2022遺傳代謝病的飲食治療(全文)

1、遺傳代謝病的飲食治療（全文）遺傳代謝病（）又稱為先天代謝異常（），是指一類有異常生化代謝標志物的單基因遺傳病，大部分疾病屬常染色體隱性遺傳，極少部分為常染色體顯性遺傳或染色體連鎖遺傳。人類有數(shù)千種，常見的有種，單病種的患病率較低，屬罕見病，但總體發(fā)病率不低，約為活產(chǎn)嬰兒的。由于基因變異，其編碼的維持機體正常代謝所必需的酶、輔酶、受體或載體等蛋白出現(xiàn)功能缺陷，導(dǎo)致機體生化代謝紊亂，引起底物和或旁路代謝產(chǎn)物異常蓄積，代謝產(chǎn)物缺乏或能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致器官組織損傷，患兒出現(xiàn)一系列臨床癥狀。有多種分類方法，如根據(jù)遺傳方式分為常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、連鎖伴性遺傳及線粒體遺傳等；根據(jù)受累的細胞器

2、分為溶酶體病、線粒體病及過氧化物酶體病等；根據(jù)代謝物分為氨基酸代謝障礙、尿素循環(huán)障礙及有機酸尿癥等；也可根據(jù)主要的受累底物分類，如氨基酸和肽類代謝障礙、碳水化合物代謝障礙、脂肪酸和酮體代謝障礙、脂質(zhì)和脂蛋白代謝障礙、能量代謝障礙、嘌呤嘧啶和核苷酸代謝障礙、甾醇代謝障礙、卟啉和血紅素代謝障礙、先天性糖基化障礙和其他蛋白質(zhì)修飾障礙、溶酶體障礙和過氧化物酶體障礙、神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙、維生素和輔因子（非蛋白質(zhì)）代謝障礙、微量元素和金屬代謝障礙，其中氨基酸代謝障礙、碳水化合物代謝障礙及脂類代謝障礙等相對常見。世紀年代，研究發(fā)現(xiàn)低苯丙氨酸飲食可預(yù)防或改善苯丙酮尿癥患者的臨床癥狀，從而創(chuàng)立了的飲食療法。此后，

3、飲食治療逐步成為多種代謝性疾病治療的主要方法。因為蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂質(zhì)是人類膳食的三大營養(yǎng)要素，所以飲食治療對于這些物質(zhì)代謝障礙至關(guān)重要。盡管少部分病種有特異性的藥物治療，但飲食治療仍是大部分的治療基礎(chǔ)?，F(xiàn)主要闡述常見的飲食治療。氨基酸及肽類代謝相關(guān)疾病及飲食治療氨基酸及肽類代謝相關(guān)疾病包括氨基酸代謝?。ǜ弑奖彼嵫Y、楓糖尿病、酪氨酸血癥、蛋氨酸血癥及高同型半胱氨酸血癥等）、有機酸血癥（如甲基丙二酸血癥、丙酸血癥、異戊酸血癥及戊二酸血癥型等）及尿素循環(huán)障礙類疾病等。通常該類疾病主要由代謝底物及其旁路產(chǎn)物蓄積致病，部分疾病合并能量產(chǎn)生不足。盡管這類疾病中部分有特異藥物治療，如甲基丙二酸血癥

4、合并高同型半胱氨酸血癥患者對羥鈷銨治療反應(yīng)良好；部分楓糖尿癥患者對硫胺素治療有效；尼替西農(nóng)可改善酪氨血癥型患者預(yù)后；部分同型半胱氨酸血癥患者對大劑量維生素治療有效。但無特異性藥物治療或藥物治療效果不佳的代謝病則主要靠飲食治療，必要時加用輔助性藥物治療，如繼發(fā)肉堿缺乏時需補充左卡尼??；合并高氨血癥時補充苯甲酸或苯乙酸鈉及精氨酸等。對于疾病控制不良、反復(fù)嚴重發(fā)作者，部分可考慮器官移植治療。由于氨基酸是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單位，故氨基酸肽類代謝障礙相關(guān)疾病飲食治療的重點是低蛋白飲食，限制天然蛋白攝入量，同時補充特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，維持代謝穩(wěn)定，保證能量充足，滿足生長發(fā)育需求。目前很多針對氨基酸代謝異常

