醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)

1、豐都興安精神病醫(yī)院醫(yī)保辦 -12-20 醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第1頁一、醫(yī)保工作主要性 1.國家公共政策：無條件執(zhí)行2.高覆蓋：全民醫(yī)保，從新生兒到退休人員 3.政策要求高：依規(guī)依法進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第2頁二、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策必要性 1.法律依據(jù)： 4月24日第十二屆全國人大常委會第八次會議，對刑法第266條“詐騙罪”作了新解釋，將社保欺詐納入詐騙罪范圍： “以欺詐、偽造證實材料或者其它伎倆騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其它社會保障待遇，屬于刑法第二百六十六條要求詐騙公私財物行為?！?醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第3頁2.醫(yī)保資金是“高壓線”：老百姓救命錢，任何人不得逾越。

2、現(xiàn)在重慶市人社局下發(fā)很多醫(yī)保管理文件都是公安、監(jiān)察、物價等幾個部委聯(lián)合制訂，違反要求套用醫(yī)保資金，將會受到法律制裁，院部組織大家學(xué)習(xí)，是保護(hù)大家。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第4頁三、我縣現(xiàn)行醫(yī)保種類： 一、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險三、工傷保險四、生育保險含：在職、退休、特殊人群含：城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民指因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病指城鎮(zhèn)女職員持有生育證醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第5頁四、近幾年醫(yī)保報銷政策： 醫(yī)保住院報銷情況 項目職員醫(yī)保居民醫(yī)保起付線報銷百分比起付線報銷百分比在職退休一檔二檔一級30090%95%10080%85%二級44087%95%30060%65%三級88085%95%8

3、0040%45%（不固定，伴隨政策變動有調(diào)整）：醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第6頁醫(yī)保特殊疾病門診報銷情況 項 目職員醫(yī)保居民醫(yī)保重大疾病90%門診按住院百分比報銷慢性疾病80%一個病種每年限額報1000元，增加一個病種多200元。起付線一年扣一次起付線重大疾病一年一次起付線，慢性疾病無起付線。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第7頁社會保險法第三十條 ： 以下醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應(yīng)該從工傷保險基金中支付；（二）應(yīng)該由第三人負(fù)擔(dān)；（三）應(yīng)該由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)；（四）在境外就醫(yī)。 醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第8頁五、醫(yī)保結(jié)算和付費方式： 1、醫(yī)院對參保人員：先行墊付，實時結(jié)算2、醫(yī)保局對醫(yī)院：每個月匯總報

4、表，審核合格再按照“總額控制”下達(dá)指標(biāo)按進(jìn)度撥款。同時配合15個協(xié)議指標(biāo)進(jìn)行考評。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第9頁六、基本醫(yī)療保險含義和標(biāo)準(zhǔn)： 1、廣覆蓋、低水平、?；?。2、要區(qū)分于普通醫(yī)療行為：優(yōu)選使用醫(yī)保目錄內(nèi)、價格低廉、療效穩(wěn)定藥品和材料。3、醫(yī)?！昂侠碛盟帯睒?biāo)準(zhǔn)：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不靜脈。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第10頁七、醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn) 1.合理用藥：對于每一最小分類下同類藥品標(biāo)準(zhǔn)上不能疊加使用。對按西醫(yī)診療開具中成藥、按中醫(yī)診療開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥品濫用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第11頁2.藥品使用方法用量：嚴(yán)格按照說明書中適應(yīng)癥和功效主治

5、范圍以及使用量用藥，對超出藥品說明書適應(yīng)癥和功效主治范圍用藥、超出藥品說明書中最大使用量用藥以及違反藥品說明書中相關(guān)禁忌事項用藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；個別藥品說明書“藥理作用”和“注意事項”中記載相關(guān)治理癥狀，不能作為臨床用藥有效依據(jù)，相關(guān)用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁ａt(yī)保政策及知識培訓(xùn)第12頁3.醫(yī)保限制藥品：嚴(yán)格按醫(yī)保備注限制信息使用，超限用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（我院在信息系統(tǒng)里標(biāo)注了限制信息，不需要大家記，請各位醫(yī)生處方時注意看一下）醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第13頁八、醫(yī)保日常督查關(guān)鍵點（主管部門對定點醫(yī)院）：1、超限用藥、重復(fù)用藥（尤其是珍貴抗生素應(yīng)用）、非適應(yīng)癥用藥。水溶性維生素：限腸外營養(yǎng)病人輔助

