中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)腫瘤概論

1、第十四章 腫瘤概述腫 良性瘤 癌來(lái)自于上皮組織 惡性 肉瘤來(lái)自于間葉組織 惡性腫瘤 已成為目前死亡常見(jiàn)原因 之一。男性第二死因，女 性第三位主要死因腫瘤是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中惡性腫瘤俗稱“癌癥)是僅僅次于心血管疾病居第二位造成人類高死亡率的疾病。全世界每8個(gè)人之中就有1個(gè)人在一生中患過(guò)癌癥。我國(guó)每年新病例達(dá)200萬(wàn),死于癌癥140萬(wàn),每5個(gè)死亡者中有1個(gè)是癌癥死亡,現(xiàn)有癌癥病人200多萬(wàn)。 目前，多數(shù)的惡性腫瘤尚無(wú)理想的根治方法，仍采取綜合治療。癌癥發(fā)病和死亡我國(guó)癌癥死亡 我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤 城市依次為：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌 農(nóng)村依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌腫瘤：是指人體

2、器官組織細(xì)胞在某些內(nèi)在因素影響的根底上，加上外來(lái)致病因素的長(zhǎng)期作用，所產(chǎn)生的一種以細(xì)胞異常增殖為主要特點(diǎn)的新生物。 這種新生物并非機(jī)體所需要,不按正常規(guī)律生長(zhǎng)或不可遏止的生長(zhǎng),已喪失正常組織細(xì)胞功能,并可破壞原來(lái)器官組織結(jié)構(gòu),進(jìn)而危及生命。惡性腫瘤的生物行為特點(diǎn)： 1.細(xì)胞增殖失控和分化不良 2.呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3.可將以上特點(diǎn)傳給子細(xì)胞 病 因病因不明確。復(fù)雜、多方面。外在因素：長(zhǎng)期慢性刺激：燒傷瘢痕、潰瘍致鱗癌，吸煙、飲酒、過(guò)熱過(guò)硬食物等。長(zhǎng)期接觸化學(xué)物：煤焦油致皮膚癌、肺癌 亞硝酸鹽致食管癌、胃癌生物致癌因素：血吸蟲(chóng)致結(jié)腸癌，HP致胃癌，HPV致宮頸癌 化學(xué)因素1900年,Bros

3、ch首先在豚鼠皮膚上用二甲苯-石蠟油涂抹引起了不典型上皮增生。1915年,Yamasiwa等在家兔耳朵上抹瀝青引發(fā)兔耳皮膚癌。19061910年,Fischer-Wasel等證實(shí)了偶氮染料“猩紅的致癌作用。19251930年,Yoshida等成功地用鄰-氨基偶氮甲苯及對(duì)-二甲氨基偶氮苯奶油黃誘發(fā)出了大鼠肝癌。19221933年，Kennawav等借助熒光分析法別離出了煤焦油中的有效成分為芳香族的碳?xì)浠衔?，4-苯并芘。依據(jù)動(dòng)物誘癌實(shí)驗(yàn)的技術(shù)和方法，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了 1000多種化學(xué)結(jié)構(gòu)明了、經(jīng)準(zhǔn)確定量研究的化學(xué)致癌物，其中許多化學(xué)致癌物與人類的癌癥可能相關(guān)。物理因素1894年Unna報(bào)道,暴露

4、于陽(yáng)光下可能是皮膚癌發(fā)生的原因。1902年,Frieben也注意到輻射有致癌作用。1928年,Muller證明X射線對(duì)果蠅有誘變作用。1930年,Findlay等用紫外線誘發(fā)了動(dòng)物腫瘤,從而開(kāi)創(chuàng)了物理因素致癌的先河。生物因素1908年,Ellermann等證明雞白血病是由濾過(guò)性因子引起的。1911年,Rous發(fā)現(xiàn)了Rous雞肉瘤病毒。1936年,Rous發(fā)現(xiàn)了小鼠乳腺癌病毒。1951年,Gross用新生的C3H系乳鼠作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物,證明病毒可引起小鼠白血病。病 因內(nèi)在因素：神經(jīng)功能紊亂：精神創(chuàng)刺激、過(guò)度緊張等內(nèi)分泌失調(diào)：子宮內(nèi)膜癌與雌激素有關(guān)免疫缺陷：HIV易致卡波西肉瘤遺傳因素：結(jié)腸息肉病綜合

