精神病學(xué)-心境障礙課件

1、第八章 心境障礙Mood Disorder第一頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙概 述定義：由各種原因引起的、以顯著而持久(chji)的心情或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。心境障礙可分為：抑郁障礙（major depressive disorder, MDD）雙相障礙（bipolar disorder, BPD）第二頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙主要臨床(ln chun)特征 以情感高漲或低落為主要的、基本(jbn)的或原發(fā)的癥狀 常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變 輕重程度不一 多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向 間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。第三頁，共四十七頁。精神病學(xué)心

2、境障礙一、流行病學(xué)(li xn bn xu)患病率中國：心境障礙終生患病率0.83%（1993年）西方(xfng)國家：終生患病率一般為20250之間性別差異抑郁障礙：患病率女性高于男性1倍以上雙相障礙：患病率男女比例為1:1.2 第四頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙分類(fn li)ICD-10：F30 躁狂發(fā)作F31 雙相情感障礙F32 抑郁發(fā)作F33 復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34 持續(xù)性心境障礙F38 其他(qt)心境障礙F39 未特定的心境障礙第五頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙二、病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制遺傳因素神經(jīng)生化因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常腦電生理變化神經(jīng)影響改變(gibin)心理社會

3、因素第六頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙二、病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制 （一）遺傳因素1.家系研究在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機(jī)率遠(yuǎn)較一般(ybn)人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機(jī)率越高2.雙生子與寄養(yǎng)子研究雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素3.分子遺傳學(xué)研究分子遺傳研究結(jié)果不一致，尚無定論第七頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙二、病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制 （二）神經(jīng)生化因素1.5-羥色胺（5-HT）假說5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作(fzu)有關(guān)5-HT功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)2.去甲腎上腺素（NE）假說NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)NE功能

4、活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)3.多巴胺（DA）假說DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)第八頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙二、病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制 （三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常(ychng)下丘腦垂體腎上腺軸功能障礙（HPA）半數(shù)患者皮質(zhì)醇分泌增加 CRH分泌異常下丘腦垂體甲狀腺軸功能障礙(HPT) 下丘腦垂體生長素軸功能障礙(HPGH) 第九頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（四）腦電生理變化抑郁發(fā)作時多傾向低頻率躁狂發(fā)作時多為高頻率或出現(xiàn)(chxin)高幅慢波抑郁發(fā)作患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠（REM)潛伏期縮短（與抑郁程度成正相關(guān)。二、病

5、因和發(fā)病(f bng)機(jī)制第十頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（五）神經(jīng)影像改變CT：腦室較正常(zhngchng)對照組大MRI：額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多fMRI：左額葉和左顳葉局部血流低灌注PET：左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少二、病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制第十一頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙二、病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制 （六）心理社會因素生活事件：抑郁發(fā)作前常有突發(fā)生活事件女性患者病前1年生活事件頻度是正常人3倍發(fā)生可能危及生命(shngmng)的事件后6月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍常見負(fù)性生活事件喪偶、離婚、失業(yè)、婚姻不和諧、家庭成員患重病或突然病故等。經(jīng)濟(jì)狀況

6、差、社會階層低下者易患本病 第十二頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙三、臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作抑郁(yy)發(fā)作混合發(fā)作第十三頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙北交大一名女生(nshng)跳樓自殺第十四頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（一）抑郁(yy)發(fā)作第十五頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙抑郁(yy)發(fā)作(depressive episode)1.情緒低落自覺興趣索然、痛苦難熬、憂心忡忡、郁郁寡歡，有度日如年、生不如死感典型病例：情緒低落有晨重夜輕的節(jié)律改變2.抑郁性認(rèn)知無望無助無用自殺觀念和行為：有關(guān)死的問題(wnt)(害怕、擔(dān)心) 厭世自殺企圖自殺行為 “擴(kuò)大性自殺”第十六頁，共四十七頁。精神病學(xué)

