婦產(chǎn)科第六組機制圖第二次

1、檢查血常規(guī) WBC:9.8X109/L,N:75%; RBC:3.4X1012/L;Hb:95g/L;PLT:124X1 09/L尿 HCG（+） 血 HCG 1740 IU/L患者存在妊娠情況，故且存在 出血，故首先考慮病理性妊娠尿 hCG（+），血 hCG1500IU/L，提示妊娠，但并不能確診病理性妊娠（需動態(tài)監(jiān)測），更不能鑒別 、異位妊娠和與妊娠無關(guān)的婦科疾病、全身性疾病等尚需進一步排查白細胞計數(shù)正常，提示無嚴重的細菌RBC，Hb 偏低，提示輕度貧血血小板正常，患者非血小板降低所致尿 hCG（+），血 hCG 1740 IU/L，提示患者目前有妊娠情況存在妊娠早期血 hCG 與：正常妊

2、娠： 后 7 日出現(xiàn)，之后每兩日翻倍，6-8周時以 66%的速度增加，8-10 ，之后迅速下降。 濃度為 50-100KU/L血 hCG 每 48 小時增加 66%：提示妊娠預(yù)后不良，可能為異位妊娠或胚胎 發(fā)育不良（ 可能性大）血 hCG 高于相應(yīng)孕周正常值，且 8-10 周后不下降：提示四大生命征均正常，患者一般情況良好移動性濁音（+/-），提示可能有腹腔積血/積液神經(jīng)系統(tǒng)（-），提示無神經(jīng)癥狀檢查未發(fā)現(xiàn)點，且為暗紅色，提示來自宮頸舉痛（+/-）提示可能有腹腔積血/積液宮體飽滿提示宮頸體積略微增大附件區(qū)檢查提示右側(cè)附件可能有新生物、異物或者炎癥浸潤可排除 和 疾病 來自或右側(cè)附件區(qū)增厚，且有

3、腹腔積液存在，高度懷疑 異位妊娠（ 異位妊娠時，異位妊娠的 部位可明顯增厚；孕囊滋養(yǎng)層侵蝕 肌層，可導(dǎo)致 ， 積于腹腔）體積增大，不能排除先兆 和葡萄胎未發(fā)現(xiàn)宮頸口開放及妊娠物排除，故未發(fā)生難免 和不全、完全宮體飽滿、右側(cè)附件區(qū)增厚也有可能是腫瘤造成，需進一步排查，體格檢查：體檢：T 37.2，P 85 次/分，R 20次/分， BP 100/60mmHg。神情，一般可，心肺檢查無殊。腹軟，右側(cè)輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音（+/-），腸正常，神經(jīng)系統(tǒng)（）。婦科檢查：暢，少量暗紅色血液宮頸 肥大，舉痛（+/-）宮體 中位，飽滿，壓痛（-）附件 右側(cè)附件區(qū)增厚感，輕壓痛，無反跳痛，左側(cè)（-）腹痛、

4、腰酸腹痛 流程：下腹疼痛若伴以下癥狀，則首先考慮炎癥以外的其他婦科或外科疾?。航?jīng)期紊亂、近期分娩/ 、 異常 、腹部腫塊、腹部肌緊張或反跳痛若無上述伴隨癥狀，且有 /附件區(qū)壓痛、宮頸觸痛、下腹部痛、 物異常，可擬診為盆腔炎性疾病，予以抗生素治療視治療效果修正患者為育齡期女性，故首先考慮妊娠相關(guān)疾病，因為妊娠相關(guān)疾病可能性大，一旦延誤，可能發(fā)生嚴重 ?？蓹z測患者血、尿 hCG，已確定是否與妊娠相關(guān)排除妊娠相關(guān)疾病后，可行 B超、病理等檢查確診或排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病血常規(guī)和凝血檢查以了解患者有無血液系統(tǒng)疾病若無器質(zhì)性和全身性疾病，則考慮功能性疾病根據(jù)目前情況，暫不以炎癥為主要考慮方向入院前狀況：

5、患者，女，27 歲，“海漂一族”，結(jié)婚 2 年，一年前人流后 量減少，經(jīng)期縮短， 周期 25-40 天。本月 “特別不正?！保可?，十天沒流干凈。兩天前突發(fā)下腹墜痛、腰酸。育齡期婦道：1.與妊娠相關(guān)： 早期：先兆主要表現(xiàn)為停經(jīng)后和腹痛，宮頸口未開；難免可見宮頸口擴張；不全和完全可見部分或全部妊娠物排出異位妊娠：表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后不規(guī)則，95%以上患者伴有腹痛，量多時可發(fā)生休克和暈厥：初期表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則、腹痛和較早出現(xiàn)的嚴重妊娠；之后表現(xiàn)為無胎體、胎心和胎動及較早出現(xiàn)的妊娠期高血壓疾病征象2.與妊娠無關(guān)腫瘤：、宮頸癌、肉瘤和內(nèi)膜癌都可有異?；虿灰?guī)則的表現(xiàn)；肌瘤中大的肌壁間肌瘤或粘膜下肌瘤者，可

