衛(wèi)生資格康復醫(yī)學職稱考試重點

1、 衛(wèi)生資格康復醫(yī)學職稱考試重點運動療法概述 運動再學習是把中樞神經系統損傷后恢復運動功能的訓練視為一種再學習或重新學習的治療方法。此法利用了學習和動機的理論以及在人類運動科學和運動技能獲得的研究結果，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，著重按照運動學習的信息加工理論和現代運動學習的方法，對患者進行再教育，以恢復其運動功能。 其基本原理包括腦損傷后功能恢復的機理和學習運動技巧的5個基本因素：腦損傷后功能恢復、限制不必要的肌肉運動、強調反饋對運動控制的重要性、調整重心和環(huán)境控制。 適應癥 腦血管意外后、腦癱、顱腦損傷等神經功能缺損的患者。 禁忌癥 無特別的禁忌證。如患者伴有高血壓、心臟病、或嚴

2、重身體衰弱，要予以監(jiān)控，循序漸進。 儀器設備無專門的特殊設備要求。操作規(guī)程 運動再學習方法由7部分組成，包括了日常生活中的基本運動功能：即上肢功能、口面部功能、從仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡和步行。治療師可根據患者情況選擇最適合于患者的任何一部分開始治療。每一部分一般分4個步驟進行：描述正常的活動成分并通過對作業(yè)的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現;練習喪失的運動成分，采用解釋、指示、練習結合語言、視覺反饋以及手法指導;作業(yè)的練習，設定符合日常生活中的不同難度作業(yè)練習，采用解釋、指示、練習結合語言、視覺反饋及手法指導，再評定，鼓勵靈活性的訓練;訓練的轉移，包括創(chuàng)造良好的學習環(huán)

3、境，安排和堅持練習，練習中要自我監(jiān)督，親屬和有關人員的參與等保證患者將所學的運動技能用于日常生活及各種情況，使學習能持續(xù)和深入。 1.上肢功能訓練 (1)誘發(fā)肌肉活動及訓練伸向物體的控制能力。 仰臥位，支撐患者上肢于前屈90，讓患者上抬肩帶使手向上伸向天花板方向或讓患者的手隨治療師的手在一定范圍內向上活動;讓患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，并逐漸增加難度;讓患者用手越過自己的頭部，再伸直肘關節(jié)。此時注意不能讓患者的前臂旋前，不允許肩關節(jié)外展，檢查肩胛骨是否產生運動。 一旦患者能控制部分肩關節(jié)周圍肌肉的活動，則可取坐位練習，用手向前、向上指物體并逐漸增大范圍，直至上臂從側位屈曲前伸和外展前伸。此

4、時不能提高肩帶以代償肩外展或前屈;不允許肘關節(jié)屈曲。 (2)維持肌肉長度，防止攣縮。 床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身體上部的重量。此動作幫助防止肩關節(jié)屈曲肌群、內收肌群和屈指長肌群的攣縮。注意，完成此動作時，要確?；颊呱眢w的重量真正后移并確實通過患手負重，而不允許患側肘關節(jié)屈曲。 坐位或站立，幫助患者上肢外展90，肘伸直，將手平置于墻上，通過其臂施以一些水平壓力，防止手從墻上滑落。開始時，需要患者肘關節(jié)伸直，在這個姿勢下，患者練習彎曲和伸直肘關節(jié)以改善對肘伸肌群的控制;當患者重新獲得肩關節(jié)和肘關節(jié)控制后，讓患者練習轉動軀干和頭部。 (3)誘發(fā)手操作的肌肉活動

5、和訓練運動控制。 為練習伸腕，治療師可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動。 前臂在中立位時，患者練習抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體。 可用手背移動物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓練前臂旋后等。 為訓練拇外展和旋轉，可讓患者外展拇指以推移物體。 訓練對指活動，患者前臂旋后，練習拇指尖和其他手指尖相碰。注意要確保患者為腕掌關節(jié)活動而不只是掌指關節(jié)活動。之后，可讓患者練習在旋前位用拇指和其他各個手指撿起各種小物體，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以進一步訓練操縱物體的能力。在這一過程中，要確?；颊哂媚粗钢父棺ノ瘴矬w而不是用拇指內側緣抓握。為增加難度，患者可練習用五指抓握塑料杯杯口邊緣但不

