麻醉安全十七隱患

1、麻醉安全十七隱患第1頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五王保國簡介首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院 書記、副院長首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系副主任、教授、博士研究生導(dǎo)師北京三博腦科醫(yī)院 醫(yī)療院長、首席專家、主任醫(yī)師亞洲神經(jīng)外科麻醉和重癥治療學(xué)會(huì) 第三屆會(huì)長北京醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉專科醫(yī)師分會(huì) 首任會(huì)長北京市國外來華行醫(yī)甄查考核麻醉專業(yè) 主任委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì) 第一、二、三屆 常委中華麻醉學(xué)會(huì)委員和神經(jīng)外科麻醉學(xué)組 首任組長北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 首任主任中國民族衛(wèi)生協(xié)會(huì) 理事北京醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事北京麻醉專業(yè)委員會(huì) 第八屆 副主任委員麻醉與監(jiān)護(hù)論壇雜志 首任主編第2頁，共2

2、5頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五前言麻醉安全保障是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理過程，需要環(huán)環(huán)相扣，無縫隙連接。麻醉質(zhì)量的控制重點(diǎn)：把每一例麻醉都做好！不良事件的發(fā)生，多與重視不夠、處理失當(dāng)有關(guān)。慘痛的臨床教訓(xùn)，明示麻醉安全隱患存在于十七方面。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五一、超范圍執(zhí)業(yè) 超范圍執(zhí)業(yè)為嚴(yán)重的違規(guī)行為，主要形式為：醫(yī)院沒有麻醉科執(zhí)業(yè)科目從事麻醉科相關(guān)業(yè)務(wù)；非麻醉醫(yī)師從事麻醉相關(guān)工作；沒有通過醫(yī)務(wù)部門聘請外院麻醉醫(yī)師來院工作等。 第4頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五二、工作安排不當(dāng) 完成一個(gè)麻醉和手術(shù)，需要多學(xué)科、多名人員的共同參

3、與。年齡、身體狀況、伴發(fā)疾病、精神狀態(tài)等。人員的合理安排非常重要。由合適的人去干力所能及的事，患者可能安然無恙。反之就可能出現(xiàn)問題。若派一個(gè)沒有經(jīng)驗(yàn)的年輕住院醫(yī)師去做一個(gè)幼兒的麻醉，可能就會(huì)在麻醉方法選擇、呼吸管理、液體輸入等方面出現(xiàn)問題。（三明事件）在工作安排方面，麻醉科主任有重要責(zé)任。客觀地了解每位麻醉醫(yī)師的技能水平、心理狀態(tài)、工作態(tài)度是安排好工作的基礎(chǔ)。 第5頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五三、麻醉前對患者了解不全面正確地評估患者的器官功能狀態(tài)，對做好麻醉管理至關(guān)重要。由于急診、時(shí)間緊迫、人員不足等原因麻醉前沒有全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史和特殊用藥史。由于患者或

4、家屬因怕停手術(shù)等原因故意隱瞞一些病史或情況（如沒有禁食）等，造成對患者麻醉前估計(jì)不當(dāng)，準(zhǔn)備不全面，容易在麻醉和手術(shù)中發(fā)生意外并發(fā)癥。 第6頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五四、沒有術(shù)前討論制度，各自為戰(zhàn)凡需施行手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。麻醉前討論有幾大益處：術(shù)前訪視者需要做好患者的匯報(bào)工作，提出麻醉方案供大家討論，加強(qiáng)了麻醉者的術(shù)前準(zhǔn)備；主任、教授、主管醫(yī)師可以提出自己的建議，分享經(jīng)驗(yàn)；利于大家相互學(xué)習(xí)；大家知道有特殊患者，若有意外，利于搶救。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五五、麻醉選擇不當(dāng)嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂未予糾正，心肌梗