5、的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品已商品化，包括全面營養(yǎng)補充和單一營養(yǎng)補充的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，前者以氨基酸為基礎(chǔ)同時添加脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，攝入量足夠的情況下患者不易出現(xiàn)必需氨基酸和必需脂肪酸缺乏，一般適用于嬰幼兒；后者主要指以氨基酸為基礎(chǔ)的蛋白粉，未添加其他營養(yǎng)素，不能作為唯一營養(yǎng)來源，一般用于大年齡患者?？筛鶕?jù)疾病類型及年齡狀況選用相應(yīng)的配方。部分常見疾病的飲食治療方案見表。飲食治療過程中對于需要限制攝入的必需氨基酸，應(yīng)定期監(jiān)測其在患者血液中的水平，避免因過度限制導(dǎo)致相關(guān)的必需氨基酸缺乏引起的并發(fā)癥。如楓糖尿癥患者必要時在使用特殊食品同時少量補充亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸等。由

6、于氨基酸在體內(nèi)生物利用率較天然蛋白質(zhì)低以上，故添加特殊醫(yī)學(xué)配方氨基酸混合物的患者在蛋白質(zhì)總量的計算上應(yīng)予調(diào)整。為維持體內(nèi)代謝穩(wěn)定，提高特殊營養(yǎng)食品的利用效率，推薦每日將天然蛋白和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品分次食入。由于高蛋白飲食、手術(shù)及感染應(yīng)激等易誘發(fā)這些疾病患者發(fā)生急性代謝紊亂，出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血糖、高氨血癥及能量代謝危象等，急性代謝紊亂期需更加嚴格限制天然蛋白，甚至同時停用特殊配方營養(yǎng)粉，依靠葡萄糖、脂肪保持能量供應(yīng)，必要時使用胰島素促進合成代謝。但是完全限制蛋白質(zhì)的時間不應(yīng)超過，長時間限制外源性蛋白，可造成必需氨基酸缺乏及內(nèi)源性蛋白分解，進一步促進體內(nèi)有機酸及氨的產(chǎn)生，加重病情。由于不同的

7、患者殘存酶活性不同，對天然蛋白的耐受不同，需動態(tài)監(jiān)測體液中相應(yīng)的生化指標及必需氨基酸狀況，依據(jù)檢測指標的水平個體化調(diào)整飲食營養(yǎng)比例，以維持各項指標在允許范圍內(nèi)。常見氨基酸代謝相關(guān)疾病的飲食治療疾病高苯丙氨酸血癥酪氨酸血癥型楓糖尿癥飲食治療血苯丙氨酸需進行飲食治療。低苯丙氨酸飲食，限制天然蛋白，每日總蛋白質(zhì)推薦量：個月：（）；個月：（）；歲：（）；歲成人：高于中國居民膳食指南推薦量的；孕婦：。其中蛋白質(zhì)來自不含苯丙氨酸的特殊配方醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品，每日蛋白質(zhì)供能低酪氨酸低苯丙氨酸飲食，限制天然蛋白，每日總蛋白質(zhì)推薦量：個月：（）；歲：（）；歲：（）；歲：（）；歲：（），其中蛋白質(zhì)來自無酪氨酸、低苯丙氨

