山西省普通高中學(xué)生

1、山西省普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)記錄手冊（試行）學(xué) 生 姓 名學(xué) 籍 號學(xué) 校（蓋章）山西省教育廳制曾用名出生年月籍貫身份證號學(xué)籍號教 師 推 薦 意 見一、基本信息市_縣（市、 區(qū)） _學(xué)校姓名性別民族健康狀況政治面貌班照片學(xué)籍變更情況及原因 年 月 日由（因） 轉(zhuǎn)入（休學(xué)、復(fù)學(xué)）通訊地址 郵編 聯(lián)系電話（通過高中三年的典型事例等，介紹自己的社會責(zé)任感、才能、愛好、成長和特點(diǎn)，對未來生涯的思考和 追求。字?jǐn)?shù)限 500 字以內(nèi)。 ）學(xué)生自我陳述報(bào)告(由班主任重點(diǎn)介紹學(xué)生的發(fā)展?jié)撃芎蛡€(gè)性特點(diǎn)，字?jǐn)?shù)限 200 字以內(nèi) )填寫教師簽名： 學(xué)生確認(rèn)簽名：填寫說明： “教師推薦意見 ”由班主任填寫，學(xué)生確認(rèn)；

2、其余由學(xué)生本人填寫，班主任審核確認(rèn)。審核人：21.公益活動活動地點(diǎn)二、綜合素質(zhì)發(fā)展記錄（一）思想品德活動時(shí)間 持續(xù)時(shí)間、次數(shù)活動過程活動成效活動地點(diǎn) 活動時(shí)間 持續(xù)時(shí)間、次數(shù)活動過程活動成效活動地點(diǎn) 活動時(shí)間 持續(xù)時(shí)間、次數(shù)活動過程活動成效活動地點(diǎn) 活動時(shí)間 持續(xù)時(shí)間、次數(shù)活動過程活動成效填表說明： 公益活動包含志愿服務(wù)、 班主任審核。2.社會活動環(huán)境保護(hù)、 科普宣傳等， 由學(xué)生本人選擇最具代表性的 34 項(xiàng)活動進(jìn)行填寫，審核人：3社會活動組織機(jī)構(gòu)效果社會活動組織機(jī)構(gòu)效果社會活動組織機(jī)構(gòu)效果社會活動組織機(jī)構(gòu)效果社會活動組織機(jī)構(gòu)效果起始時(shí)間角色起始時(shí)間角色起始時(shí)間角色起始時(shí)間角色起始時(shí)間角色結(jié)束

3、時(shí)間級別結(jié)束時(shí)間級別結(jié)束時(shí)間級別結(jié)束時(shí)間級別結(jié)束時(shí)間級別4社會組織（社團(tuán)）名稱 擔(dān)任職務(wù) 任職時(shí)間社會組織任職情況任職表現(xiàn)社會組織（社團(tuán)）名稱 擔(dān)任職務(wù) 任職時(shí)間社會組織任職情況任職表現(xiàn)社會組織（社團(tuán)）名稱 擔(dān)任職務(wù) 任職時(shí)間社會組織任職情況任職表現(xiàn)填表說明： “社會活動 ”填具體的社會活動、黨團(tuán)活動、學(xué)生社團(tuán)活動等。 “級別 ”填國家、省、市、縣和校級。 “社會組織任職情況 ”填在校報(bào)、?？⒏骷夒娨暸_、學(xué)生社團(tuán)組織等的兼職情況。本表由學(xué)生本人選擇最具代表性的3 5 項(xiàng)活動進(jìn)行填寫，社會組織任職情況選擇最具代表性的 1 3 項(xiàng)填寫，學(xué)校團(tuán)委審核。審核人：3.典型事例取得榮譽(yù)稱 榮譽(yù)稱號 獲得