5、塞后6個(gè)月內(nèi)行擇期手術(shù)等；嚴(yán)重休克患者行椎管內(nèi)麻醉；疑有氣道壓迫不作氣管插管控制呼吸道而行頸叢阻滯；有出血傾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血腫（氯吡格雷停藥5天血小板功能方可恢復(fù)70%，才能滿足椎管內(nèi)麻醉的要求）；給哮喘患者使用可致組胺釋放的藥物（如筒箭毒）；重癥肌無力患者使用肌松藥；琥珀膽堿用于高鉀血癥和燒傷患者。小兒選擇腰麻。（三明事件）第8頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五六、麻醉管理不當(dāng)全麻藥、肌松藥或鎮(zhèn)痛藥用藥后通氣不足未發(fā)現(xiàn)；氣管導(dǎo)管由于扭折或被血痰堵塞或接頭脫落而未被發(fā)現(xiàn)；舌后墜、嘔吐處理不及時(shí)引致窒息；椎管內(nèi)麻醉平面過高或輔助用藥而致呼吸抑制未被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理

6、；大量失血患者未及時(shí)、足量的輸液輸血；心功能不良患者輸液過多引起肺水腫；患者并存嚴(yán)重疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等，在麻醉手術(shù)中處理不當(dāng)；嚴(yán)重的輸液、輸血反應(yīng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理不及時(shí)；在缺氧、二氧化碳蓄積基礎(chǔ)上，神經(jīng)反射（擴(kuò)肛，刺激咽喉、隆突，牽拉內(nèi)臟等）導(dǎo)致循環(huán)呼吸紊亂。手術(shù)后撥管時(shí)機(jī)不當(dāng)、或肌松藥桔抗不當(dāng)發(fā)生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五七、搶救藥械準(zhǔn)備不全做臂叢或腰麻、硬膜外麻醉不準(zhǔn)備搶救麻醉機(jī)，若發(fā)生藥物中毒或呼吸抑制時(shí)不能及時(shí)搶救。沒有麻醉設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備和急救設(shè)施也冒然實(shí)施麻醉。缺乏搶救藥品。三明事件第10頁，共25頁，20

7、22年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五八、醫(yī)師固執(zhí)己見，不請求幫助雖然醫(yī)師要有信心，但不應(yīng)過分自信，或礙于“面子”，遇到困難卻不求助于他人，盲目自大，結(jié)果只會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生或延誤搶救時(shí)機(jī)。相互協(xié)作、相互幫助、積極會(huì)診、有效溝通，才會(huì)為患者找到合理合適的治療方案，最大限度保證患者的醫(yī)療安全。梅奧診所的規(guī)矩：即醫(yī)生如果遇到診斷難于確定或治療難以決定時(shí)，一定電話或當(dāng)面再請一位同行共同商定（Added one）。第11頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五九、麻醉中擅離職守椎管內(nèi)麻醉或局麻后認(rèn)為平穩(wěn)沒事，出手術(shù)間抽煙、喝茶或干別的工作。由沒有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師看管患者，上級醫(yī)師長時(shí)間離開

8、手術(shù)間，當(dāng)患者發(fā)生呼吸抑制、血壓下降等情況時(shí)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。衛(wèi)生部明文規(guī)定：主治醫(yī)師及其以上職稱者才能獨(dú)立從事麻醉工作。見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、住院醫(yī)師需在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作。第12頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十、掉以輕心，錯(cuò)誤用藥、輸錯(cuò)血沒有嚴(yán)格遵守三查七對制度，未精確計(jì)算或計(jì)算錯(cuò)誤，使用藥物逾量；注藥錯(cuò)誤，標(biāo)簽不清或疏忽大意拿錯(cuò)盛其它藥液的注射器；輸血前，沒有認(rèn)真核對，輸入異型血或污染血。臨床上曾有把50%葡萄糖、10%氯化鉀、r-OH、硫噴妥鈉、腸線保存液誤注入硬膜外腔的個(gè)案報(bào)道。也有誤把肝素當(dāng)芬太尼、肌松藥當(dāng)新斯的明的情況發(fā)生。把

9、腎上腺素當(dāng)成芬太尼。（三明事件）第13頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十一、缺乏監(jiān)測，延誤治療缺少監(jiān)測，如沒有心電圖、脈搏氧飽和度等，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和缺氧。關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音報(bào)警。手術(shù)室外麻醉?xiàng)l件不夠。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十二、轉(zhuǎn)送患者時(shí)缺乏監(jiān)管麻醉事件：沒有麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師或護(hù)士送患者回病房，僅有一名護(hù)工推送患者回病房，途中還要等待電梯，患者何時(shí)發(fā)生呼吸抑制都不清楚，最終導(dǎo)致患者缺氧死亡的嚴(yán)重后果。 （三明事件）第15頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十三、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥麻醉后并發(fā)癥的防治是麻