6、使杯子形狀發(fā)生改變的動作，同時還可在此基礎上抓握塑料杯向各個方向移動，注意在完成動作的過程中不能讓杯子滑落。 為了有效使用手的功能，需要準確地控制肩、肘、腕關節(jié)?？刹捎迷黾由现顒訌碗s性的訓練，如：訓練上肢整體控制手的活動能力;練習從自己對側肩上拿取小物品;前伸拿取或接觸某一物體;向后伸展上肢抓握和放下某一物體;訓練使用餐具等。 2.口面部功能訓練 (1)訓練吞咽：包括訓練閉頜(讓患者含空氣在口腔內，治療人員可幫助患者閉頜，先牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，確保不要向后推患者的頭部，牙齒咬合。)、閉唇(治療人員用手指指出患者沒有功能的唇的區(qū)域，訓練患者閉唇。不鼓勵患者撅嘴及吮下唇，這樣會妨礙

7、吞咽時的舌部動作。)、舌部運動(治療人員用食指用力下壓舌前1/3并做水平指顫，震顫幅度要小，時間不超過5s，然后幫助閉頜;之后用力下壓舌引出抬高舌后1/3以關閉口腔后部，以完成吞咽動作。)等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和進食最有效的姿勢。 (2)訓練面部運動：如讓患者張口，放松健側臉部，再閉口。 (3)改善呼吸控制，患者坐于治療桌前，軀干前傾，雙上肢放在治療桌面上，讓患者深吸氣后立即呼出，同時加壓和震顫其下1/3胸廊，呼氣盡量長些，并與發(fā)聲相結合。也可讓患者試驗用變化的聲音，以提供有用的聽覺反饋。size=10.5000pt (4)將訓練轉移到日常生活中去。必要時，在患者進餐前訓練其吞咽

8、功能;在患者進行肢體訓練或其它活動時要監(jiān)督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問題如能早期處理，一般會很快恢復。 3.從仰臥到床邊坐起訓練 腦血管意外后偏癱轉向健側的困難為：患側屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難;不適當的代償活動為用健手將自己拉起。 從側臥坐起可能發(fā)生的代償為：旋轉及前屈頸部或用健手拉依靠物以代償側屈頸和軀干;用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊。 從仰臥到床邊坐起的動作包括：轉向側臥位;頸的旋轉和屈曲;髖和膝屈曲;肩關節(jié)屈曲和肩帶前伸;軀干旋轉。 從側臥位坐起的動作包括：頸和軀干側屈;外展下面的臂;由健側腿鉤提患腿向床邊放下。 訓練步驟：訓練頸側屈：治療師

9、幫助患者從枕頭抬起頭，再自行回到枕頭上，做頸側屈肌群的離心性收縮;幫助患者床邊坐起：治療師幫助患者坐起時，患者頸側屈，治療師一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并盡可能把患者的腿部移至床邊;幫助患者躺下：患者從坐位側移體重到健側前臂上，當患者提起雙腿放在床上時，其頸部向相反方向側屈，然后讓自己低下身體呈側屈。 4.從側臥坐起訓練 (1)讓患者頸側屈，同時治療師一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠桿。幫患者躺下時，讓患者將體重側移于健側臂上;提雙腿放在床上時，讓其向相反方向側移頭，然后側臥下。 (2)訓練移到日常生活中：只要病情允許，應盡快幫助患者恢復坐起動作，這對中樞神經系統是良好刺

10、激，可預防抑郁癥，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加視覺輸入及便于交流。坐起時要堅持上述正確方法，防止替代動作。坐起時用枕頭支持其患臂?；颊弑仨毰P床時，要幫助患者進行橋式運動。 5.坐位平衡訓練 訓練移動重心時調整姿勢 患者坐位，雙手放在大腿上，向一側轉動頭部和軀干以使視線通過該側肩膀上方向后，然后還原到中立位，再向另一側重復此動作。 患者坐位，讓患者向前伸展患側上肢觸摸某一物品，然后再練習向前下方地面及向兩側方伸展患側上肢。每次動作后都回到直立坐位。治療師在必要時幫助支持患側上肢。增加練習的復雜性 坐位，讓患者從側下方地面拾起一件物品。 坐位，讓患者用雙手拾起地面上的一個小

11、盒子，雙手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。日常生活中的訓練 經常練習將重心在兩側臀部交替轉移。 要練習站立。 如果患側上肢松弛無力，應用桌子支持患側上肢，以便能夠閱讀和做其他活動。 患者可以按照日程安排表進行練習。 6.站起與坐下訓練 (1)練習軀干在髖部前傾伴膝前移?；颊咦?，雙足平踏地面，雙足間距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀干來練軀干前傾，同時重心前移，注意患者雙足，使其充分著地。 (2)練習站起。讓患者肩和膝前移，練習站立。治療師可一手放在其患側肩胛骨處，引導肩盡量前移;另一手放在其患膝上，當膝前移時，沿著脛骨下壓膝部，使患足充分著地，如果患者很弱或體重過重，需要兩人幫其