4、時(shí)間 評選單位5號情況（陳述自己在品德方面所做的有積極影響的典型事例）學(xué)生陳述（概述學(xué)生在愛黨愛國、理想信念、誠實(shí)守信、學(xué)習(xí)態(tài)度、文明禮儀等日常操行方面的情況）班主任概述班主任：年級主任：填表說明： “典型事例 ”填學(xué)生在道德品質(zhì)與公民素養(yǎng)方面的突出表現(xiàn)。本表除 “班主任概述 ”一欄由班主任填寫，年級主任審核外，其它內(nèi)容由學(xué)生本人填寫，班主任審核。學(xué)生如有違紀(jì)違法行為需如實(shí)記錄。審核人：（二）學(xué)業(yè)水平1.課程修習(xí)情況科 目 必修 選修 6學(xué) 分成模塊名稱績認(rèn)定時(shí)間成任課教師 模塊名稱績認(rèn)定時(shí)學(xué)分間任課教師填表說明： “課程修習(xí)情況 ”記錄學(xué)生在相應(yīng)課程領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)業(yè)修習(xí)情況，按課程性質(zhì)分為必修、

5、選修 三類課程，本表由任課教師填寫，學(xué)校教務(wù)處審核。審核人：1.課程修習(xí)情況科 目 必修 選修 7學(xué) 分成模塊名稱績認(rèn)定時(shí)間成任課教師 模塊名稱績認(rèn)定時(shí)學(xué)分間任課教師填表說明： “課程修習(xí)情況 ”記錄學(xué)生在相應(yīng)課程領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)業(yè)修習(xí)情況，按課程性質(zhì)分為必修、選修 三類課程，本表由任課教師填寫，學(xué)校教務(wù)處審核。審核人：2.選修修習(xí)情況課程名稱 學(xué)期 學(xué)時(shí)數(shù) 成績 學(xué)分 任課教師8填表說明： “校本課程修習(xí)情況 ”記錄學(xué)生在校本課程方面的修習(xí)情況，本表由任課教師填寫，學(xué)校教務(wù)處審核。審核人：3.學(xué)業(yè)水平考試成績一覽表學(xué)科語文數(shù)學(xué)外語思想政治歷史地理物理化學(xué)生物信息技術(shù)通用技術(shù)音樂美術(shù) 體育與健康物理

6、實(shí)驗(yàn)化學(xué)實(shí)驗(yàn)生物實(shí)驗(yàn)合格性考試是否合格 (合格/不合格 ) 考試合格時(shí)間 (正?？荚?補(bǔ)考)等級性考試A/B/C/D/E填表說明：本表由教務(wù)人員導(dǎo)入，教務(wù)處負(fù)責(zé)人審核。沒有等級考試的科目不填考試等級。填寫人： 審核人：（三）身心健康1. 國家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)測試情況記錄單項(xiàng)指標(biāo) 高一 高二 高三 畢業(yè)成績9成績 得分 等級 成績 得分體重（公斤）肺活量（毫升）50 米跑（秒）坐位體前屈（厘米）立定跳遠(yuǎn)（厘米）引體向上 （男） /1 分鐘仰臥起坐（女）（次）1000 米跑 （男） /800米跑（女） （分秒）體育教師簽名班主任簽名免于體質(zhì)健康測試的情況說明填表說明：本表由體育教師和班主任分別簽名

7、確認(rèn)，教務(wù)處審核。2.日常體育鍛煉情況內(nèi)容體育課出勤率課間操出勤率參加運(yùn)動會或體育比賽情況體育特長情況高一審核人：審核人：主辦單位高二（%） （%）審核人：（%） （%）審核人：時(shí)間填表說明： 參加運(yùn)動會或體育比賽情況由學(xué)生本人選擇最具代表性的任審核。3.心理素質(zhì)等級 成績 得分 等級 得分 等級審核人：高三（%）審核人：（%）審核人：獎(jiǎng)項(xiàng)或名次1 3 項(xiàng)活動填寫 ,其他內(nèi)容由體育教師或班主（學(xué)生本人描述高中階段在人際交往、情緒調(diào)節(jié)、克服困難等方面的典型事件及應(yīng)對情況。以事實(shí)陳述為主。字 數(shù)限 500 字以內(nèi)。 ）填表說明：本表由學(xué)生本人填寫，心理健康教育教師審核。審核人：（四）藝術(shù)素養(yǎng)主要藝

