腦血管病與抑郁障礙課件

1、神經內科常見疾病與情感(qnggn)障礙姜鳳英首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科第一頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經科伴發(fā)抑郁的治療內容提要(ni rn t yo)第二頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙（一）情緒與卒中 情緒上的劇烈波動而影響(yngxing)腦循環(huán)功能是不爭的事實。曾有兩位患者撰文自述在“中風”前數月內有明顯的情緒問題；Adler等（1971）對35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回顧性調查，發(fā)現這些患者在卒中發(fā)生前的一段時期內，或持續(xù)、或間斷

2、地有嚴重的情緒障礙持續(xù)數周或幾個月，并在卒中發(fā)作前不久，這種情緒障礙時有增強10。第三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙（二）“勞碌”型行為類型與腦血管病 “勞碌”型的特點是：為獲得成就而忙碌、勤奮、自律。在出成就的渴求上，與A型性格相似，但“勞碌”型沒有或較少敵對情緒，不好勝爭斗而是嚴格要求自己?！皠诼怠毙驼邔Υ龥_突，可產生不可遏制的憤怒，尤其是對其感到可依靠、可依賴的親朋好友，此時的憤怒情緒還同時有無望、有時因怕或擔心(dn xn)失去依靠而感到羞愧。在這種憤怒無望失靠羞愧的復雜情緒下，常引發(fā)卒中。 Goetz等（1992）在一項回顧性研究中10，發(fā)現19位有缺血

3、性腦梗死的婦女與19位無血管疾病和19位女性醫(yī)務人員的對照組相比，有顯著的“勞碌型行為”。第四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙（三）卒中后抑郁11定義：在有明顯臨床癥狀的卒中發(fā)作后出現的抑郁。 在DSM-中，卒中被列為是“直接”導致(dozh)抑郁的原因之一。一些試驗證據認為，缺血性腦損傷破壞了與情感調節(jié)有關的膽堿能通路或神經環(huán)路，從而“直接”導致(dozh)抑郁。 卒中常使患者的生活發(fā)生重大變化：不得不承受喪失健康、職業(yè)、社會功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又與殘疾率、認知障礙和自殺率及死亡率的增加有關。第五頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(y

4、y)障礙1卒中后抑郁的發(fā)病率 卒中后抑郁的確診，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-的診斷標準來判定。對于抑郁量表評分，應結合(jih)卒中患者的疾病感缺失、認知功能障礙、失語、情緒不穩(wěn)定等癥狀來綜合考慮，神經系統(tǒng)癥狀或非特異的痛苦可能“提高”量表評分。第六頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙 卒中后抑郁(yy)的發(fā)病率隨卒中后的時間變化趨勢： 14份參考文獻中報道的重度抑郁發(fā)生率的變化范圍可達4倍。綜合這些資料的結果如下： 重度抑郁發(fā)病率高峰出現在卒中后16個月，發(fā)病率937%，但是，即使在卒中后13年內，其發(fā)病率仍然很高。 輕度抑郁在率中后2個月的發(fā)病率為22

5、%，4個月時為8%。 若不區(qū)分抑郁的嚴重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%70%，多數報道為40%50%12。第七頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙 北京市科委科委資助的一項課題研究13，以神經內科門診和住院卒中病人520例為研究對象，卒中后抑郁狀態(tài)發(fā)生率為34.2%（輕度占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%）。 在卒中后數小時至數天后出現的抑郁，稱之謂卒中后反應性抑郁，大多可自然緩解。 此外，卒中后的焦慮障礙也常見，在急性卒中發(fā)病(f bng)期間，廣泛性焦慮障礙發(fā)病(f bng)率21%28%，創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)病(f bng)率10%，是普

6、通人群510倍的發(fā)病(f bng)率11。第八頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙2卒中后抑郁的病因病理學11 盡管DSM-分類標準已經提示卒中經由直接的生物機制“導致(dozh)”抑郁，但幾十年來的文獻中仍然對聯(lián)系卒中和抑郁的真正機制有爭議，反對者認為社會心理機制是其病因。兩種觀點的證據見下表。卒中后抑郁的生物學機制證據第九頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙支持性證據 不支持的證據 與功能殘疾程度相類似的其它疾病比，卒中后抑郁的發(fā)生率高。卒中與抑郁發(fā)作之間的暫時聯(lián)系（尤其左前腦病灶者）。與卒中后抑郁有關的特異病灶：左前腦部左基底節(jié)鄰近額極在疾