7、心境障礙抑郁(yy)發(fā)作(depressive episode)3.興趣缺乏4.快感缺失5.思維遲緩(chhun)思維聯(lián)想速度換慢，反應(yīng)遲鈍6.意志活動減退 7.精神運(yùn)動性改變（1）焦慮莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼（2）運(yùn)動性遲滯或激越 遲滯：活動減少，動作減慢，激越：緊張，煩躁不安，甚至攻擊行為第十七頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙抑郁(yy)發(fā)作(depressive episode)8.生物性癥狀睡眠障礙 食欲下降、性欲減退精力缺失其他軀體不適：疼痛、軀體不適9.精神病性癥狀（不長期單獨存在）罪惡妄想、伴嘲弄(chonng)性或譴責(zé)性幻聽關(guān)系妄想、被害妄想第十八頁，共四十七頁

8、。精神病學(xué)心境障礙 【病例】 某女，32歲，會計?；颊呤状伟l(fā)病(f bng)于2003年底,單位領(lǐng)導(dǎo)在總結(jié)會上提出要各個部門進(jìn)行工作考核，對財務(wù)工作進(jìn)行審核。當(dāng)晚患者難以入眠。幾天后少言寡語、悶悶不樂、少食少動、自己輕語：我有罪，我不該吃飯，我貪污，該槍斃等。語言緩慢簡單，聲音低頓。入院后經(jīng)治療2個月后，癥狀消失，能正常工作和生活。 2005年1月第二次復(fù)發(fā)，無明顯誘因心悶心煩，語言少，語速慢，活動少到整日臥床。給醫(yī)生和同事下跪，稱有罪，夜間不用藥不能入睡，早醒。經(jīng)再次住院治療后癥狀消失，自知力恢復(fù)出院。第十九頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙讓我一次唱個夠！第二十頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障

9、礙（二）躁狂(zo kun)發(fā)作（Manic Episode）第二十一頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙1.情感高漲典型表現(xiàn)：自我感覺良好、主觀體驗特別愉快高漲的情感有一定的感染力。不典型表現(xiàn)：易激惹、憤怒、敵意2.思維奔逸：意念飄忽、“音聯(lián)”、“意聯(lián)”。3.夸大觀念或夸大妄想常涉及健康、容貌(rngmo)、能力、地位和財富等，自我評價過高，自命不凡，內(nèi)容多與現(xiàn)實接近。5.睡眠需要減少 ：時躁狂發(fā)作特征之一。6.其他癥狀：食欲增加、性欲亢進(jìn)、第二十二頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙案列周某最近半個月情緒突然高漲，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，鄰居忍受不了(blio)，最后周小姐給送往醫(yī)院治理。周某五

10、年前首次病發(fā)，當(dāng)時剛上大專，沒多久因為失戀而情緒低落了數(shù)月，功課也追不上，于是非常絕望，并企圖自殺。其后進(jìn)住精神病醫(yī)院，逐漸康復(fù)過來。出院后，周某回校復(fù)課，過了一學(xué)期已可應(yīng)付?？墒牵搅藢W(xué)期考試前，病勢又轉(zhuǎn)壞。周小姐沒有專心溫習(xí)，反而四處逛街，購物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。第二十三頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（三）混合(hnh)發(fā)作躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至(shnzh)因時而異。第二十四頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙四、臨床(ln chun)分型（一）抑郁(yy)障礙（二）雙相障礙（三）

11、持續(xù)性心境障礙第二十五頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（一）抑郁(yy)障礙臨床特征顯著而持久的心境低落臨床表現(xiàn)從悶悶不樂到悲痛欲絕反復(fù)發(fā)作的傾向抑郁癥是最常見的抑郁障礙根據(jù)數(shù)量、類型、嚴(yán)重程度分為輕度(qn d)中度重度 第二十六頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（二）雙相障礙(zhng i)反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作(fzu)間期通常完全緩解。交替發(fā)作混合發(fā)作特殊類型：雙相型（BP-）、雙相型（BP-）、快速循環(huán)型第二十七頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（三）持續(xù)性心境障礙1.環(huán)性心境障礙