5、癥、乳癌、肝癌、胃癌、宮頸癌等胚胎遺留因素：畸胎瘤、副乳 遺傳因素 1 “癌家族 的腫瘤是按孟德?tīng)柍Ｈ旧w顯性遺傳規(guī)律傳遞的,說(shuō)明該腫瘤與遺傳有關(guān)。 2 視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤,腎母細(xì)胞瘤,神經(jīng)細(xì)胞瘤等共同特征是發(fā)病年齡早,家系可見(jiàn)親子2代都患癌?；颊吆蟠?2患病,無(wú)性別差異。 3 某些伴有遺傳性缺陷疾病的患者,常有發(fā)生腫瘤的傾向。病理分類 良性 癌來(lái)自于上皮組織 惡性 肉瘤來(lái)自于間葉組織 臨界性生物學(xué)行為顯示良、 惡之間類型腫 瘤惡性腫瘤的分化程度不同，其惡性程度不一。高分化: 細(xì)胞接近正常分化程度,惡性程度低。轉(zhuǎn)移少、晚。中分化：中度惡性低分化：核分裂象多，惡性程度高，早期即可轉(zhuǎn)移。腫瘤的擴(kuò)散良性

6、腫瘤僅在原發(fā)部位生長(zhǎng)擴(kuò)大，而具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的惡性腫瘤，不僅可以在原發(fā)部位繼續(xù)生長(zhǎng)、蔓延(直接蔓延)，而且還可以通過(guò)各種途徑擴(kuò)散到身體其他部位(轉(zhuǎn)移)。一、直接蔓延隨著腫瘤不斷長(zhǎng)大，瘤細(xì)胞可由原發(fā)部位連續(xù)不斷地沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣侵入并破壞臨近正常組織或器官繼續(xù)生長(zhǎng)，稱直接蔓延。 細(xì)胞黏著力低 細(xì)胞有阿米巴樣運(yùn)動(dòng) 腫瘤細(xì)胞分泌擴(kuò)散因子-透明質(zhì)酸酶惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)原因二、轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到其他部位繼續(xù)生長(zhǎng)，并形成與原發(fā)部位腫瘤組織學(xué)類型相同的腫瘤，這個(gè)過(guò)程叫轉(zhuǎn)移。原發(fā)部位的腫瘤叫原發(fā)瘤， 所形成的新腫瘤叫繼發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最本質(zhì)的表現(xiàn)。

7、良性腫瘤不轉(zhuǎn)移，只有惡性腫瘤才發(fā)生轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤中，只有少數(shù)腫瘤不發(fā)生或很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如皮膚的基內(nèi)幕胞癌、腦的惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤。應(yīng)當(dāng)指出，浸潤(rùn)是轉(zhuǎn)移的根底。1.淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移是癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，少數(shù)肉瘤如滑膜肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤也可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。淋巴道轉(zhuǎn)移與淋巴引流的方向相同，但少數(shù)情況下也可發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移或逆行轉(zhuǎn)移。瘤細(xì)胞侵入淋巴管，隨淋巴液進(jìn)入局部淋巴結(jié)，先聚集在邊緣竇，逐漸累及破壞整個(gè)淋巴結(jié)，并可進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到下一站引流淋巴結(jié)，最終經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)。受累的淋巴結(jié)腫大、變硬、互相粘連成團(tuán)，切面灰白而枯燥。2.血道轉(zhuǎn)移：血道轉(zhuǎn)移是肉瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，少數(shù)癌如腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、肺癌

