正性肌力藥物概述課件

1、正性肌力藥物概述課件正性肌力藥物概述課件正性肌力藥洋地黃類地高辛非洋地黃類磷酸二醋酶抑制劑擬交感胺類左西孟坦增加Ca+敏感性增加Ca+濃度正性肌力藥洋地黃類地高辛非洋地黃類磷酸二醋酶抑制劑擬交感胺類洋地黃類正性肌力藥物洋地黃類正性肌力藥物洋地黃類藥物的歷史自從18世紀末，英格蘭醫(yī)師、植物學家w 威瑟靈論述洋地黃的藥理特性后，洋地黃作為治療心力衰竭藥物已有二百余年歷史由于洋地黃甙類藥物具有治療量與中毒量相差不大、長效制劑中毒的危險性高、臨床處理困難，長效洋地黃藥物已被中、短效藥物替代地高辛可明顯緩解心力衰竭患者的臨床癥狀，減少再住院率，提高運動耐量，增加心排血量，并不增加病死率。洋地黃類藥物的歷

2、史自從18世紀末，英格蘭醫(yī)師、植物學家w 洋地黃作用機制新認識抑制心肌細胞膜Na+ K+_ATP酶抑制非心肌組織Na +N+_ATP酶影響心肌細胞電生理特性通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于心肌洋地黃作用機制新認識抑制心肌細胞膜Na+ K+_ATP酶洋地黃使用方法及臨床常見問題傳統(tǒng)的“洋地黃化”用法由于中毒率高達6O%已不再應用目前常用維持量和負荷量方法。目前觀點認為，洋地黃療效與劑量相關(guān)，劑量與中毒相關(guān)，中毒與死亡相關(guān)。研究表明： 地高辛對心室功能和神經(jīng)激活的有益作用出現(xiàn)在較低血清地高辛水平片面理解相對禁忌導致洋地黃應用不足對適應證認識不足導致洋地黃治療范圍擴大忽視洋地黃中毒高危人群及不同病理狀態(tài)的劑量

3、調(diào)整忽視藥物相互作用洋地黃使用方法及臨床常見問題傳統(tǒng)的“洋地黃化”用法由于中毒率關(guān)于洋地黃2項臨床研究“AFFIRM”研究關(guān)于洋地黃2項臨床研究Association of Serum Digoxin Concentration and Outcomes in Patients With Heart FailureJAMA. February 19，2003;289(7):871-878Association of Serum Digoxin C. JAMA. February 19，2003;289(7):871-878Kaplan-Meier Survival Analysis for A

4、ll-Cause MortalityAll-Cause Mortality Rates by Serum Digoxin Concentration Groups. JAMA. February 19，2003;289(結(jié)果較高地高辛濃度與病死率增高有關(guān)，對于心力衰竭LVEF 45%或更低有效的地高辛濃度最佳在0.5 to 0.8 ng/mL，較低地高辛濃度可從神經(jīng)激素方面獲益，并獲得與正性肌力藥相關(guān)最小風險結(jié)果“AFFIRM”研究-服用地高辛人群死亡率增高 “AFFIRM”研究-服用地高辛人群死亡率增高 Number of patients on digoxin vs. not on dig

5、oxin atcritical times of the study.European Heart Journal (2013) 34, 14811488Number of patients on digoxin KaplanMeier curves for all-cause mortality based ondigoxin use at baseline.服用地高辛組全因死亡率高于未服用組41%，All-cause mortality was 41% higher in patients on digoxin. This effect was consistent across all

6、HF strata.European Heart Journal (2013) 34, 14811488KaplanMeier curves for all-ca“AFFIRM”結(jié)果 不論性別，不論有無心力衰竭，在所有房 顫病人，經(jīng)校正過臨床特征及并存病，地高辛與全因死亡率升高明顯相關(guān), 地高辛在房顫病人中地位是否要重新審視European Heart Journal (2013) 34, 14811488“AFFIRM”結(jié)果 不論性別，不論有無心力衰竭，在非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物左西孟坦、米力農(nóng)、多巴胺比較INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46_JULY 1