7、病感覺缺乏或穩(wěn)定型卒中患者中出現抑郁（血管性抑郁假說）。卒中后抑郁對治療的反應不同于功能性抑郁（例如，對去甲腎上腺素的反應好于5-HT制劑）。聯(lián)系卒中與抑郁的病生理機制似乎有理。 左側的結論并不能穩(wěn)定地重復。在喪失親友或其它精神應激相關抑郁也有相似的短暫關系。相關作用小，并不能穩(wěn)定地重復，Meta-分析不支持；然而，與卒中無關的危險因素（如家族史）卻可預測抑郁的發(fā)生。卒中后抑郁（與非卒中后抑郁相比）并沒有特殊性癥狀。在很多治療研究中，不同治療反應問題的證據很弱，各治療研究間的結果不一致。將卒中與抑郁聯(lián)系起來的精神機制也似乎有理。 第十頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙

8、 值得指出的是：功能(gngnng)殘疾的嚴重程度是引起卒中后抑郁和功能(gngnng)性抑郁最強有力和最一致的危險因素之一；絕大多數的卒中后抑郁是多源性的，這與心身疾病的生物-心理-社會醫(yī)學模式相一致；目前的證據提示：病灶的特異性部位在卒中后抑郁的發(fā)病中僅起較小作用；在卒中后抑郁患者中，有認知功能(gngnng)障礙的要比無認知功能(gngnng)障礙的抑郁病程之慢性化更顯著；在老年抑郁患者中，大腦影像上識別的腦紋狀體-額葉環(huán)路缺血性病灶與加重的認知功能(gngnng)障礙以及抑郁病程的慢性化有關。第十一頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙 國內的研究結論13也相似：

9、卒中后抑郁的發(fā)生是多因素共同作用的結果；有顯著意義的6個因素（按所起作用大?。┡判蛉缦拢阂钟舨∈贰⑴?、家庭關系緊張、合并疾病(jbng)種類多、神經功能嚴重缺損和腦卒中恢復期。第十二頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙3卒中后抑郁的生物學治療11使用三環(huán)類（TCAs）和5-HT再攝取抑制劑 （SSRIS）抗抑郁藥物治療卒中后抑郁有效；有效者60%，目前(mqin)還沒有證據顯示哪一種特異藥 物明顯優(yōu)于其它藥物；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁藥；現有證據提示在卒中患者中使用精神興奮劑是安全的，且耐受性好，對抑郁癥狀有積極的治療作用；電休克治療對卒中后抑郁治療有效、安全，但

10、還應做進一步的嚴格的臨床試驗來確定該結論；對卒中后抑郁的一級預防是既迫切、又可行。第十三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙注意識別卒中病人的抑郁和精神障礙 國際卒中學會主席Bogousslavsky博士（2004），在“卒中后病人的抑郁和精神障礙”的報告中說，卒中對病人的情感和行為可能產生影響，其表現(bioxin)為抑郁、假性抑郁（焦慮、冷漠等）、躁狂癥和精神病。第十四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙 早期行為改變的發(fā)生率為：攻擊性11%、被動性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應44%、抑制解除56%和明顯的悲傷7

11、2%。研究發(fā)現，患者早期行為改變與腦損傷的部位有關(yugun)，哭泣病人有50%存在左側大腦半球損傷，而有右側損傷者僅20%；明顯悲傷病人86%有左側腦損傷，61%有右側腦損傷。第十五頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁(yy)障礙 抑郁的診斷(zhndun)，在下列7項中存在5項才可診斷(zhndun)：抑郁情緒，對活動失去興趣與快樂，失眠或睡眠過多，易激動，自尊心減低，精力不集中或反復有自殺念頭。 卒中后抑郁的特點有易動感情、無負罪感，自殺者少。 與卒中后抑郁相關的因素包括：卒中的嚴重程度、卒中腦損害的范圍、認知力和功能轉歸，而卒中后的精神障礙多為彌漫性右腦損害所致。第十六頁