8、術(shù)活動 1 級別 持續(xù)時(shí)間 審核人10主要成績和獎(jiǎng)勵(lì)主要藝術(shù)活動 2 級別 持續(xù)時(shí)間 審核人主要成績和獎(jiǎng)勵(lì)主要藝術(shù)活動 3 級別 持續(xù)時(shí)間 審核人主要成績和獎(jiǎng)勵(lì)主要藝術(shù)活動 4 級別 持續(xù)時(shí)間 審核人主要成績和獎(jiǎng)勵(lì)主要藝術(shù)活動 5 級別 持續(xù)時(shí)間 審核人主要成績和獎(jiǎng)勵(lì)參加藝術(shù)團(tuán)體名團(tuán)體組織單位 起訖時(shí)間 典型作品稱藝術(shù)特長情況填表說明：主要藝術(shù)活動包括音樂、美術(shù)、戲曲、戲劇、舞蹈、書法、影視等方面的活動，由學(xué)生本人選擇最具代表性的 3 5 項(xiàng)活動填寫。參加藝術(shù)團(tuán)體情況由學(xué)生選擇最具代表性的 1 3 個(gè)團(tuán)體填寫。藝術(shù)特長情況填寫參加文藝演出、藝術(shù)評選、藝術(shù)考級等藝術(shù)類活動的獲獎(jiǎng)或排名情況以及在校

9、內(nèi)大型活動中的表現(xiàn)情況等。由學(xué)生選擇最能表現(xiàn)自己藝術(shù)素養(yǎng)的領(lǐng)域填寫，班主任審核。審核人：（五）社會實(shí)踐1.研究性學(xué)習(xí)研究性學(xué)習(xí) -高一上學(xué)期（本表除 “指導(dǎo)教師評價(jià) ”外，其余由學(xué)生本人填寫，指導(dǎo)教師審核） 審核人：11課題名稱 研究形式 （個(gè)人/集體）本人承擔(dān)任務(wù)研究結(jié)論應(yīng)用價(jià)值及獲獎(jiǎng)情況指導(dǎo)教師評價(jià)研究性學(xué)習(xí) -高一下學(xué)期（本表除 “指導(dǎo)教師評價(jià) ”外，其余由學(xué)生本人填寫，指導(dǎo)教師審核） 審核人：課題名稱 研究形式 （個(gè)人/集體）本人承擔(dān)任務(wù)研究結(jié)論應(yīng)用價(jià)值及獲獎(jiǎng)情況指導(dǎo)教師評價(jià)研究性學(xué)習(xí) -高二上學(xué)期（本表除 “指導(dǎo)教師評價(jià) ”外，其余由學(xué)生本人填寫，指導(dǎo)教師審核） 審核人：課題名稱 研

10、究形式 （個(gè)人/集體）本人承擔(dān)任務(wù)12研究結(jié)論應(yīng)用價(jià)值及獲獎(jiǎng)情況指導(dǎo)教師評價(jià)研究性學(xué)習(xí) -高二下學(xué)期（本表除 “指導(dǎo)教師評價(jià) ”外，其余由學(xué)生本人填寫，指導(dǎo)教師審核） 審核人：課題名稱 研究形式 （個(gè)人/集體）本人承擔(dān)任務(wù)研究結(jié)論應(yīng)用價(jià)值及獲獎(jiǎng)情況指導(dǎo)教師評價(jià)研究性學(xué)習(xí) -高三上學(xué)期（本表除 “指導(dǎo)教師評價(jià) ”外，其余由學(xué)生本人填寫，指導(dǎo)教師審核） 審核人：課題名稱 研究形式 （個(gè)人 /集體）本人承擔(dān)任務(wù)13研究結(jié)論應(yīng)用價(jià)值及獲獎(jiǎng)情況指導(dǎo)教師評價(jià)研究性學(xué)習(xí) -高三下學(xué)期（本表除 “指導(dǎo)教師評價(jià) ”外，其余由學(xué)生本人填寫，指導(dǎo)教師審核） 審核人：課題名稱 研究形式 （個(gè)人 /集體）本人承擔(dān)任務(wù)研