7、7, 2009左西孟坦、米力農(nóng)、多巴胺比較INDIAN PEDIATRIC非洋地黃類正性肌力藥 多巴胺及多巴酚丁胺是20世紀70年代中期開發(fā)并應用于臨床治療心力衰竭的藥物，為靜脈用藥 多巴胺最為廣泛應用難治性心力衰竭患者，然而有證據(jù)表明它能增加心律失常及副反應發(fā)生率，因此限制它的常規(guī)應用非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥米力農(nóng)在抗急性心力衰竭方面具有起效較快，改善癥狀明顯等優(yōu)點，但它不能降低(甚至增加)心力衰竭的死亡率 ；在心血管方面具有降低血壓及抗心律失常等作用，但用于心功能不全的病人有誘發(fā)致死性心律失常的可能磷酸二酯酶抑制劑短期應用可改善心力衰竭癥狀，但大規(guī)模前瞻性研究證明，長期應用

8、米力農(nóng)可增加慢性心力衰竭患者病死率。因此，此類藥物僅限于短期應用非洋地黃類正性肌力藥米力農(nóng)在抗急性心力衰竭方面具有起效較快，非洋地黃類左西孟坦非洋地黃類左西孟坦概述2003年，瑞典首次批準左西孟坦用于急性心力衰竭(AHF) 治療2008年，ESC指南推薦左西孟坦用于AHF治療左西孟坦是第一個和安慰劑對比對病人生存時間有積極意義的正性肌力藥物然而左西孟坦還未被美國FDA批準概述2003年，瑞典首次批準左西孟坦用于急性心力衰竭(AHF作用機制第一點是鈣離子敏感作用。該藥與肌鈣蛋白結(jié)合的特點為鈣依賴式激活ATP敏感鉀通道，促進ATP依賴的鉀通道的開放，作用于血管平滑肌，引起血管擴張；作用于心肌細胞，

9、有潛在保護心肌細胞的作用作用機制第一點是鈣離子敏感作用。該藥與肌鈣蛋白結(jié)合的特點為鈣作用機制新認識無符合劑量下，左西孟坦能夠提高AHF NYHA class 及左室功能，therapy, without loading dose, improves NYHA class and ventricular function in patients with acute HF; we believe that these prolonged hemodynamic effects are due to active metabolities of L. (Cardiol J 2011; 18, 5:

10、 532537)有證據(jù)表明左西孟坦 有抗炎、抗凋亡特性，從而防止心臟毒性，并有助于積極的血流動力學反應，可能還有抗心律失常作用there are evidences that levosimendan has additional anti-inflammatory and anti-apoptotic properties that prevent cardiac toxicity and contributes to positive hemodynamic response of the drug. levosimendan might have anti-arrhythmic effe

11、cts（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54）作用機制新認識無符合劑量下，左西孟坦能夠提高AHF NYHDosage and administration of Levosimendan HF病人首先The usual dosage of intravenous levosimendan usedin clinical trials of patients with heart failure is 6 to12 g/kg loading dose over 10 minutes followed by0.05 to 0.2 g/kg/min as

12、a continuous infusion.Dosage and administration of L superior to other inotropic drug Not increased incidence of myocardial ischemia and arrhythmias,has no effect on overall mortality, cardiovascular mortality, length of stay, or readmission rates for heart failure in hospitalized patients with clin

13、ical decompensation. The inclusion of this additional therapy in the therapeutic armamentarium in CHF should be carefully reviewed, and the expected clinical benefit and cost to patients and the health care system. superior to other inotropic issues need attentionLevosimendan is well tolerated, with

14、 most adverse events (e.g., headache, hypotension) being doserelated and arising from the vasodilatory actions of the drug. In order to avoid undue hypotension it may be prudent to temporarily stop milrinone and other vasodilators when administering this drugPatients receiving beta blockers who need

