中國(guó)人群肝癌篩查指南(2022北京)

1、中國(guó)人群肝癌篩查指南(2022，北京)前言中國(guó)人群的肝癌存在生存率低、死亡率高的情況，如何有效降低肝癌相關(guān)負(fù)擔(dān)仍是中國(guó)公共衛(wèi)生和慢性病防控領(lǐng)域亟待解決的重大問(wèn)題，而肝癌人群篩查策略優(yōu)化是值得持續(xù)探索的重要抓手和方向。中國(guó)人群肝癌篩查指南受國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局委托，由國(guó)家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學(xué)科專家，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定原則和方法，整合肝癌人群篩查領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外研究新證據(jù)，兼顧中國(guó)國(guó)情及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)肝癌篩查過(guò)程中的篩查人群、篩查技術(shù)、監(jiān)測(cè)方案等呈現(xiàn)循證推薦，以期為中國(guó)人群肝癌篩查實(shí)踐的規(guī)范提供參考。本文僅對(duì)指南的推薦意見和重要圖表進(jìn)行展示。表8我國(guó)人群現(xiàn)行主要肝癌篩查與監(jiān)測(cè)

2、方案推薦項(xiàng)目篩查人群及方案推薦啟動(dòng)時(shí)間(年)地區(qū)定位監(jiān)測(cè)方案推薦農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目目標(biāo)人群年齡：男性：3564歲；女性：4564歲；初篩技術(shù)：HBsAg檢測(cè)；復(fù)篩技術(shù)：US聯(lián)合AFP檢測(cè)2005(2006年納入肝癌篩查)農(nóng)村或腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)(1)US和AFP復(fù)篩均陰性者：每6個(gè)月1次AFP聯(lián)合US；(2)US陰性、AFP陽(yáng)性：200 g/L者每2個(gè)月復(fù)查1次，200 g/L者每個(gè)月復(fù)查1次；(3)AFP陰性US陽(yáng)性：及時(shí)復(fù)查；(4)AFP和US均陽(yáng)性：及時(shí)診治淮河流域癌癥早診早治項(xiàng)目目標(biāo)人群年齡：男性：3564歲；女性：4564歲；初篩技術(shù)：?jiǎn)柧盹L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和HBsAg檢測(cè)；復(fù)篩技術(shù)：US聯(lián)合AF

3、P檢測(cè)2007淮河流域4個(gè)省份(1)US和AFP復(fù)篩均陰性者：每6個(gè)月1次AFP聯(lián)合US；(2)US陰性、AFP陽(yáng)性：200 g/L者每2個(gè)月復(fù)查1次，200 g/L者每個(gè)月復(fù)查1次；(3)AFP陰性US陽(yáng)性：及時(shí)復(fù)查；(4)AFP和US均陽(yáng)性：及時(shí)診治城市癌癥早診早治項(xiàng)目目標(biāo)人群年齡：4574歲(立項(xiàng)之初為4069歲)；初篩技術(shù)：?jiǎn)柧盹L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(5癌聯(lián)合，肝癌為其中之一)和HBsAg檢測(cè)；復(fù)篩技術(shù)：US聯(lián)合AFP檢測(cè)2012城市人群(1)US陰性、AFP陽(yáng)性：200 g/L者每2個(gè)月復(fù)查1次，200 g/L者每個(gè)月復(fù)查1次；(2)AFP陰性US陽(yáng)性：及時(shí)復(fù)查；(3)AFP和US均陽(yáng)性：及時(shí)診治

4、；(4)近年增加隨訪方案推薦：對(duì)未診斷為肝癌的高危個(gè)體行為期5年的重復(fù)篩查，5年后未患癌者進(jìn)入被動(dòng)隨訪注：HBsAg：乙型肝炎表面抗原；US：超聲檢查；AFP：甲胎蛋白關(guān)鍵問(wèn)題及推薦意見(一)流行病學(xué)問(wèn)題問(wèn)題1：我國(guó)人群的肝癌疾病負(fù)擔(dān)(A)肝癌是全球和我國(guó)導(dǎo)致惡性腫瘤死亡的常見原因(B)我國(guó)肝癌發(fā)病率和死亡率均呈下降趨勢(shì)，且具有地區(qū)和性別差異(C)肝癌患者5年生存率近年來(lái)略有提升，但仍顯著低于胃癌、食管癌及結(jié)直腸癌等大部分消化系統(tǒng)腫瘤患者的生存率(D)肝癌所致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重且呈增加趨勢(shì)問(wèn)題2：肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的病因、相關(guān)危險(xiǎn)因素及其在我國(guó)