8、以及其它癌的晚期也發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。肝、肺是兩個(gè)血道轉(zhuǎn)移的靶器官。 腫瘤侵入血管，隨血流運(yùn)行，到達(dá)遠(yuǎn)隔器官。腫瘤栓子進(jìn)入門靜脈引起肝轉(zhuǎn)移；進(jìn)入體靜脈引起肺轉(zhuǎn)移；進(jìn)入肺靜脈引起全身性轉(zhuǎn)移；進(jìn)入胸、腰、盆腔靜脈，可通過(guò)吻合支，進(jìn)入脊椎靜脈叢引起脊椎、腦轉(zhuǎn)移。3.接種轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)器官的腫瘤累及到器官的外表時(shí)，瘤細(xì)胞可脫落并像播種一樣種植在體腔各器官的外表，形成種植性轉(zhuǎn)移瘤。腹腔、胸腔最常受累，心包腔、蛛網(wǎng)膜下腔亦可受累。常在漿膜面形成多數(shù)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，很少侵入器官的深層，并常伴血性積液，積液內(nèi)可查到腫瘤細(xì)胞。注意：手術(shù)可造成種植性轉(zhuǎn)移腫瘤的病理形態(tài)和組織學(xué)特點(diǎn)1腫瘤的外形特點(diǎn)： 良性腫瘤為膨脹性生長(zhǎng)，界限清

9、楚或有包膜；惡性腫瘤多浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)那么。2腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)： 瘤細(xì)胞分化越高，其形態(tài)和結(jié)構(gòu)就越接近來(lái)源組織；分化越低越難確定其組織來(lái)源。惡性腫瘤的生物特性一自主性生長(zhǎng)二浸潤(rùn)性生長(zhǎng)三轉(zhuǎn)移四腫瘤的自發(fā)消退五腫瘤的逆轉(zhuǎn)中醫(yī)病因病機(jī)關(guān)于腫瘤，有文字記載即有腫瘤的表達(dá)，早在中國(guó)的殷朝甲骨文即有“瘤字出現(xiàn)，?黃帝內(nèi)經(jīng)?這一書(shū)中即有不少腫瘤疾病的記載，如“乳巖等。而“癌字的最早出現(xiàn)是在中國(guó)宋代年?yáng)|軒居士的?衛(wèi)濟(jì)室書(shū)?這一部論著中。 對(duì)于腫瘤產(chǎn)生的原因，中國(guó)古代醫(yī)學(xué)家在分析研究腫瘤產(chǎn)生的原因時(shí)，就注意到了精神因素、外邪因素環(huán)境因素和體質(zhì)因素遺傳因素在腫瘤發(fā)生中的作用。 病因六淫致病七情內(nèi)傷飲食勞損病機(jī)

10、氣滯血瘀痰濕凝聚熱毒蘊(yùn)結(jié)臟腑失調(diào)良惡性腫瘤區(qū)別良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響1.局部壓迫和阻塞作用。2.某些內(nèi)分泌腺發(fā)生的良性腫瘤，由于分泌相應(yīng)的激素而產(chǎn)生全身影響。3.良性腫瘤可發(fā)生出血和感染。4.良性腫瘤惡變。臨床表現(xiàn)惡性腫瘤的局部病癥：1腫塊：2疼痛：浸潤(rùn)、壓迫、牽拉所致 3出血：生長(zhǎng)迅速、血供缺乏、壞死所致 4體腔積液：胸水、腹水等 5破壞所在器官的功能：6轉(zhuǎn)移：骨、腦、肺、肝、胸腹腔等 全身病癥 良性 無(wú)明顯全身病癥，或僅有壓迫病癥 早期惡性 全身病癥，如貧血，低熱，消瘦乏力等 晚期惡性腫瘤惡病質(zhì)全身衰竭的表現(xiàn)異位性激素產(chǎn)生特異的體征和病癥肺小細(xì)胞癌產(chǎn)生 ACTH, Cushing syndr