12、，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁障礙(zhng i)阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經科伴發(fā)抑郁的治療內容提要(ni rn t yo)第十七頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁(yy) （一） 引言AD是一個重要的公共衛(wèi)生問題。美國約有230萬現患人群(rnqn)；我國約有400萬現患人群；再過50年，老年人群的增多，會使患病人群翻兩番。 第十八頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)AD是進行性變性病標志性癥狀是徐緩出現認知功能下降：始于記憶癥狀和輕度認知障礙，逐漸發(fā)展為

13、認知嚴重缺損并累及日常生活能力下降，形成癡呆。晚期患者不能獨立(dl)生存，依賴他人照料，形似植物人狀態(tài)。在西方，AD是繼心臟病、腫瘤、腦卒中之后的第四位死因。第十九頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)AD患者的癥狀中，除了以認知功能下降(xijing)為標志癥狀外，精神障礙則是其病程進展中出現的另一重要癥狀（AD患者中90%會出現精神障礙）：激動、妄想、幻覺、抑郁、睡眠障礙和行為問題等。第二十頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)英國Burn（1990）報告：妄想（16%）、幻覺（17%）、重度抑郁（24%）、躁狂（3.5

14、%）、攻擊（20%）、漫游（19%）、情感淡漠（41%）。美國近年來的一項人口調查樣本中發(fā)現：AD人群(rnqn)中，61%并發(fā)精神障礙，其中主要是情感淡漠（28%）、抑郁（24%）和激動（24%），與無癡呆的65歲以上的老年人相比，AD人群中的上述癥狀的出現率高達34倍。AD患者還累及家人的情緒，造成監(jiān)護人的郁悶、自卑和體乏，以及嚴重的經濟負擔。美國社會現時為此年支出10億美元，預計到2020年的支出將增多2倍。第二十一頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)（二） AD中的抑郁AD患者中抑郁極為多見。美國猶他州某地的人群調查資料：約20%的AD患者中在過去一

15、個月中患有惡劣心境，另有20%表現為很可能是抑郁表現形式的情緒(qng x)與激惹。該地的各臨床單位調查發(fā)現：AD患者中，重度抑郁發(fā)作者為2025%，另有2030%有輕度抑郁癥狀群。此外，在長期照料AD患者人群中發(fā)現抑郁的一年發(fā)生率至少為6%或更高。第二十二頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)AD中發(fā)生抑郁的危險因素（Lyketsos等人，1996）：常見者為一級親屬中的陽性情感障礙的家族史；其次(qc)是本人的既往抑郁癥病史、女性、早發(fā)的AD史。第二十三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)AD中抑郁狀態(tài)的自然病程：尚無定

16、論，但抑郁往往是AD中的一個癥狀；流行病學資料提示：在輕、中度癡呆(chdi)者中常有情感癥狀，而在重度癡呆(chdi)中則少見（可能是在重度AD中的情感癥狀難以識別的緣故）。有3040%抑郁癥狀時常在AD病程中時起時伏（可長達6個月）。第二十四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)抑郁癥狀影響AD發(fā)展后果的重要性：既往對此估計不足，加重了認知障礙以及自殺幾率增加。AD中出現的抑郁狀態(tài)是可以治療的，其治療效果對逆轉AD的發(fā)展后果有影響（這里是指發(fā)展后果，而非指AD病程的發(fā)展），至少對減少AD的附加殘廢程度和生活質量是有所幫助的。伴隨抑郁者的攻擊性越重，越容易被

17、從一般生活照顧性療養(yǎng)機構中除名而轉入(zhun r)護理之家，從而給監(jiān)護人加大負擔。第二十五頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁(yy)AD病中抑郁的病因和病理生理(shngl)：至今尚未明確，有些資料稱：AD的神經病理特征對產生抑郁有所影響。據尸檢發(fā)現：AD患者藍斑區(qū)存在去甲腎上腺素能細胞選擇性缺失；AD伴抑郁者產生背側腹蓋5-HT能神經核喪失，提示AD中發(fā)生抑郁涉及到相關的神經遞質系統(tǒng)變化。第二十六頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)（三） AD中抑郁的治療相關的研究工作進行得很少。美國國立精神研究院（NIMH）曾召開會議，就