11、究結(jié)論應(yīng)用價(jià)值及獲獎(jiǎng)情況指導(dǎo)教師評價(jià)2.社會實(shí)踐活動情況活動 1活動主題活動地點(diǎn)活動內(nèi)容簡述實(shí)踐形式指導(dǎo)教師14活動起止時(shí)間組織者評價(jià)意見承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐成果（獲獎(jiǎng)情況、形成的作品等）班主任簽名 學(xué)校蓋章：填表說明：社會實(shí)踐活動主要記錄學(xué)生參加生產(chǎn)勞動、勤工儉學(xué)、軍訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)和社會調(diào)查、社區(qū)服務(wù)等方面的情況。本表 由政教處審核。 審核人：活動 2活動主題活動地點(diǎn)活動內(nèi)容簡述實(shí)踐形式指導(dǎo)教師活動起止時(shí)間組織者評價(jià)意見承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐成果（獲獎(jiǎng)情況、形成的作品等）班主任簽名 學(xué)校蓋章：填表說明：社會實(shí)踐活動主要記錄學(xué)生參加生產(chǎn)勞動、勤工儉學(xué)、軍訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)和社會調(diào)查、社區(qū)服務(wù)等方面的情況。本表 由政教處

12、審核。 審核人：活動 3活動主題活動地點(diǎn)活動內(nèi)容簡述評價(jià)意見實(shí)踐形式指導(dǎo)教師15活動起止時(shí)間組織者承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐成果（獲獎(jiǎng)情況、形成的作品等）班主任簽名 學(xué)校蓋章：填表說明：社會實(shí)踐活動主要記錄學(xué)生參加生產(chǎn)勞動、勤工儉學(xué)、軍訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)和社會調(diào)查、社區(qū)服務(wù)等方面的情況。本表由政教處審核。 審核人 ：活動 4活動主題活動地點(diǎn)活動內(nèi)容簡述實(shí)踐形式指導(dǎo)教師活動起止時(shí)間組織者評價(jià)意見承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐成果（獲獎(jiǎng)情況、形成的作品等）班主任簽名 學(xué)校蓋章：填表說明：社會實(shí)踐活動主要記錄學(xué)生參加生產(chǎn)勞動、勤工儉學(xué)、軍訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)和社會調(diào)查、社區(qū)服務(wù)等方面的情況。本表由 政教處審核。 審核人：活動 5活動主題活動地點(diǎn)

13、活動內(nèi)容簡述評價(jià)意見承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐形式指導(dǎo)教師16活動起止時(shí)間組織者實(shí)踐成果（獲獎(jiǎng)情況、形成的作品等）班主任簽名 學(xué)校蓋章：填表說明：社會實(shí)踐活動主要記錄學(xué)生參加生產(chǎn)勞動、勤工儉學(xué)、軍訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)和社會調(diào)查、社區(qū)服務(wù)等方面的情況。本表由政教處審核。活動 6活動主題活動地點(diǎn)活動內(nèi)容簡述評價(jià)意見承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐成果（獲獎(jiǎng)情況、形成的作品等）實(shí)踐形式指導(dǎo)教師審核人：活動起止時(shí)間組織者班主任簽名 學(xué)校蓋章：填表說明：社會實(shí)踐活動主要記錄學(xué)生參加生產(chǎn)勞動、勤工儉學(xué)、軍訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)和社會調(diào)查、社區(qū)服務(wù)等方面的情況。本 表由政教處審核。 審核人：三、學(xué)校綜合評語主要成長與進(jìn)步突出事例及表現(xiàn)17今后努力的方向與成長發(fā)展建議行政班主任簽名： 政教處審核：校長簽名：填表說明：主要記錄學(xué)生在高中三年的綜合表現(xiàn)，由行政班主任負(fù)責(zé)填寫。行政班主任應(yīng)根據(jù)本人對該生的了解、記錄手冊各個(gè)方面的記錄、任課教師的意見，結(jié)合學(xué)生自己的成長記錄，對學(xué)生在三年內(nèi)的成長進(jìn)步、突出典型及表現(xiàn)、今后努力的方向進(jìn)行客觀描述，并提出針對該生的發(fā)展建議。 “學(xué)校綜合評語 ”由政教處審核，校長簽字。四、誠信承諾18學(xué)生本人在本綜合素質(zhì)記錄手冊中提供的材料、信息和相關(guān)內(nèi)容均真實(shí)、有效。學(xué)生本人愿意為此做出真實(shí)性的信譽(yù)承諾。如若有假，愿意接受山西省普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)評價(jià)相關(guān)規(guī)定的處理。學(xué)生承