12、（cyclothymia）持續(xù)性心境不穩(wěn)，心境波動幅度相對較小程度較輕：達(dá)不到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 發(fā)作一般與生活事件無關(guān)，而與性格基礎(chǔ)有密切關(guān)系 （環(huán)性人格）第二十八頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙2.惡劣心境（dysthymia）大多數(shù)時間(shjin)里，情緒抑郁，但程度較輕 社會功能受損多不明顯有自知力，求治無明顯間歇期或間歇期較短（2月），病期2年以上持續(xù)性心境障礙第二十九頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙 五、病程(bngchng)和預(yù)后（一）抑郁發(fā)作 急性或亞急性起病，每次發(fā)作持續(xù)時間平均為6-8個月。對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60-80%。（二

13、）雙相障礙 雙相情感障礙發(fā)作性病程 躁狂抑郁反復(fù)(fnf)循環(huán)或交替出現(xiàn)發(fā)作持續(xù)時間： 躁狂發(fā)作月(平均) 抑郁發(fā)作月(平均) 快速循環(huán)型：4次/年第三十頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙預(yù)后(yhu)大 多 數(shù)： 好 發(fā)病年齡(ninlng)早： 較差發(fā)病次數(shù)頻： 較差快速循環(huán)型： 較差 慢性抑郁癥： 較差陽性家族史： 較差精神病性： 較差病前適應(yīng)不良： 較差 自 殺： 10%15% 差第三十一頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙六、診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)診斷(zhndun)要點診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀評定量表鑒別診斷第三十二頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（一）診斷(zhndun)要

14、點病史提供癥狀特征 病程特征 軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查參照診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10、CCMD-3、DSM-V）第三十三頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（二）診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1.抑郁發(fā)作2.躁狂發(fā)作3.雙相障礙(zhng i)4.環(huán)性心境5.惡劣心境第三十四頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙躁狂(zo kun)量表 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表 抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自評量表常用(chn yn)癥狀評定量表第三十五頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙(三 )鑒別(jinbi)診斷繼發(fā)

15、性心境障礙：明確的器質(zhì)性疾病(jbng)，活性物質(zhì)使用史，陽性體征，實驗室檢查陽性指標(biāo)意識障礙癥狀隨原發(fā)疾病而波動既往史精神分裂癥：原發(fā)癥狀精神活動的協(xié)調(diào)性病程病前性格，家族史，治療反應(yīng)，預(yù)后第三十六頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙七、治療(zhlio)與預(yù)防抑郁障礙(zhng i)的治療雙相障礙的治療預(yù)防復(fù)發(fā)第三十七頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙（一）抗抑郁藥治療(zhlio)原則做到個體化合理用藥劑量逐步遞增，足劑量足療程，停藥時應(yīng)逐漸減量換藥注意事項盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥向患者及家屬闡明藥物相關(guān)作用不良反應(yīng)及對策抗抑郁藥治療過程(guchng)中密切關(guān)注誘發(fā)躁狂

16、或快速循環(huán)的可能第三十八頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙常用(chn yn)的抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取(shq)抑制劑（SSRIs）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SSRIs）NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）5-HT平衡抗抑郁劑（SMA）NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）第三十九頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙全程(qunchng)治療急性期治療：至癥狀緩解 鞏固(gngg)期治療：癥狀緩解后的繼續(xù)治療46月 維持期治療：視情而定第四十頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙電休克(xik)治療嚴(yán)重抑郁，伴明顯自殺企圖者

17、抑郁性木僵(m jin) 療效迅速 電休克治療后應(yīng)藥物維持治療第四十一頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙心理治療(xn l zh lio)婚姻，家庭治療 人際交往心理治療 認(rèn)知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素 解決人際交換問題 認(rèn)知-行為(xngwi)治療 幫助認(rèn)識糾正自身信念的錯誤 緩解情感壓力第四十二頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平 抗精神病藥物 其他：苯二氮卓類藥物電抽搐(chuch)治療 躁狂發(fā)作(fzu)治療第四十三頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙治療(zhlio)原則急性治療期 控制癥狀，縮短病程（68周）鞏固治療期 防止癥狀復(fù)燃，促使社會(shhu)功能的恢復(fù) （3個月左右）維持治療期 防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會功能，提高患者生活質(zhì)量。第四十四頁，共四十七頁。精神病學(xué)心境障礙藥物治療原則長期治療原則心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則聯(lián)合(linh)用藥治療原則定期檢測血藥濃度原則雙相障礙(zhng i)第四十五頁，共四十七頁。精神病學(xué)