6、盡量增多及經(jīng)期延長；癌表現(xiàn)為排液、腹痛和盆腔腫塊三聯(lián)征，陰道排液可為血性漿液炎癥：炎癥主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，常有異常物排出；宮頸炎大部分患者無癥狀，若炎性充血嚴重，加之頸管黏膜質(zhì)脆，易誘發(fā)；盆腔炎性疾病重者可表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛及經(jīng)量增多、經(jīng)期延長外傷：外傷所致多可自愈，且有病史中會有明顯提示內(nèi)膜異位癥：以痛經(jīng)和慢性盆腔痛為主要表現(xiàn)，可伴有月經(jīng)異常，表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或淋漓不凈功能失調(diào)性：無性表現(xiàn)為不規(guī)則；性表現(xiàn)為頻發(fā)3.全身性疾病：血友病、白血病、ITP 等血液疾病可致人工可能的遠期影響：吸宮過度造成宮頸、粘連（Ashemans 綜合征）可能發(fā)生醫(yī)源性種植，造成內(nèi)膜異位癥術(shù)中或術(shù)后盆腔

7、炎性疾病炎癥導(dǎo)致不通（炎性腫塊）或通而不暢（纖毛功能缺失），可發(fā)生不孕或異位妊娠妊娠期下丘腦-垂體-軸被抑制影響內(nèi)功能有人工流產(chǎn)史ACOG 關(guān)于（1）異位妊娠的策略：HCG1500IU/L 時，結(jié)合 B 超分析1）可2）考慮B 超：外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動，妊娠內(nèi)未見妊娠囊等，附件處見包塊，可B 超：妊娠；內(nèi)未見妊娠囊等，附件處無腫塊，于二日后重復(fù)HCG 及B 超。若仍未見妊娠囊，HCG 增加或不變，亦可考慮妊娠與（2）HCG1500IU/L、B 超未見旁妊娠囊等、未見附件腫塊、3 日后復(fù)測B 超HCG 及1） 若 HCG 未倍增或下降，B 超仍未見妊娠囊，可考慮即使管妊娠處理妊娠，也無

8、繼續(xù)存活可能，可按輸卵2） 若 HCG 倍增，可等待旁妊娠等B 超檢查妊娠囊等抑或保守治療：MTX 保守治療適應(yīng)癥：1.一般狀況良好，無活動性腹腔內(nèi)2.盆腔包塊最大直徑3cm3.血HCG2000 IU/L4.B 超未見胚胎原始搏動 5.肝腎功能及血紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)正常 6.無 MT忌癥治療方案：1.單次給藥：劑量為50mg/m2，肌肉注射一次，可不加用四氫葉酸，成功率達87%以上；2.分次給藥：MTX0.4mg/kg肌肉注射，一次，共5次。給藥期間應(yīng)測定血 beta-hCG 及 B 超監(jiān)護。病理生理及并發(fā)癥：分型（型、破裂型）：妊娠：多發(fā)生在妊娠 812 周內(nèi)的部妊娠。分為完全和不完

9、全。妊娠破裂：囊胚在內(nèi)繼續(xù)生長，絨毛侵蝕，肌層及漿膜，導(dǎo)致管壁破裂，妊娠物流入腹腔。病因和：異常：慢性炎（管腔粘連，部分堵塞），闌尾炎，盆腔炎，內(nèi)膜異位癥（，僵直，傘區(qū)閉鎖），盆腔腫瘤牽拉和等卵：卵內(nèi)：在一側(cè)，經(jīng)進入對側(cè)輸卵管種植卵外：在一側(cè)，于腹腔，被另一側(cè)拾撿失?。篒UD失敗低劑量純孕激素失敗大劑量雌激素失敗其他：輔助技術(shù)內(nèi)異常 精神緊張內(nèi)無妊娠囊，可排除內(nèi)妊娠及右側(cè)不均質(zhì)回升區(qū)，結(jié)合血 hCG 水平，可確診右側(cè)輸卵管妊娠影像學(xué)：B 超：前位，大小約 6052 48mm3，前臂突出一低回聲區(qū)，約 222520mm3 大小，內(nèi)膜 8mm，右側(cè)見不均質(zhì)區(qū) 151316mm3，右側(cè)卵巢 2533

10、mm，左側(cè)2421mm，后方無回聲區(qū)深 22mm大小 605248mm3：正常約（70-80）（40-50）（20-30）mm3，略微增大前壁低回聲區(qū)：可能為肌瘤右側(cè)不均質(zhì)區(qū)：提示異位妊娠 后方無回聲區(qū)：提示道格拉斯窩有積液妊娠早期 的鑒別 ：腹痛多比較緩和，部位多在下腹 ，陣發(fā)性，一般 量多。腹部無壓痛或少有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。 檢查 頸無舉痛，后穹窿不飽滿，子宮大小與 月數(shù)符合。妊娠常有短期 史， 少量 ，反復(fù)發(fā)作的腹痛。盆腔觸痛明顯，可捫及到包塊?；颊唠m亦常表現(xiàn) 現(xiàn)象，但其 往往大于同期的妊娠，且妊娠試驗陽性，滴定度較高。 一般在停經(jīng) 812 周出現(xiàn)，部分患者在 之前可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，妊娠 較正常妊娠發(fā)生早，癥狀重，持續(xù)時間長長期影響：治療手術(shù)治療：