18、AD中抑郁癥（NIMH-dAD）設立了首選研究課題。有關該課題中的治療方面的背景資料簡介如下(rxi)：可選擇的治療措施：藥物治療，行為治療，監(jiān)護人的干預，電休克治療等，但仍缺乏系統(tǒng)而有對照的科研總結資料，以利于有針對性地選擇上述治療措施。第二十七頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)事實上，回顧幾項研究中發(fā)現：1.對治療者的選擇上缺乏可對比的一致性標準。在癡呆方面：有的治療組成員僅僅是認知缺損的老人伴抑郁，有的則是癡呆或AD者；在抑郁方面：有的選擇輕性抑郁癥，有的選擇重度抑郁癥者。2.研究組的樣本量小，大多僅幾十例，治療的觀察期變動(bindng)也很大，一

19、般為治療6-8周的短期觀察。第二十八頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)抗抑郁藥與電休克（ECT）治療（Constantine等人2002）。由不同作者所提供的8份不同類別的抗抑郁藥治療效能(xionng)的對照研究報告，其結果是矛盾的，不能得出明確的結論。第二十九頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)1.療效其中4份報告提出抗抑郁藥對AD中的抑郁有效（4/8）：抗抑郁藥治療中有50-75%癥狀改善，用標準抑郁評定量表衡量減分率可達30-60%。多數報告有實質性安慰劑效果，并認為可能與癡呆中伴隨抑郁者病情處于復發(fā)-緩解的變動

20、狀態(tài)有關，也許(yx)與監(jiān)護人心情影響評定結果有關。第三十頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)SSRI、MAOI、TCA對癡呆伴重度抑郁癥基本上均有效，但這三類抗抑郁藥中的不同種別的療效則有待(yudi)進一步的觀察；對AD或其他癡呆伴隨的輕度抑郁，抗抑郁藥的療效則未能明確，這可能是輕度抑郁的癥狀與癡呆者的情感淡漠癥狀在臨床上難以區(qū)分有關；、對于血管性癡呆、非AD及路易體癡呆中伴抑郁的治療，缺乏特異性資料。第三十一頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)行為干預。研究工作不多。不多的研究工作使人們大體上獲得這樣的印象：對AD合

21、并輕度抑郁或監(jiān)護人處境郁悶時是有些療效的。在行為干預中，以下兩種措施卓有成效，一種是安排以使之愉快的活動，另一種是幫助監(jiān)護人以解決問題的辦法（Teriet等，1997）。本法的研究案例缺乏與其他療法的對比資料。本法的最大優(yōu)點(yudin)是安全。第三十二頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)長期治療問題行為干預療法應維持(wich)一個長時期?？挂钟羲幹委煟涸谝钟粝笾辽賾S持幾個月之久（一般認為應維持治療6個月）藥物劑量原則上不變動；在6個月的維持治療后，經與患者及其家屬、監(jiān)護人深入交談了解病情后再作出劑量調整的決定；是否停藥，必須慎重，應在隨訪觀察劑量調

22、整后的狀況才能作出決定，同時應注意防止停藥后抑郁病情的可能復發(fā)；如有復發(fā)（抑郁），則應重新進行藥物治療，并進行更長時期的維持治療。第三十三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁(yy)2.安全性若使用劑量得當、并對老年個體的劑量調整適宜，抗抑郁藥治療AD中的抑郁是安全的；各類抗抑郁藥的安全性相差無幾，但癡呆患者對TCA的耐受性遠不如SSRI。電休克（ECT）治療的安全評估仍不充分。從總體上講，臨床醫(yī)生(yshng)認為在審慎地應用下，ECT是可接受的治療方法。曾設想ECT治療后回使譫妄的發(fā)生率很高和認知功能進一步受損，然而卻發(fā)現患者的認知功能得到改善，譫妄的發(fā)生率并未

23、增加。第三十四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)有待深入研究的問題關鍵問題：AD中抑郁的概念性問題 A.AD中抑郁程度(chngd)輕、中、重的界定； B.療效評定的量化指標。哪些癥狀表現適合藥物治療？在什么狀態(tài)下開展藥物治療？ 第三十五頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁(yy)不同抗抑郁藥適用性的選擇條件是什么？目前是否(sh fu)有哪一種藥物最有效？在什么狀況下需藥物和非藥物干預并用？如何識別（方法、步驟、標志）抑郁發(fā)作高危險度的AD患者？對于其他癡呆（血管性、路易體、額顳葉等癡呆）患者并發(fā)的抑郁診治。第三十六頁，共七十