5、人群中的暴露水平(A)HBV和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)是導(dǎo)致HCC的主要感染性因素，黃曲霉毒素暴露增加HBV感染者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(B)慢性HBV感染者抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virologic response, SVR)后，可顯著降低但不能消除進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)(C)發(fā)生肝硬化的HCV感染者在抗病毒治療根除病毒感染后，可顯著降低但不能消除進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)(D)多種原因?qū)е碌母斡不荋CC發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，特別是慢性HBV及HCV感染所致的肝硬化(E)酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病均增加HBV及HCV感染者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(F)慢

6、性肝炎病毒感染所致肝癌占比逐漸減少(二)結(jié)局事件問(wèn)題3：肝癌病理分型、分期與分子特征(A)肝癌的病理學(xué)類型主要包括HCC、膽管細(xì)胞癌以及混合性HCC和膽管細(xì)胞癌等(B)肝癌臨床分期常用系統(tǒng)包括TNM分期、中國(guó)肝癌分期(China liver cancer staging, CNLC)及巴塞羅那分期(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)(C)不同病因所致HCC具有相對(duì)獨(dú)特的分子特征，HBV所致HCC的分子特征和臨床表現(xiàn)與HCV及其他相關(guān)因素所致的HCC有所不同問(wèn)題4：HCC癌前病變的定義(A)HCC癌前病變包括低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)(low-grade dysp

7、lastic nodules, LGDN)、高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)(high-grade dysplastic nodules, HGDN)和-catenin高表達(dá)的肝細(xì)胞腺瘤(B)肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的不典型增生結(jié)節(jié)，尤其是HGDN具有非常高的惡變風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題5：肝癌篩查技術(shù)的準(zhǔn)確性篩查技術(shù)準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)常用指標(biāo)有靈敏度和特異度問(wèn)題6：肝癌篩查相關(guān)干預(yù)的不良結(jié)局事件現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的肝癌篩查相關(guān)干預(yù)的不良結(jié)局事件包括輻射暴露、不必要的活檢等生理傷害，心理焦慮等心理傷害以及過(guò)度診斷問(wèn)題7：肝癌篩查相關(guān)干預(yù)的可獲得性可獲得性主要涉及當(dāng)?shù)赜袩o(wú)相關(guān)篩查和(或)監(jiān)測(cè)政策、現(xiàn)行方案、人群覆蓋率、參與率和依從率及其影響因素

8、等(三)人群風(fēng)險(xiǎn)分類問(wèn)題8：肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義(A)肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群：符合以下條件之一者：(1)各種原因(包括酒精性肝病、MAFLD)所致的肝硬化患者；(2)HBV或(和)HCV慢性感染且年齡40歲者(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(B)一般風(fēng)險(xiǎn)人群：以上定義為肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群以外的人群(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱)問(wèn)題9：肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)分層針對(duì)肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，現(xiàn)有的單一風(fēng)險(xiǎn)分層模型無(wú)法覆蓋全部肝癌發(fā)病人群，建議根據(jù)不同高危病因，建立有針對(duì)性的篩查模型，并基于中國(guó)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)(四)篩查起止年齡問(wèn)題10：肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的起止年齡(A

9、)我國(guó)肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦監(jiān)測(cè)起始年齡為40歲，74歲或預(yù)期壽命5年時(shí)終止(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱)(B)肝硬化患者的肝癌監(jiān)測(cè)起止年齡不限(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱)(五)篩查技術(shù)推薦意見：綜合肝癌篩查的有效性、安全性、可及性和經(jīng)濟(jì)性等多維度證據(jù)，推薦在我國(guó)人群中使用US聯(lián)合AFP檢測(cè)為肝癌篩查技術(shù)問(wèn)題11：肝癌篩查常用技術(shù)US聯(lián)合AFP檢測(cè)仍是最廣泛采用的肝癌篩查技術(shù)，CT與核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，特別是增強(qiáng)CT與結(jié)合釓塞酸二鈉的MRI是篩查異常人群進(jìn)行進(jìn)一步診斷的首選技術(shù)，維生素K缺乏癥或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)(protein ind