12、站立，分別扶肩和扶膝，方法同上;此外，坐較高椅子練習站起和坐下都比較容易，可改善對站立的控制。 (3)練習坐下。治療師幫助患者前移肩和膝，讓患者向下、向后移動臀部并坐下。 (4)增加難度。開始階段可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習抬高臀部和前移肩部，可用較高椅子來練習。以后可利用接近日常生活的環(huán)境來訓練患者。如從不同的物體表面，如：椅子、沙發(fā)、床等站起，從一側站起，握物站起，交談中站起，以適應日常生活的需要。 (5)注意練習的連續(xù)性，即其他時間也要按治療中學習的站立與坐下要點去做。要為患者安排平時的練習計劃，包括目的、要求、次數等。 7.站立平衡訓練站立平衡的基本成分 雙足分開510cm，以使

13、雙腿垂直。 雙肩垂直于雙髖上，雙髖在雙踝之前。此對線使患者能來回移動和有效工作。 髖膝伸展，軀干直立。 雙肩水平位，頭中立位。訓練髖關節(jié)對線(前伸) 仰臥位，患腿置于床邊，患足踩地，患者練習小范圍的髖伸展。 站立位，雙足負重，髖前伸。 (3)防止膝關節(jié)屈曲可使用膝部支具。 (4)引發(fā)股四頭肌收縮。 坐位，支持和伸展膝關節(jié)，練習等長收縮股四頭肌，并盡可能堅持一定長的時間，然后放松。 坐位，治療師用手托住患膝呈伸展位，然后將手移開，囑患者不讓患腿落到地上或讓其慢慢下落。 (5)重心轉移時調整姿勢 患者站立位，雙足分開10cm左右，囑患者看天花板。要注意髖、踝前移。 患者站立位，向一側轉頭，同時軀干

14、也向該側后轉，然后還原到中立位，以同樣方法再完成另一側運動。 患者站立位，患側上肢分別伸向前方、側方及后方從桌子上取物品。 患者站立位，患側下肢負重，用健腿向前邁一步，然后還原到中立體，再向后退一步。患者靠墻站，雙足跟間距約10cm，健手握住患手向前伸，囑患者做重心前后移轉的動作。重心后移時，令其雙踝背屈。治療師站在患者前予以一定幫助和保護。 (6)增加難度 治療師從不同方向將球拋給患者，讓患者分別向前、向側、向下伸手去接拋來的球或向前邁一步去接球; 用一手或雙手從地上拾起大小不同的物體; 用健腿或患腿向不同方向邁步(前、后、左、右)，以及練習跨過物體等。 (7)日常生活中的練習：可在治療以外

15、時間練習，但要給患者以書面指導，以便患者能監(jiān)測自己的練習。特別要患者注意站姿及患腿負重?？梢跃毩暱孔雷诱?，可用家用磅秤放在地上，兩足分別站在兩個磅秤上以確?；纪蓉撝兀硗?，站立和坐下要結合起來進行。 8.行走訓練 (1)站立期：訓練在整個站立期伸髖。臥位抬患側臀部以引出伸肌活動;站位，髖正確對線，患者練習用健腿向前及向后邁步，并保持患側伸髖;訓練站立相膝控制;取坐位，伸膝，治療師從跟部向膝部加壓，通過015屈膝和伸膝練習肌四頭肌離心和向心收縮及保持膝關節(jié)伸展練習等長收縮，以改善股四頭肌對膝部控制;患肢負重，健腿向前，向后邁步同時將重心移至健腿，伸患膝。在負重不多的情況下練習小范圍的膝屈伸控制。

16、用健腿在8cm高的臺階邁上、邁下。保證邁健腿時患髖始終伸展;患腿踏臺階上，用健腿前移重心并邁上臺階，再邁回，然后過渡到邁過臺階。訓練骨盆水平側移：取站立位，髖在踝前，練習將重心從一腳移至另一腳。治療師用手控制其移動范圍在2.5cm左右;練習側行;先將重心移到健腿，再邁患腿，然后健腿合攏，再邁下一步。 (2)擺動期：練習擺動初期屈膝：俯臥位，治療師屈曲患者膝關節(jié)，并使之90，通過小范圍屈伸活動來練習屈肌群的離心和向心收縮;維持膝關節(jié)在不同范圍并計算時間，使在各個角度都得到良好控制，要求患者不能屈髖。取站立位，治療師幫患者微屈膝，讓其練習離心和向心收縮控制。但不要屈膝太多，以免繃緊股直肌而引起屈髖

