疑難病例討論

1、8月疑難病例議論8月疑難病例議論3/38月疑難病例議論月疑難病例議論患者:張榮湘性別:男年紀(jì):90歲科別全科三隊(duì)床號(hào)3,1,07床住院號(hào)zy11131住院時(shí)間:2010年7月14日住院診療:1.冠芥蒂、缺血性心肌病、心功能2級(jí)2.高血壓病2級(jí)極高危3.2型糖尿病4.陳腐性腦堵塞議論時(shí)間:2010年8月18日主持人:錢(qián)偉峰參加者:茅靜娟主任醫(yī)師，顏驊主治醫(yī)師，盛頌頌、吳俊楠、劉儀住院醫(yī)師議論地址:住院部一樓醫(yī)生辦公室議論主題:嗜酸性粒細(xì)胞增加病因剖析錢(qián)偉峰病史報(bào)告綱要:患者因“頻頻頭暈頭痛20余年，加重3天”住院。住院查體:血壓:166/90mmHg,神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)優(yōu)秀，漫步入病房，自

2、主體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋奉承無(wú)腫大。額紋無(wú)消逝，閉眼正常，無(wú)眼瞼下垂，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對(duì)光反射敏捷，眼球運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮無(wú)漏氣。伸舌尚居中，頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界左下擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，四肢肌力IV級(jí)、肌張力正常，雙下肢無(wú)浮腫。肱二頭肌反射正常，膝反射正常?；颊咦≡汉螅昝烙嘘P(guān)檢查提示嗜酸細(xì)胞增高隨訪CA-199125U/ml，CEA44.32ng/ml，追問(wèn)病史近1年隨訪血慣例頻頻出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增高，完美鋇劑灌腸未見(jiàn)消化道占位存在。予以活血化淤、營(yíng)養(yǎng)心肌(環(huán)磷腺苷葡胺葡萄糖注射液、鹽酸曲美他嗪

3、片)，擴(kuò)冠脈(異樂(lè)定片)，降壓、降糖治療(拜糖蘋(píng)、瑞易寧)，抗血小板齊集(奧扎格雷鈉、阿司匹林腸溶片)，逆轉(zhuǎn)斑塊(洛伐他汀片)、控制血壓(鹽酸特拉唑嗪片、拜新同)治療后血壓顛簸于130,150/70-90mmHg,三餐前血糖顛簸于。實(shí)驗(yàn)室檢查:(2010.07.15):白細(xì)胞總數(shù)7.63109/L;嗜酸細(xì)胞23.7%;(2010.07.27):嗜酸細(xì)胞21.4%;嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.84109/L;(2010.08.11):嗜酸細(xì)胞21.2%;嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.59109/L;(2010.08.16)生化:三碘甲腺原氨酸0.79ng/ml;甲狀腺素7.10ug/dl;游離T32.10Pg/ml;游離

4、T41.07ng/dl;促甲狀腺素17.161uIU/ml。錢(qián)偉峰住院醫(yī)師:此患者住院后隨訪多次血慣例嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.5*109/L,故存在“嗜酸性粒細(xì)胞增加綜合癥”。嗜酸性粒細(xì)胞增加與好多疾病有關(guān):1.寄生蟲(chóng)感染:因?yàn)槌鞘腥丝谏钏教嵘壹S土接觸時(shí)機(jī)少，糞慣例未見(jiàn)蟲(chóng)卵，故可清除2.變態(tài)反響性疾病:包含過(guò)敏性鼻炎、哮喘，藥物過(guò)敏、蕁麻疹。此患者否定以上過(guò)敏性疾病3.感染性疾病:急性細(xì)菌病毒感染均可惹起嗜酸性粒細(xì)胞增高，不會(huì)惹起長(zhǎng)久連續(xù)增高。4.特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞綜合癥:以嗜酸性粒細(xì)胞連續(xù)過(guò)度生成，為特色的一種骨髓增生性疾病。其特色是血中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5109/L,連續(xù)半年以上，缺

5、少惹起嗜酸性粒細(xì)胞增加病因，有器官受累癥狀、體征。5.腫瘤:常見(jiàn)于嗜酸性粒細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病，此患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)脾臟腫大，沒(méi)心肺、神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)表現(xiàn)可清除。但也可見(jiàn)于霍奇金淋巴瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。6.皮膚病;7.胃腸道疾病;8、免疫性疾病。此患者住院后檢查CA-199125U/ml，CEA44.32ng/ml，故高度思疑消化道腫瘤存在。顏驊主治醫(yī)師:慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪患病)血中嗜酸粒細(xì)胞也可增加，葡萄糖耐量試驗(yàn)曲線低平，但此患者腹部B超未見(jiàn)腎上腺區(qū)鈣化，腎上腺未見(jiàn)占位。故可清除腎上腺結(jié)核、腫瘤、炎癥惹起的慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥致使的嗜酸細(xì)胞增高。此患者同時(shí)存在糖尿病、甲

6、狀腺功能減退，故不清除多發(fā)性內(nèi)分泌功能減退癥(MED):同一病人同時(shí)或先后發(fā)生兩種以上內(nèi)分泌功能減退癥。屬于自己免疫性疾病。茅靜娟主任醫(yī)師:(2010.08.16)生化:三碘甲腺原氨酸0.79ng/ml;甲狀腺素7.10ug/dl;游離T32.10Pg/ml;游離T41.07ng/dl;促甲狀腺素17.161uIU/ml，血生化提示:甲狀腺功能減退亞臨床期。因?yàn)榛颊叽嬖诠诮娴?、心功能不全，故不適宜使用甲狀腺素片，且當(dāng)前甲減癥狀不顯然，考慮甲狀腺素片可能影響心功能故暫不予以辦理。聯(lián)合此患者甲狀腺功能減退，需進(jìn)一步檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體,認(rèn)識(shí)有無(wú)橋本氏甲狀腺炎惹起的甲減。因?yàn)榇嘶颊咭驗(yàn)橄群蟪霈F(xiàn)糖尿病、嗜酸性粒細(xì)胞增加、甲狀腺功能減退，故需高度思疑多發(fā)性內(nèi)分泌功能減退癥(MED)，但此患者因?yàn)槔夏旮啐g，既往B超未見(jiàn)腎上腺萎縮、鈣化表現(xiàn)，且即便確診也無(wú)明確提高免疫功能的殊效藥物，故隨訪甲狀腺激素、嗜酸細(xì)胞。至于血糖建議糖化血紅蛋白控制于7.5%左右，餐后血糖控制于10mmol/L。CA-199125U/ml，CEA44.32ng/ml，仍需進(jìn)一步鋇劑灌腸、腹部CT檢查以