認早期發(fā)覺前列腺癌最正確初篩方法中國泌尿外科疾病前列腺癌診療治療指南# Catalona WJ, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen (PSA) in the early detection of prostate cancer: results of a muhicentre clinical

3、 trial of 6630 men. J Urol, 1994,151:1283-1290第6頁直腸指診（DRE）主要性1) 直腸指檢發(fā)覺結(jié)節(jié)，任何PSA值2) B超，CT或MRI發(fā)覺異常影像，任何PSA值3) PSA10ngm1，任何f/t PSA和PSAD值4) PSA 410ngm1，f/t PSA異常或PSAD值異常注：PSA 410ngm1，如f/t PSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴密隨訪前列腺穿刺活檢指征指南 TRUS能夠補充DRE不足，但其不足亦不輕易忽略。當(dāng)DRE有異常時，不論tPSA值多少，提議作前列腺穿刺活檢應(yīng)是毫無疑問 單用DRE進行PCa篩選時仍有48%85%漏診

4、率 TRUS: 超出2cm低回聲結(jié)節(jié)顯示率為84% 直徑2cm以下結(jié)節(jié)顯示率為53%72%第7頁 65歲，DRE未捫及結(jié)節(jié) T-PSA 6.05 ng/ml 超聲與MRI未見明確異常 F/T PSA 0.15下一步治療？第8頁（前列腺右側(cè)尖部 2 針）前列腺癌 Gleason Score：336 分（前列腺右底、右中、左底、左中、左尖）前列腺增生核素骨掃描：未見明確骨轉(zhuǎn)移征象 65歲，DRE未捫及結(jié)節(jié) T-PSA 6.05 ng/ml 超聲與MRI未見明確異常 F/T PSA 0.15超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)12 針病 理(常規(guī))第9頁臨床分期（，AJCC） 65歲，DRE未捫及結(jié)節(jié)

5、T-PSA 6.05 ng/ml 超聲與MRI未見明確異常（右尖部兩針）前列腺癌 Gleason Score：336 分cT2aN0M0 低度危險組第10頁A 等候觀察（Watchful waiting，WW）B 主動監(jiān)測（Active surveillance，AS ）C 根治性前列腺切除術(shù)（ORP、LRP、RALP）D 外放射治療（EBRT）E 近距離放射治療粒子植入治療對于低危局限前列腺癌患者下一步診治策略？ 65歲，Gleason Score：33 6 分 低度危險、不足前列腺癌（ cT2aN0M0 ） 預(yù)期壽命第11頁 主動監(jiān)測（AS）對于低危險局限前列腺癌是一個可行方法 主動監(jiān)測（

6、AS）與所謂觀察等候（WW）有所不一樣 病情進展時：主動監(jiān)測（AS）采取 根治性治療 觀察等候（WW）采取 姑息治療主動監(jiān)測（AS）第12頁 納入標準不統(tǒng)一 穿刺標本Gleason分級不準確 臨床分期不準確 PSA等監(jiān)測指標并不可靠 治療技術(shù)發(fā)展降低并發(fā)癥 可能喪失治愈機會 使得患者總是處于焦慮中 很多癌癥并不發(fā)展至臨床癥狀 癌癥進展能夠經(jīng)過PSA等檢測 受到監(jiān)控進展性PCa仍可治愈 許多腫瘤可能終生都不需要治療 治療會造成不一樣程度并發(fā)癥 多項研究支持主動監(jiān)測反對意見 支持意見主動監(jiān)測（Active surveillance，AS ）第13頁各種治療辦法優(yōu)缺點第14頁手術(shù)時機患者選擇：前列腺