10、醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士等人員的共同責(zé)任。應(yīng)該以“患者在哪里，哪里的人員主管”為原則。所有人員均應(yīng)對麻醉并發(fā)癥有認(rèn)識，一旦發(fā)生，立即互通信息，共同商議處理。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十四、工作強(qiáng)度大，疲勞作戰(zhàn)目前，麻醉醫(yī)師相對缺乏，工作量大工作時(shí)間過長，疲勞麻醉在麻醉中出現(xiàn)失神、睡眠情況，不能及時(shí)監(jiān)測、及時(shí)處理。麻醉醫(yī)師的工作時(shí)間：連續(xù)不超過7小時(shí)麻醉醫(yī)師：手術(shù)臺=2.5:1麻醉醫(yī)師：手術(shù)醫(yī)師=1:4第17頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十五、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展不當(dāng)開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)沒有經(jīng)過正規(guī)程序?qū)徟?、備案；沒有如實(shí)、詳細(xì)地對患者或

11、家屬進(jìn)行知情介紹并簽署知情同意書；在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程中，沒有對可能遇到的意外、并發(fā)癥等準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案等。現(xiàn)在的新技術(shù)較多，學(xué)習(xí)班也多，盲目跟進(jìn)，擅自開展，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。一康復(fù)科的醫(yī)師在一次學(xué)術(shù)會(huì)上聽專家講了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可治療頭痛，自己回來后就做，結(jié)果發(fā)生呼吸抑制，自己又沒有搶救經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致患者成了植物人。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十六、儀器設(shè)備故障麻醉機(jī)和部件發(fā)生故障者能造成嚴(yán)重不良后果。其他器械、器材發(fā)生故障、失靈及氣源接錯(cuò)、喉鏡失靈、氣管導(dǎo)管漏氣以及監(jiān)測儀、除顫儀故障等均可造成安全問題。揮發(fā)罐故障，致使吸入麻醉藥吸入濃度過高，導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過

12、緩，甚至心跳驟停。各種電子儀器因質(zhì)量、使用不當(dāng)、保管和維修不當(dāng)?shù)?，可致儀器失靈，造成監(jiān)測失誤或監(jiān)測項(xiàng)目數(shù)據(jù)失真，延誤治療時(shí)機(jī)或影響治療效果。第19頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五十七、科室間工作不協(xié)調(diào)三方核查落實(shí)不到位麻醉后手術(shù)醫(yī)師不及時(shí)到位，患者長時(shí)間等待手術(shù)醫(yī)師，術(shù)中等待專家手術(shù)，均可發(fā)生血壓降低等對患者不利的情況。年輕外科醫(yī)師操作緩慢、質(zhì)量差。重癥、小兒安排接臺手術(shù)?？剖议g患者交接不到位。缺乏不良事件上報(bào)制度。沒有定期科內(nèi)或科室間病例質(zhì)量討論。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五保證醫(yī)療質(zhì)量的主要因素合格的服務(wù)人員取得合法執(zhí)照和繼續(xù)教育證書技術(shù)能力強(qiáng)、醫(yī)德好合適的服務(wù)對象嚴(yán)格的、及時(shí)更新的技術(shù)規(guī)范（路徑）合格的醫(yī)療條件合理的監(jiān)督檢查系統(tǒng)第21頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五合理選擇患者準(zhǔn)入制度工作人員藥物設(shè)備操作技術(shù)操作規(guī)程崗位責(zé)任工作流程臨床路徑后勤支持療效判定出院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)患交流病歷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院文化痊愈或合理轉(zhuǎn)歸合格病歷社會(huì)效益監(jiān)督體系經(jīng)濟(jì)效益合理收費(fèi)臨床醫(yī)療運(yùn)作體系第22頁，共25頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)35分，星期五常規(guī)與制度技術(shù)水平