24、三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈(tu yn)與抑郁神經科伴發(fā)抑郁的治療內容提要(ni rn t yo)第三十七頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥 引言抑郁癥是癲癇中最常見(chn jin)的共患精神問題。其確切的發(fā)病率和患病率尚無確切資料，這是因為：不同的研究采用不同的方法和抽樣人群；患者與家屬未能提供抑郁癥的癥狀；臨床醫(yī)生的漏診。第三十八頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥目前有以下的共同認識：癲癇患者抑郁癥的患病率比配對的健康人群(rnqn)更高；在

25、反復發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為2055%；在控制良好的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為39%；癲癇患者中，抑郁癥的患病率無性別差異；第三十九頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥癲癇患者所共患的抑郁癥往往有不少躁狂抑郁癥狀。然而通常認為癲癇者罕見(hn jin)有躁狂癥狀。癲癇患者與神經系統(tǒng)的其他疾?。▌?chuàng)傷性腦損傷、神經肌肉病、多發(fā)性硬化等）患者相比，抑郁癥的發(fā)病率大致相同；在癲癇患者的死因中，自殺是具有最高的標準死亡率（SMR）之一；癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍。第四十頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥癲癇與抑郁的關系瑞典、美

26、國、冰島近年發(fā)表的三項人群對照研究提示：癲癇與抑郁之間可能存在雙向關系。瑞典報告：成年起病診斷為癲癇的群體病例對照研究發(fā)現(fxin)，患者組的抑郁發(fā)作史比正常對照組高出6倍；當側重分析癲癇部分發(fā)作的患者組，則高出17倍。第四十一頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥美國報告：關于55歲新發(fā)癲癇之發(fā)病率的人群對照研究發(fā)現：與對照人群相比，癲癇患者在首發(fā)之前曾有抑郁發(fā)作史者要高出3.7倍（在控制抑郁癥的藥物治療(zhlio)條件下）；患者組重度抑郁的發(fā)作與第一次癲癇發(fā)作的時間很相近（推測這兩種共病的發(fā)作都與顳葉密切相關，而抑郁的發(fā)作可能促使癲癇的發(fā)生）。第四十二頁，共七

27、十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥冰島的報告：在年齡和性別配對的對比組研究發(fā)現，癲癇患兒的抑郁癥比對照組高4倍。癲癇與抑郁癥的高共病率可能起因于兩種疾病有著共同發(fā)病機制：據單胺類假說，5-HT能和去甲腎上腺素（NE）能功能低下是抑郁癥的核心病理機制，抗抑郁藥70%的有效性證實了這種假說具有一定(ydng)的合理性。同理，某些癲癇的動物模型顯示這些神經遞質功能低下對癲癇病灶的點燃過程起著促進作用，可加劇癲癇發(fā)作的嚴重度和易感性。因此，似乎可以認為5-HT和NE的平行變化可能在抑郁癥和癲癇的病理生理中發(fā)揮了作用。第四十三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中

28、的抑郁癥臨床證據（一些缺少對照研究的報道）：丙咪嗪能抑制失神樣和肌陣攣樣的癲癇發(fā)作；服用(f yn)多塞平、曲唑酮、地昔帕明的患者，其癲癇發(fā)作頻率下降；在一項開放研究中，使用氟西汀后，抽搐發(fā)作的頻率也會降低。第四十四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥癲癇中抑郁癥的多種面貌癲癇中的抑郁障礙可依據精神癥狀與抽搐發(fā)作(fzu)的時間關系分為：發(fā)作時抑郁癥狀是癲癇發(fā)作的臨床表現；圍發(fā)作抑郁癥狀見于癲癇發(fā)作之前和/或之后；發(fā)作間抑郁癥狀獨立于癲癇發(fā)作。這是最常被“認識到”的情感障礙類型，可表現為重性抑郁、雙相障礙、心境惡劣和輕性抑郁。第四十五頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障