17、;用患腿向前邁步，治療師幫助控制最初的屈膝。前邁時確保伸髖;向后退時，治療師指導屈膝及足背屈;訓練足跟著地時伸膝和足背屈，用健腿站立，治療師將患者的患腿置于伸膝和足背屈位?；颊咔耙破潴w重至足跟。 (3)行走練習：患者先用健腿邁步，然后訓練用患腿邁步。如患腿邁步有困難，治療師可用自己的腿來指導患者的腿前移?？山o予一定口令，讓患者有節(jié)奏地行走。同時要觀察分析患者的對線情況，找出問題，改善其行走的姿勢。 (4)增加難度：讓患者到有人群和物體移動的公共環(huán)境進行練習。如跨過不同高度的物體;行走時同時做其他活動，如和別人說話，拿著東西等;改變行走速度;在繁忙的走廊中行走;出入電梯等。size=10.500

18、0pt (5)為患者制定家庭訓練計劃;使用平行杠、三足杖等要適當，因其只能暫時解決患者的平衡，但破壞了平衡控制的正確反饋。使用夾板或短腿矯形器也會妨礙足的背屈及跖屈。注意事項 1.使患者及家屬了解運動再學習的概念和主要方法，以獲得患者的積極配合。 2.掌握學習時機。在患者病情穩(wěn)定后立即開始，避免給肌肉有學習錯誤活動的機會。 3.在訓練的早期，應使患者保持注意力集中。 4.治療師應了解應用運動再學習的目的不是為了增加肌力，而是為了增加運動的控制能力。 5.要注重訓練與日常生活功能相聯系的特殊作業(yè)，要模仿真正的生活條件，訓練要按正確的順序進行。 6.注意要訓練的不是某種運動模式，而是有現實意義的日

19、常工作生活能力。 7.充分利用反饋，視、聽和言語反饋是非常重要的。 8.訓練要循序漸進，制定的目標符合要患者的現狀，訓練過程中應多給以患者鼓勵，不要使患者喪失自信心。 9.訓練的運動強度要適當，以防患者產生疲勞。神經肌肉促進療法 神經肌肉促進療法，又稱為神經發(fā)育療法或神經發(fā)育促進技術(neurodevelopmenttreatment，NDT),是應用神經發(fā)育學、神經生理學的基本原理和法則來治療腦損傷和周圍神經損傷后運動障礙的一類康復治療技術與方法，其典型代表為Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、本體感覺神經肌肉促進技術(PNF技術，又稱為Kabat-Knott-Voss

20、技術)及運動再學習技術(又稱為Carr-Shepherd技術)。這些療法具有以下共同特點。 (1)以神經系統作為治療的重點對象，按照個體發(fā)育的正常順序，通過對外周(軀干和肢體)的良性刺激，抑制異常的病理反射和病理運動模式，引出并促進正常的反射和建立正常的運動模式。 (2)在治療中應用多種感覺刺激,包括軀體、語言、視覺等，并認為重復強化訓練對動作的掌握、運動的控制及協調具有十分重要的作用。 (3)按照頭-尾，近端-遠端的順序治療，將治療變成學習和控制動作的過程。在治療中強調先作等長練習(如保持靜態(tài)姿勢)，后作等張練習(如在某一姿勢上作運動);先練習離心性控制(如離開正常姿勢的運動)，再練習向心性

21、控制(如向著姿勢的運動);先掌握對稱性的運動模式，后掌握不對稱性的運動模式。 （4）把治療與功能活動特別是日常生活活動(ADL)結合起來，在治療環(huán)境中學習動作，在實際環(huán)境中使用已經掌握的動作并進一步發(fā)展技巧性動作。Rood技術概述又稱多種感覺刺激技術。其主要方法是在皮膚的某些特殊區(qū)域施加溫和的機械刺激或表面熱刺激，并按照個體的發(fā)育順序，通過應用某些動作的作用引出有目的的反應。適應癥中樞神經系統疾患，如兒童腦癱，成人偏癱，及其它有運動控制障礙的患者。禁忌癥 非神經系統疾患。儀器設備不需要特殊的設備。操作規(guī)范1.觸覺刺激(1)快速刷擦：用軟毛刷在治療部位的皮膚上作35s的來回刷動，或在相應肌群的脊