11、ome高血鈣：Carcinoma of breast, lung, kidney, and ovary甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白惡性腫瘤的分期第一期：體積小，局限于原發(fā)組織，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；第二期：癌腫較大，已侵及整個(gè)器官各層，但未超過(guò)器官之外，局部淋巴結(jié)單個(gè)轉(zhuǎn)移，但可活動(dòng)；第三期：癌組織明顯侵及周圍組織及鄰近器官，局部淋巴結(jié)有多個(gè)轉(zhuǎn)移，聚集成團(tuán)，活動(dòng)受限；第四期：癌腫侵犯范圍甚廣，有淋巴及血行的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 不同的腫瘤還按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)指定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤國(guó)際分期-TNM分期 合理制定治療方案 正確評(píng)價(jià)治療效果 判斷預(yù)后T原發(fā)腫瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移

12、灶為首發(fā)病癥。 T14在不同臟器的腫瘤有不同標(biāo)準(zhǔn) Tx：不能估計(jì)的任何癌腫N-局部淋巴結(jié)(Node) N0N3：根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 Nx：指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能作出估計(jì)M-遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(metastasis) MoM1診斷：早期診斷1、病史：(1)年齡：兒童胚胎性腫瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 (2)病程：良性長(zhǎng)、惡性短 (3)過(guò)去史：家族史：胃、大腸、食管、乳腺、鼻咽的癌癥癌相關(guān)病變：乙肝、萎縮性胃炎、結(jié)腸息肉病個(gè)人史：吸煙、酗酒、飲食、職業(yè)接觸等2、體格檢查：檢查重點(diǎn)是：腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、外表情況、活動(dòng)度、壓痛、與周圍組織關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)、常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

13、移部位等。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)常規(guī)化驗(yàn)： 血液白血病、大便消化道 尿泌尿系、多發(fā)性骨髓瘤、胃酸胃 (2)血清學(xué)檢查：酶學(xué)：僅為量的差異，特異性較差a、堿性磷酸酶AKP：肝、成骨細(xì)胞分泌b、酸性磷酸酶：前列腺分泌c、乳酸脫氫酶：肝癌、惡性淋巴瘤可糖蛋白：肺癌酸性糖蛋白激素：激素器官腫瘤者相應(yīng)激素 4、免疫學(xué)檢查：癌胚抗原CEA：結(jié)腸、胰腺、胃、肺胚胎抗原AFP：肝癌、生殖細(xì)胞腫瘤腫瘤相關(guān)抗原VCAIgA：鼻咽癌 單克隆抗體MeAb是惡性腫瘤早期診斷最有希望的方法。5、X線檢查：透視、平片、造影、特殊顯影鉬靶等6、光敏技術(shù)診斷：血卟啉及其衍生物 7、內(nèi)鏡檢查：直接觀察空腔臟器內(nèi)部并作活檢8、超聲

14、波檢查：肝、膽、脾、胰、腎、膀胱、子宮、卵巢、前列腺、顱腦等9、CT：判斷腫塊性質(zhì)、淋巴結(jié) 10、MRI：判斷腫塊性質(zhì)、淋巴結(jié) 11、放射性核素檢查：放射性核素吸收12、腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查：穿刺或脫落細(xì)胞13、病理組織學(xué)檢查：活檢14、基因診斷：腫瘤特定基因臨床常用的腫瘤標(biāo)志物腫瘤抗原A甲胎蛋白(AFP) 1963年前蘇聯(lián)的Ablelev在肝癌移植小鼠中發(fā)現(xiàn)AFP，次年在肝癌患者血清中發(fā)現(xiàn)AFP升高，1970年后應(yīng)用于臨床AFP為單鏈多肽，基因位于第四對(duì)染色體上。臨床意義 1)正常值：500ugL持續(xù)4周 AFP在200500ugL持續(xù)5周 并排除其他原因的AFP升高。 B癌胚抗原(CEA) 19