10、uced by vitamin K absence or antagonist ，PIVKA-；又稱DCP)等其他血清標(biāo)志物可作為補(bǔ)充篩查技術(shù)，但尚不能完全替代US聯(lián)合AFP檢測(cè)(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))問(wèn)題12：肝癌篩查技術(shù)的有效性目前針對(duì)肝癌篩查準(zhǔn)確性較好的技術(shù)有US以及US聯(lián)合AFP檢測(cè)，US和AFP檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)所有階段及早期HCC的靈敏度分別為97%和63%，其余新型標(biāo)志物及聯(lián)合方案有待進(jìn)一步檢驗(yàn)(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：高)問(wèn)題13：肝癌篩查技術(shù)的安全性目前關(guān)于肝癌篩查安全性的研究較少，有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱)問(wèn)題14：肝癌篩查在我國(guó)人群中的經(jīng)濟(jì)性我國(guó)人群開

11、展肝癌篩查的經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)仍有限，初步提示AFP或HBsAg檢測(cè)初篩評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)人群后再行US可能具有成本效果，但整體經(jīng)濟(jì)性待進(jìn)一步明確(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：中)問(wèn)題15：肝癌篩查在我國(guó)人群的可獲得性我國(guó)人群肝癌篩查的可獲得性整體較低，主要體現(xiàn)在篩查覆蓋率；篩查參與率存在項(xiàng)目人群間差異且影響因素證據(jù)有限，主觀接受度尚可提示潛在客觀需求(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)(六)監(jiān)測(cè)方案推薦意見：綜合肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的有效性、安全性、可及性和經(jīng)濟(jì)性等多維度證據(jù)，推薦在我國(guó)人群中使用US聯(lián)合AFP檢測(cè)作為監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)間隔12個(gè)月，其中對(duì)慢性肝病(包括肝硬化、慢性肝炎等)患者推薦監(jiān)測(cè)間隔為6個(gè)月問(wèn)題16

12、：肝癌常用監(jiān)測(cè)方案US、US聯(lián)合AFP檢測(cè)為目前常用的肝癌監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群的監(jiān)測(cè)間隔證據(jù)較少；其中慢性肝病(包括肝硬化、慢性肝炎等)患者評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)間隔有6個(gè)月、12個(gè)月及以上，其中以6個(gè)月多見；CT(特別是增強(qiáng)CT)或MRI監(jiān)測(cè)間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)問(wèn)題17：肝癌監(jiān)測(cè)方案的有效性采用US或US聯(lián)合AFP檢測(cè)，以每6個(gè)月或612個(gè)月為間隔的肝癌監(jiān)測(cè)方案，能提高肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期肝癌檢出率和生存率，可能會(huì)降低肝癌死亡率，證據(jù)有限待進(jìn)一步評(píng)價(jià)(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)問(wèn)題18：肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)在我國(guó)的可獲得性國(guó)家級(jí)早診項(xiàng)目針對(duì)肝癌高危個(gè)體的監(jiān)測(cè)方案有明確推薦，當(dāng)前

13、肝癌監(jiān)測(cè)依從率整體不高且差異大，可獲得性證據(jù)整體仍有限(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)問(wèn)題19：肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)在我國(guó)的經(jīng)濟(jì)性我國(guó)肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，以每6個(gè)月或每年1次的US聯(lián)合AFP檢測(cè)方案最常見，該方案與不監(jiān)測(cè)比較可能具有成本效果(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(七)實(shí)施相關(guān)情況問(wèn)題20：我國(guó)肝癌篩查模式及實(shí)施機(jī)構(gòu)我國(guó)現(xiàn)行涉及肝癌篩查的國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均為人群組織性篩查，面向特定范圍和(或)區(qū)域的適齡社區(qū)居民，由中央財(cái)政支持問(wèn)題21：肝癌篩查及監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制(A)肝臟US應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)合格的主治及以上醫(yī)師進(jìn)行操作(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng))(B)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)切面對(duì)全肝進(jìn)行規(guī)范掃查(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng))(C)血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快分離血清或血漿上機(jī)檢測(cè)；不能立刻檢測(cè)的應(yīng)置28 冰箱冷藏(24 h)；不能24 h