15、 inotropic therapy should be preferably treated with PDE inhibitors or levosimendan,which do not interact directly with beta adrenergic receptorsissues need attentionLevosimen關(guān)于左西孟坦臨床研究 1、“SURVIVE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較 3、meta-analysis 4、小型單中心研究-晚期心力衰竭病人間歇性左 西孟坦輸注對心功能影響 關(guān)于左西孟坦臨床研究 1、“SURVIVE”隨

16、機試The SURVIVE Randomized TrialJAMA. 2007;297(17):1883-1891The SURVIVE Randomized TrialJA“SURVIVE” 結(jié)果 盡管左西孟坦組較多巴胺組明顯降低BNP水平，左西孟坦并未顯著減少180天內(nèi)全因死亡率、未顯著影響任何一個次要臨床事件“SURVIVE” 結(jié)果 1、“SURVIVE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較 3、meta-analysis 4、小型單中心研究-晚期心力衰竭病人間歇性左西 孟坦輸注對心功能影響 1、“SURVIVE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺左西孟坦與多巴胺對DH

17、F左房功能影響的比較Can J Cardiol Vol 25 No 10 October 2009 左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較Can J Car左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較Can J Cardiol Vol 25 No 10 October 2009 左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較Can J Car結(jié)果 左西孟坦與多巴胺都可改善失代償性心力衰竭病人左室收縮功能，然而左西孟坦較多巴胺更顯著改善神經(jīng)激素激活，同時改善左室舒張功能及左房功能 結(jié)果 1、“SURVIVE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較 3、meta-analysis

18、4、小型單中心研究-晚期心力衰竭病人間歇性左西孟坦輸注對心功能影響 1、“SURVIVE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺對DForest plot for the risk of mortality in the overall populationHuang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415Forest plot for the risk of moForest plot for the risk of mortality in the studies including some

19、patients with ischemic HFHuang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415Forest plot for the risk of mo和多巴胺相比，左西孟坦在整個人群中提高獲益，也在行心臟手術(shù)及缺血性心力衰竭子亞人群中提高獲益Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415Forest plot for the risk of mortality in the

20、cardiac surgery settingHuang et al. / J Zhejiang Univ在不良反應發(fā)生上，諸如低血壓，室上性及室性心律失常，左西孟坦與多巴胺比沒有顯著差異Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415在不良反應發(fā)生上，諸如低血壓，室上性及室性心律失常，左西孟坦 1、“SURVIVE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺對DHF左房功能影響的比較 3、meta-analysis 4、小型單中心研究-晚期心力衰竭病人間歇性左西孟坦輸注對心功能影響 1、“SURVI

21、VE”隨機試驗 2、左西孟坦與多巴胺對D晚期心力衰竭病人間歇性左西孟坦輸注：對左室功能、神經(jīng)激素平衡、一年生存率產(chǎn)生有利影響J Cardiovasc Pharmacol Volume 60, Number 5, November 2012晚期心力衰竭病人間歇性左西孟坦輸注：對左室功能、神經(jīng)激素平衡左西孟坦長期累計對超聲心動圖與BNP影響左西孟坦長期累計對超聲心動圖與BNP影響結(jié)果晚期心力衰竭病人間斷性左西孟坦輸注可提高左室功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)激素活性，改善病人臨床狀態(tài)，對與預后相關(guān)變量產(chǎn)生有利影響與安慰劑對照1年病死率降低晚期心力衰竭病人間斷性左西孟坦是安全的J Cardiovasc Pharmacol Volume 60, Number 5, November 2012結(jié)果晚期心力衰竭病人間斷性左西孟坦輸注可提高左室功能，調(diào)節(jié)神小結(jié) the effectiveness of digoxin therapy in men with heart failure and a left ventricular ejection fraction of 45% or less ma