6、用藥；頭孢吡肟：限重度感染使用；骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折 延遲愈合后3個月內(nèi)使用；前列地爾注射液：限微循環(huán)障礙所致疾病。注意：符合患者病情需求但不符合醫(yī)保目錄限制用藥，也屬于超限用藥。處罰：違規(guī)費用不予支付，處違規(guī)費用2倍違約金。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第14頁2、記費與匯報不符：有收費，病歷里沒有對應(yīng)匯報單。3、過分檢驗：胸片、CT同時開，隔天再次檢驗等，假如病情確實需要重復(fù)檢驗，一定要在病程統(tǒng)計里描述，寫明原因。4、濫用理療項目：對康復(fù)理療類診療項目審核重點是是否超醫(yī)保目錄限制次數(shù)。 5、特病門診濫用藥：如冠心病，同時使專心血康、銀杏葉、血脂康、丹參滴丸、通心絡(luò)、血

7、塞通等。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第15頁門診特病違規(guī)案例：（1） 販賣藥品 指醫(yī)?；颊呓?jīng)過醫(yī)?？ǘ嗫床　⒍嗳∷幏椒?，然后將藥品販 賣，到達(dá)騙取醫(yī)?；鹉繕?biāo)。 如某市醫(yī)?！伴T特”患者張X等人，利用門診聯(lián)網(wǎng)制度和技術(shù)方面缺點，一天往返不一樣醫(yī)院710次，瘋狂刷卡取藥。 有“門特”糖尿病患者一個月取藥金額達(dá)4萬余元，能購一個糖尿病患者4年用藥量。后被經(jīng)辦人員查出并進(jìn)行了處理。 腎透析病人，腎移植病人，以病養(yǎng)病。（2）醫(yī)生違規(guī)開藥：濟(jì)寧魚臺通報（見材料）醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第16頁九、接診參?；颊咦⒁怅P(guān)鍵點： 1、醫(yī)保門診報銷：參保人員持本人醫(yī)保卡、慢病卡掛號就診繳費時直接報賬。 掛號員和接診醫(yī)生應(yīng)主動提醒患

8、者是否有醫(yī)?？?，醫(yī)生在接診門診慢病患者時要注意：首先要認(rèn)真查看慢病上慢病名稱，所開門診檢驗和藥品不要超范圍，其次要查看“歷次就診統(tǒng)計”，不要超量。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第17頁 2、醫(yī)保住院報銷：參保患者辦理入院手續(xù)管床醫(yī)師查對身份證件后在復(fù)印件簽名確認(rèn)患者或家眷憑醫(yī)師署名復(fù)印件到入院處辦理醫(yī)保信息登記復(fù)印件交醫(yī)師存入病歷外傷患者需填寫“外傷調(diào)查表”出院憑醫(yī)?？ńY(jié)算 管床醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)辦公室工作護(hù)士應(yīng)天天在電腦里查看一下患者是否及時去登記了醫(yī)保信息。防止出現(xiàn)因超時未登記，不能享受醫(yī)保報賬引發(fā)糾紛。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第18頁3、醫(yī)保通知義務(wù)：在給參?；颊唛_檢驗和藥品時，醫(yī)生要注意看一下該項檢驗項目和

9、藥品醫(yī)保屬性：“甲類”為直接按照享受百分比報銷（有醫(yī)保限價按照限價進(jìn)行報銷），“乙類”為需先自付10-20%后再按百分比報銷，“自費”為不能報銷。盡可能為患者選擇能夠報銷項目，如病情需要使用自費藥品和材料時，應(yīng)通知患者或家眷，并簽字同意；需使用價值在600元以上醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保患者或其家眷簽字同意后使用；對使用血液制品、單項檢驗（治療）費用在1000元以上，要進(jìn)行審核蓋章，署名同意表格存放病歷中備查（表格在病歷模板中）。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第19頁4、醫(yī)保轉(zhuǎn)院：（1）門診轉(zhuǎn)院：門診病人因病情需要到上級住院，提醒病人直接到醫(yī)保大廳辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)立案，不立案直接到三級醫(yī)院住院，起付線提升5%，報銷百分比下降5%（勉勵基層就醫(yī)）。醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)第20頁（2） 住院轉(zhuǎn)院：在病人出科時必須及時點擊“轉(zhuǎn)院”（點擊為“轉(zhuǎn)院”后，該病人假如在二十四小時再次入院，能夠抵扣起付線，保障醫(yī)保病人權(quán)益是我們醫(yī)護(hù)人員職責(zé)），不能在病人已經(jīng)在上級醫(yī)院辦理入院后再回來辦理出院，也不