29、礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥值得指出的是：有相當比例的患者表現出不典型的臨床癥狀，不符合DSM-分類標準，從而提示(tsh)癲癇患者的抑郁癥與非癲癇患者的抑郁癥可能是有區(qū)別的。第四十六頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥抑郁不僅僅是對癲癇的反應過程在頑固性癲癇患者中，抑郁癥狀是影響他們生活質量(zhling)最主要的變量，甚至超過癲癇發(fā)作的頻率和嚴重程度的影響（Gilliam對194例難治性部分發(fā)作性癲癇成年患者生活質量的調查結論）。第四十七頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙癲癇(dinxin)中的抑郁癥癲癇中抑郁癥的治療這是一塊“尚未開墾的領域”。對其的治療是

30、基于一種未經驗證的假說共患抑郁癥和癲癇的患者對抗抑郁藥的反應應該與無癲癇的抑郁癥患者是一樣的。然而，對此開展藥物治療必須謹慎，因為數種抗抑郁藥有誘發(fā)癲癇的作用(zuyng)。在抗抑郁藥物治療前，應首先排除因治療癲癇的藥物量改變而導致抑郁發(fā)作的藥源性病因，此時可用SSRI來治療抑郁發(fā)作。第四十八頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇(dinxin)中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經科伴發(fā)抑郁的治療內容提要(ni rn t yo)第四十九頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙抑郁是帕金森?。≒D）伴發(fā)的常見病，發(fā)生率約為20%45%（不同調

31、查資料(zlio)的結果數據差異較大） 病因(bngyn) 在PD患者中，伴發(fā)抑郁的比例甚高，然而，人們對其機制知之甚少有一種觀點認為抑郁的發(fā)生與神經化學改變有關，并認為抑郁是PD的癥狀(zhngzhung)之一，是PD患者神經生理障礙的一種突出表現有的學者提出與PD病程相關的抑郁發(fā)生率是互為相關的，即在PD早期有一個抑郁發(fā)生的高峰期（反應性抑郁），隨著疾病的進展，后期又出現另一個高峰第五十頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙國內一項研究（趙康仁，2003）認為，PD癥狀的嚴重性與發(fā)生抑郁的嚴重程度呈正相關另一種觀點提出質疑，為什么PD患者(hunzh)中有的伴發(fā)抑郁，而有的卻不伴發(fā)抑郁抑郁與P

32、D疾病嚴重程度、病程、特異癥狀間并不存在確切的關系臨床上還發(fā)現，PD所伴發(fā)的抑郁并不能隨著PD的有效藥物治療或功能神經外科手術治療而緩解另一種觀點認為：個人和社會因素、患者對疾?。≒D）的反應，在PD所伴發(fā)的抑郁中起著重要的作用。然而，PD所致殘疾和個人、社會因素僅能解釋近50%的抑郁分值差異 第五十一頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙病因模型(mxng)研究依據(yj)世界衛(wèi)生組織所推薦的一種用于評估慢性病對患者生活造成損害的模型，對以人群為基礎的124例PD患者（97人寄回了調查表）樣本，調查了可能促發(fā)抑郁的因素調查樣本的平均年齡73歲，平均病程5.8年，平均發(fā)病年齡67.6歲Hoehn

33、Yahr疾病嚴重度量表平均評分2.4分，明蘇尼達精神狀態(tài)測驗表（MMSE）平均為27.5分，帕金森病特異性的生活質量問卷（PDQ-39）平均得分為30分 第五十二頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙Beck抑郁量表（BDI）平均(pngjn)評分為12分，35人（36.1%）為輕度抑郁（BDI為917分），10人（10.3%）為中度抑郁（BDI為1823分），9人（9.3%）為重度抑郁（BDI為24分以上）以逐步多元回歸計算，評估了抑郁和帕金森病的運動及非運動性癥狀的關系，與相關殘疾的關系、與患者自覺生活障礙的關系 第五十三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙抑郁與患者及疾病特點的關系(gun x

34、) 病情越重，抑郁評分越高 抑郁高評分與PD以下疾病特點關系密切（正相關）：反映最近健康衰退及發(fā)生跌交、少動強直亞型、姿位平衡障礙、認知功能受損、自述幻想、有僵硬感、靈巧性及語言功能受損 年齡（包括起病年齡）、性別、震顫、自覺運動障礙、波動現象、左旋多巴效應對抑郁評分影響不大抑郁與殘疾的關系：殘疾越重，抑郁亦越重抑郁與健康狀況自評的關系 抑郁評分與認知損害的主觀感覺的聯(lián)系最密切，與生活質量（日?；顒印⑻弁?、交流等）的相關性次之，與社會支持減分的相關性較弱 第五十四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙PD伴發(fā)抑郁的預測因素PD疾病的損害程度（疾病嚴重(ynzhng)度和自覺近期健康衰退）可解釋抑郁