22、髓節(jié)段皮區(qū)刺激;如30s后無反應，可以重復35次。(2)輕觸摸：用輕手法觸摸手指或腳趾間的背側皮膚、手掌或足底部，以引出受刺激肢體的回縮反應。2.溫度刺激將冰放在局部35s，然后擦干，可以引起與快速刷擦相同的效應。由于冰可引起交感神經的保護性反應(血管收縮)，因此應避免在背部脊神經后支分布區(qū)刺激。3.牽拉肌肉(1)快速、輕微牽拉肌肉：可即刻引起肌肉收縮。(2)輕叩肌腱或肌腹：可以產生與快速牽拉相同的效應。size=10.5000pt(3)持續(xù)牽拉或將已經延長的肌肉保持在該位置數分鐘、數天甚至數周，可以抑制或減輕痙攣。4.擠壓(1)擠壓關節(jié)：可引起關節(jié)周圍的肌肉收縮。對骨突處加壓具有促進與抑制的

23、雙向作用。(2)輕壓背部：在治療兒童腦性癱瘓時，由頸后部開始從上而下輕壓脊柱兩側肌肉，直至骶尾部，35min后可以放松全身肌肉。(3)加壓肌腱：當手的屈肌腱痙攣或攣縮時，在手的屈肌腱上持續(xù)加壓可引起該肌肉的放松。擠壓肌腹可引起與牽拉肌梭相同的牽張反應。(4)肢體負重：可以將患者放置在肢體負重體位上，通過負重時的擠壓和加壓來刺激關節(jié)周圍感受器，促進姿勢的穩(wěn)定。5.特殊感覺刺激聽覺和視覺刺激可用來促進或抑制中樞神經系統;節(jié)奏明快的音樂具有促進作用，節(jié)奏舒緩的音樂具有抑制作用;治療者說話的音調和語氣可以影響患者的行為;光線明亮、色彩鮮艷的環(huán)境可以產生促進效應。6.吞咽和發(fā)音障礙在局部采取比較強的刺激

24、，如：輕刷上嘴唇、面部和咽喉部;用冰刺激嘴唇和面部，用冰擦下頜部的前面;抗阻吸吮。注意事項1.應用時，根據患者個體運動障礙程度和運動控制能力的發(fā)育階段，由低到高，循序漸進。2.冰刺激和刷拂的促進作用僅在治療即刻和結束后4560s內有效。刺激宜重復多次進行，否則難以奏效。作業(yè)療法適應癥 因各種原因造成的軀體功能障礙或肢體(尤其是上肢)功能障礙患者，如兒童腦性癱瘓、小兒麻痹后遺癥、肌營養(yǎng)不良、截肢后、骨關節(jié)損傷后、手部損傷、顱腦損傷、脊髓損傷、腦血管意外后、關節(jié)疾患等。禁忌癥 無特殊禁忌證 儀器設備插孔板、小圈及套圈用的架子、砂磨板、手指抓握練習器、手指屈伸牽拉重量練習器、筆、紙、玩具、大球、感知

25、覺訓練用器材、桌、椅、板凳等。(打字機、縫紉機、編織用具、刺繡用具、制圖用具、木工用具、皮革、工藝及機械維修基本工具暫無)操作規(guī)范 1.康復醫(yī)師或作業(yè)治療師對患者的一般情況及功能情況進行評定。 (1)上肢情況評定：包括關節(jié)運動范圍、肌力、動作協調性、感覺、肌張力、耐力、有無異常運動。按左上肢、右上肢、兩側上肢共用的次序分別進行評定。 (2)軀干及下肢功能情況評定：包括平衡能力、坐位和站位耐力、感覺、肌張力、行走、步態(tài)等。 2.根據評定情況，找出患者存在的問題，確定需優(yōu)先解決的問題。 3.確定治療目標，如增大關節(jié)運動范圍、增強肌力、改善運動的協調性和靈活性、改善手的靈巧性、提高肌肉運動的耐力和改

26、善對運動的調控等。 4.康復醫(yī)師或作業(yè)治療師針對患者的功能情況和治療目標進行作業(yè)分析。 (1)作業(yè)活動的技能成分分析：包括運動、感覺、智能、心理、社交等方面。 (2)患者的功能狀況分析：包括患者的姿勢與體位、關節(jié)運動方向和活動范圍、肌肉收縮的方式、抵抗負荷、協調性和平衡能力等。 5.根據患者的功能狀況和作業(yè)活動分析情況，選擇適合患者功能的治療性作業(yè)活動。例如： (1)脊柱伸展、旋轉、側屈運動：可選擇插板*、木工(刨木)*、傳球等活動。 (2)肩肘屈伸功能訓練：可選擇木工(如刨木、拉鋸)*、插板、砂磨、籃球運動等活動。 (3)肩外展內收功能訓練：可選擇油彩、書法(寫大字)、繪畫、繞經緯線等活動。