15、65年發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白 是癌組織和胎兒細(xì)胞共有的抗原 常用的測(cè)定方法為放射免疫法(RIA) 正常值：15ug/L 臨床應(yīng)用： 1)良性疾病時(shí)可輕度升高。 2)惡性腫瘤時(shí)升高且與分期有關(guān) 3). 根治性切除術(shù)后可降到正常水平 4). 腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可再度升高，可用于療 效判定及估計(jì)預(yù)后。右上肺鱗狀細(xì)胞癌影像學(xué)檢查-X線 右肺鱗狀細(xì)胞癌: 縱隔窗示右上肺一結(jié)節(jié),呈淺分葉影像學(xué)檢查-CT 右肺鱗狀細(xì)胞癌: 肺窗示右上肺結(jié)節(jié),呈典型毛刺征影像學(xué)檢查-CT影像學(xué)檢查-MRI 膠質(zhì)瘤:側(cè)腦室旁占位,呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),側(cè)腦室明顯受壓移位影像學(xué)檢查-MRI膠質(zhì)瘤:T1增強(qiáng)示腫塊花環(huán)樣強(qiáng)化MRI還可顯示冠狀位和矢

16、狀位圖象 肺癌椎體轉(zhuǎn)移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.影像學(xué)檢查-MRI治療良性腫瘤：手術(shù)治療及病理檢查惡性腫瘤：手術(shù)切除首選；放射療法；化學(xué)藥物治療；免疫治療；中醫(yī)中藥治療手術(shù)療法是最有效和最主要的方法 (1)根治性手術(shù)：將原發(fā)癌所在器官的大局部或全部、連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)一起整塊切除。 (2)姑息性手術(shù)：可解除并發(fā)癥或減輕病癥，用于不能根治者。 (3)減瘤手術(shù)：局部切除腫瘤。腫瘤手術(shù)原那么：防止種植轉(zhuǎn)移癌灶不切割原那么整塊切除原那么遵守?zé)o瘤技術(shù)原那么化學(xué)療法中晚期惡性腫瘤綜合療法的主要手段原那么：聯(lián)合用藥，多療程使用從細(xì)胞動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)，于腫瘤細(xì)胞增殖周期的各階段殺滅細(xì)胞，阻斷其

17、功能。常用化療藥(1)烴化劑類：CTX,CCNU,BCNU,氮介,噻替哌等(2)抗代謝類：5-Fu,MTX,6-Mp,6-TG,Ara-C等(3)抗癌抗生素類：ADM,MMC,MTM,DRB等(4)植物堿類：VCR,VLB,CPT,OPT,Vp-16,COLM(5)激素類：性激素、皮質(zhì)激素、三苯氧胺等(6)其他：順鉑化療可治愈的腫瘤治愈率30% 淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮癌、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病 配合手術(shù)/放療可提高治愈率的腫瘤 小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大腸癌化療不良反響白細(xì)胞，血小板減少；消化道反響；毛發(fā)脫落；血尿免疫功能降低。放射療法：

18、外照射、腔內(nèi)照射、組織內(nèi)插入(1)高度敏感： 淋巴、造血系統(tǒng)、 性腺的惡性腫瘤、 腎母細(xì)胞瘤、 多發(fā)性骨髓瘤等(2)中度敏感：鱗癌和局部未分化癌(3)低度敏感：消化道腺癌、軟組織和骨肉瘤4、免疫治療：1非特異性刺激免疫療法：2特異性刺激免疫療法：3補(bǔ)充宿主免疫能力：5，中醫(yī)藥療法： 辨證結(jié)合辨病，內(nèi)外結(jié)合，用于手術(shù)或放化療不能治愈的病例，或作為輔助療法。治法：扶正祛邪、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、祛痰化濕、通經(jīng)活絡(luò)、以毒攻毒等尚有應(yīng)用針灸、氣功治療惡性腫瘤的報(bào)道可改善臨床病癥對(duì)化療、放療的增效減毒作用直接殺傷癌細(xì)胞中藥靶向治療預(yù)防與隨訪1、一級(jí)預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生2、二級(jí)預(yù)防是減少癌