35、評分差異的28%。殘疾：由醫(yī)生評定的，可解釋抑郁評分差異的34%，單由患者評分的，可解釋抑郁評分差異的51%。生活質量：主觀認知損害和恥辱感可預測抑郁評分差異的53%結論：PD伴發(fā)的抑郁是多因素作用的結果，抑郁與患者主訴的障礙有很強的聯(lián)系，而與疾病的嚴重度聯(lián)系較小，從而支持了“抑郁至少部分是疾病對個體生活質量沖擊引起的反應”的這一觀點 第五十五頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙PD中伴發(fā)抑郁的診斷和評估(pn )量表應用 抑郁的“身體語言”與PD近似，其中包括運動緩慢、思維遲緩、睡眠和食欲紊亂、興趣和注意力下降、性欲減退它們之間最大的癥狀區(qū)別在于抑郁缺乏明顯的情感反應，而PD的情感反應良好以下

36、癥狀有助于確認PD所伴發(fā)的抑郁：晝夜變化的心境低落（持續(xù)(chx)兩周以上）、早醒、悲觀、自殺意念、功能短期內惡化 第五十六頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙臨床使用的評估量表首推BDI，因其被有效地廣泛應用，能對抑郁程度定量(dngling)，其有效性和內部一致性使PD患者和對照組具有可比性；還有蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評定量表（MADRS）、漢密爾頓抑郁評定量表（HAM-D）也有較好的適用性 第五十七頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙PD中伴發(fā)抑郁(yy)的藥物治療 PD中所伴發(fā)抑郁應得到相對獨立性的同時給予藥物治療。選則SSRI，注意事項見前述，另外，近期有報道服用阿司匹林的患者(hunz

37、h)加服SSRI后有增加消化道出血的風險 第五十八頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈(tu yn)與抑郁神經科伴發(fā)抑郁的治療內容提要(ni rn t yo)第五十九頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙頭痛(tutng)（1）頭痛是內科和神經科常見疾病，種類(zhngli)繁多，對其的處理是臨床上的常見問題。抑郁是頭痛病人的常見癥狀，可影響頭痛病人的療效和預后。（i）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當多，在3000例內科就診的頭痛病人中調查發(fā)現，抑郁癥占15%；頭痛住院病人中占60%，停用止痛藥

38、后出現譫妄的頭痛病人中占90%。這組數據顯示，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加。由此可見，頭痛越嚴重，也越容易伴發(fā)抑郁癥。第六十頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙頭痛(tutng)（2）（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥頭痛的類型很多，大部分頭痛病人(bngrn)不止一種，最常見的是偏頭痛。從臨床實用角度，可將頭痛分為發(fā)作性（主要是偏頭痛）和持續(xù)性兩類（主要是慢性每日頭痛）。不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來說，持續(xù)性頭痛病人(bngrn)伴發(fā)抑郁癥的較多。此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。這種特點與抑郁癥在普通人群中的易患因素是一致的第六十一頁，共七

39、十三頁。腦血管病與抑郁障礙頭痛(tutng)（3）（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處從病理生理機制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因為腦中5-羥色胺或其它神經遞質水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關系，臨床、流行病學和家族相關研究證實(zhngsh)，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等。第六十二頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙頭痛(tutng)（4）（iv）頭痛和抑

40、郁癥在臨床上可呈現為因果關系抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥的誘發(fā)因素之一。最能說明(shumng)兩者互為因果關系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標準之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。第六十三頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙頭暈(tu yn)與抑郁第六十四頁，共七十三頁。腦血管病與抑郁障礙背景(bijng)以頭暈為主訴的就診者，在神經內科中占5%-10%，其中體檢未見腦及視網膜癥狀，既往無腦卒中史，但由于患者強調自感持續(xù)性或反復發(fā)作頭暈，經物理學醫(yī)檢見有腦部少量小梗死灶，或并存有頸，椎基底動脈異常(ychng)，臨床上可診斷為無癥狀性腦梗死