西院病例-鼠鼠馬

1、: 男: 52歲入院日期: 2017-06-29 13:29: 已婚民族:籍貫:市職業(yè): 其他日期: 2017-06-29 15:05或住址:市昌平區(qū)北七家鎮(zhèn)冠雅苑小區(qū)4號(hào)樓6單元502病史陳述者: 患者本人號(hào)主訴：咳嗽8月余，發(fā)現(xiàn)肺癌4月現(xiàn)病史：患者2016年10月受涼后出現(xiàn)干咳，未診治。行胸部CT平掃：提示左肺下葉可見不規(guī)則形腫塊影，大小約4.12.8cm，考慮惡性可能，伴周圍多發(fā)轉(zhuǎn)移；縱隔左肺門多發(fā)淋轉(zhuǎn)移。支氣管鏡提示左下葉背段支氣管開口明顯變窄、黏膜肥厚、充血和水腫，熒光異常，無法進(jìn)鏡窺視亞段支氣管；左下葉支基底段支氣管開口變小，黏膜充血、水腫和紊亂，內(nèi)-前基底段支氣管幾乎閉塞。于左下

2、葉基底段及左下葉背段活檢，未見癌組織。行經(jīng)皮肺穿刺，病理（我院會(huì)診）：（肺穿刺）小條狀穿刺組織中見低分化腺鱗癌，伴壞死及較多中性粒細(xì)胞浸潤。原免疫組化：Ki67index45%,AE1/AE3(+),CgA(-),Syn(+),CK5/6(+),NapsinA(部分+),P40(+),TTF-1(+),ALK(-)。EGFR突變。全身骨顯像示：雙側(cè)下肢骨異常所見，結(jié)合病史考慮肺性骨??；雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、跟骨、跗骨異常所見，考慮炎變可能。余全身骨顯像未見異常。頭平掃+增強(qiáng)MRI提示未見異常。2017-3我院胸腹CT：左下肺靶病灶7.5cm，縱隔淋腫大，未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。放療科會(huì)診考慮左下肺病灶巨大，

3、建議先化療后再放療。2017-3-4、3-25行第1、2程GP方案，具體為：健擇1.9g d1，d8，順鉑140mg d1，過程順利。4-17行胸腹CT平掃（與2017-03-03本院胸部增強(qiáng)老片對(duì)比）：左下肺占位，較前增大，左肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)淋，部分較前變小，左肺下葉膨脹不全、部分不張，較前范圍增大，考慮左肺癌、縱膈及左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，請(qǐng)結(jié)合臨床；右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺下舌段淡片條索影，大致同前；心包增厚，大致同前；左側(cè)胸膜局部增厚，大致同前。左下肺靶病灶7.5cm9.5cm，增加22%，縱隔淋較前縮小，建議患者完善第3程GP方案，于第4程再次評(píng)價(jià)療效。4-19予第3程GP方案，具體為：健擇1

4、.9g d1，d8，順鉑140mg d1，休療期間咳嗽明顯，多為干咳，偶有痰中帶血，05-06患者無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)及咳痰，口服拜復(fù)樂0.4gqd*3d，5-8體溫下降至37.3，并于我院住院治療，繼續(xù)口服拜復(fù)樂治療后體溫恢復(fù)正常，5-12日外出檢查后再次出現(xiàn)發(fā)熱，考慮受涼可能性大，繼續(xù)口服拜復(fù)樂后體溫仍高，遂予5-14加用泰能0.5g q8h經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，監(jiān)測(cè)患者體溫下降至正常。CTPA（5-8）：未見明顯PE征象，左下肺動(dòng)脈分支為占位病變包繞，顯示不清；左下肺占位，較前增大，腫塊內(nèi)新見氣泡影；左肺下葉膨脹不全、部分肺不張，范圍較前增大；左肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)淋

5、，大致同前，余大致同前，評(píng)估患者病情PD，5-16、6-8分別行第1程、第2化療：140mg d1，過程順利，5-26起我院放療科門診行左肺放療*24次（具體劑量不詳），患者自覺放療后呼吸、憋悶緩解?；颊呓?天出現(xiàn)L1-L2椎體區(qū)疼痛，左下肢近端肌無力感，休療期間定期復(fù)查血常規(guī)未見明顯異?！，F(xiàn)為求病情評(píng)估及進(jìn)一步診治入院?；颊叽舜涡莜熎陂g出現(xiàn)食欲不振，排便，伴明顯腹脹，精神、睡眠可，大小便未見明顯異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓，最高至160/100 mmHg，現(xiàn)規(guī)律服用絡(luò)活喜1#qd+倍他樂克12.5mgq12h治療，血壓控制在130/80mmHg左右。5-11晨突發(fā)雙眼左側(cè)視野偏盲

6、，頭常規(guī)MRI+T2*WI示：右側(cè)枕葉新見斑片狀異常信號(hào)，考慮亞急性期腦梗死可能大。結(jié)合患者臨床癥狀，考慮急性腦梗死明確，5-12起加用拜阿司匹林100mgqd、立普妥20mgqn及金20mlqd活血治療，患者視野范圍逐漸恢復(fù)正常。否認(rèn)冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙2年，20支，戒煙10余年?；橛罚哼m齡婚育，配偶及體健。史：否認(rèn)中有類似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T:36.2 P:100次/

7、分 R:20次/分 BP:130/84mmHg SpO2:96%身高：173cm體重：73kgBSA：1.9m2eGFR:188ml/min ECOG：1分發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。全身皮膚粘膜未見、點(diǎn)、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無充血、蒼白、水腫，鞏膜無，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛，雙耳正常?？诖郊t潤，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌體無胖大，伸舌居中，無震顫。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)頸部未聞及性雜音。胸廓正常，雙肺

8、呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感，左肺呼吸音低，未聞及干及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心率100次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍征（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸3次/分，肝脾肋下、劍下未及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙輸尿管點(diǎn)無壓痛，Murphy征(-)。脊柱無畸形、壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，左下肢近端肌力III級(jí)，余肢體肌力正常，四肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。及未查。生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī):WBC 6.63109/L,NEUT% 89.7,HGB 100g/L,PLT 153109/L；肝腎功:K 3.3mmol/L,Alb 33g/L,TBil 6.8mol/L,DBil 3.2mol/L,TCO2 27.2mmol/L,ALT44U/L,Cr 42mol/L,CK 171U/L；凝血:PT 14.2