7、癌根治性切除術(shù) 65歲，Gleason Score：33 6 分 低度危險、不足前列腺癌（ cT2aN0M0 ） 預(yù)期壽命前列腺穿刺活檢后6-8周第15頁腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)+標準淋巴結(jié)清掃術(shù)你會選擇淋巴結(jié)清掃嗎？第16頁腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)(髂內(nèi)髂外閉孔)術(shù)后病理 前列腺腺癌，Gleason評分為448分。腫瘤局灶性位于右側(cè)葉尖部（腫瘤占右葉1/2 ），切緣未見腫瘤。未累及雙側(cè)精囊腺及輸精管。淋巴結(jié)陰性。指南：盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：中高危PC 擴大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)髂外閉孔） 低危不足PC不提議淋巴結(jié)切除。 第17頁調(diào) 查術(shù)后病理升級常見嗎？術(shù)前穿刺活檢病理 術(shù)后大致病

8、理 Gleason Score 33 6 分 44 8 分術(shù)前臨床分期： cT2aN0M0術(shù)后病理分期： pT2aN0M0術(shù)前危險分組：低度危險組術(shù)后危險分組：高度危險組第18頁前列腺癌根治術(shù)后高?；颊呤欠裥行g(shù)后輔助治療？A 觀察等候B 輔助內(nèi)分泌治療C 輔助放射治療 65歲，根治術(shù)前PSA 6.05 ng/ml 根治術(shù)后 Gleason Score：44 8 分 高度危險、不足前列腺癌（ pT2aN0M0 ） 預(yù)期壽命第19頁前列腺癌根治術(shù)后高?；颊呷邕x擇術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療 65歲，根治術(shù)前PSA 6.05 ng/ml 高度危險、不足前列腺癌（ pT2aN0M0 ） 根治術(shù)后 Gleason

9、 Score：44 8 分 預(yù)期壽命研究者病人類型病例數(shù)輔助內(nèi)分泌治療方式中位隨訪時間（年）PFSOSMessing1999cT1-2 N+98去勢7.1+Wirthp T1-2Nx, p T3N0309Flutamide6.1+-McleodT1-2N0-N+T3-4Nany Tany,N+4454Bicalutamide7.4-PrayerC期201去勢5+未報道EPCp T3-4NxOR Tx N+1719Bicalutamide5.4+未報道MessingcT1-2pN+98去勢11.9+第20頁前列腺癌根治術(shù)后高?；颊呷邕x擇術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療 65歲，根治術(shù)前PSA 6.05 ng/

10、ml 高度危險、不足前列腺癌（ pT2aN0M0 ） 根治術(shù)后 Gleason Score：44 8 分 預(yù)期壽命 多項研究認為淋巴結(jié)陽性病例輔助內(nèi)分泌治療后可延長疾病無進展生存期Cancer Treatment Reviews 35 540546第21頁前列腺癌根治術(shù)后高危患者如選擇術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：根治術(shù)后病理切緣陽性； 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)； 術(shù)后病理證實為T3期(pT3)或T2期但伴高危原因(Gleason7，PSA20ng/ml)； 不足前列腺癌若伴有以下高危原因(Gleason7，PSA20ng/ml)，在根治性放療后可進行AHT； 局部晚期前列腺癌放療后可進行AH

11、T。 第22頁前列腺癌根治術(shù)后高?；颊呷邕x擇術(shù)后輔助放射治療 65歲，根治術(shù)前PSA 6.05 ng/ml 高度危險、不足前列腺癌（ pT2aN0M0 ） 根治術(shù)后 Gleason Score：44 8 分 預(yù)期壽命研究者病人類型病例數(shù)中位隨訪時間（年）PFSOSBolla（）pT3 or Mar+ or SV+10055+未報道Wiegel（）pT3N0 M03855+未報道Thompson（）pT3 N0 M042510.6+-Thompson（）pT3 N0 M043111.9+第23頁前列腺癌根治術(shù)后高危患者如選擇術(shù)后輔助放射治療 65歲，根治術(shù)前PSA 7.56 ng/ml 高度危險、不足前列腺癌（ pT2aN0M0 ） 根治術(shù)后 Gleason Score：44 8 分 預(yù)期壽命 輔助