8、酸特殊配方醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品。當(dāng)血液苯丙氨酸水平低于時應(yīng)增加牛奶或食物蛋白攝入限制天然蛋白，補充不含支鏈氨基酸的特殊醫(yī)學(xué)配方營養(yǎng)食品，保證每日總蛋白質(zhì)攝入量：個月：（）；個月：（）；歲：（）；歲：（）；歲：（）；單純型甲基丙二酸血歲以上：（）。其中的蛋白質(zhì)靠不含支鏈氨基酸的特殊配方醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品提供。天然蛋白的耐受量需依據(jù)血中支鏈氨基酸狀況調(diào)整，為避免必需氨基酸缺乏，必要時補充亮氨酸（），異亮氨酸和纈氨酸（）維生素治療無效或反應(yīng)差的患者，需低蛋白飲食，每日總蛋白癥質(zhì)攝入量在（），其中天然蛋白質(zhì)攝入：歲：（）；歲：（），另外通常需靠不含異亮氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、纈氨酸的特殊配方醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品提供丙酸血癥參

9、照維生素治療無效的單純型甲基丙二酸血癥戊二酸血癥型尿素循環(huán)障礙低賴氨酸飲食，限制天然蛋白攝入，歲以內(nèi)患兒每日由天然蛋白提供賴氨酸的量：個月：（）；個月：（）；歲：（）；歲：（）；另一部分蛋白質(zhì)由不含賴氨酸、低纈氨酸特殊配方醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品提供，歲：（）；歲：（）。歲以上患兒攝入低賴氨酸含量的天然蛋白質(zhì)，同時避免富含纈氨酸的食物低蛋白飲食，不同年齡蛋白質(zhì)攝入的安全水平：個月：（）；個月：（）；歲：（）；歲：（）；歲：（）；歲以上：（）；妊娠期：；哺乳期：；必要時可添加占總蛋白質(zhì)攝入量的必需氨基酸配方醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品，在精氨酸血癥患者中甚至可高達（因精氨酸血癥患者往往需更嚴格限制天然蛋白質(zhì)攝入）。除精氨酸

10、血癥和瓜氨酸血癥外，可視情況補充精氨酸（），瓜氨酸（）脂質(zhì)和脂蛋白代謝障礙及飲食治療脂類代謝異常表現(xiàn)為血漿中三酰甘油、膽固醇、乳糜微粒及某些脂蛋白生成增多和或代謝減少，在體內(nèi)多臟器儲積而致病。這類疾病呈常染色體顯性或隱性遺傳，多具有家族聚集性，故通常稱為家族性高脂血癥，常見疾病包括家族性高膽固醇血癥、原發(fā)性高三酰甘油血癥、高乳糜微粒血癥、家族性混合型高脂血癥及家族性脂蛋白血癥等。這類疾病的治療包括飲食及生活方式干預(yù)治療、藥物治療、血漿置換及肝移植。生活方式上注意適當(dāng)運動，控制體質(zhì)量。飲食上主要為低脂飲食，如高三酰甘油血癥患者飲食脂肪限制在總熱量的，并減少含糖飲料及高糖食品攝入。對于家族性乳糜微

11、粒血癥者，膳食中增加中鏈脂肪酸含量。高膽固醇血癥者每日攝入脂肪熱量少于膳食總熱量的，其中飽和脂肪酸熱量少于，膽固醇攝入，增加蔬菜、水果、全谷物、魚及其他低脂食品攝入。飲食生活干預(yù)效果不佳者需聯(lián)合應(yīng)用降脂藥或血漿置換，甚至器官移植。他汀類藥物是治療家族性高膽固醇血癥的一線藥物，必要時可聯(lián)合其他降脂藥，如抑制劑、小腸特異性膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑（依折麥布）、膽汁酸吸附樹脂（如和考來烯胺）、普羅布考、貝特類和煙酸制劑等，貝特類藥物最常用于降低三酰甘油。但歲以下兒童降脂藥的使用受到限制，需謹慎。脂肪酸和酮體代謝障礙及飲食治療脂肪酸代謝障礙是一組與脂肪酸線粒體內(nèi)氧化代謝有關(guān)的疾病的總稱。由脂肪酸在線粒體進

12、行氧化酶過程中的酶缺陷或轉(zhuǎn)運蛋白功能障礙所引起。常見疾病包括原發(fā)性肉堿缺乏癥（）、多種酰基輔酶脫氫酶缺乏癥（）、短鏈?；o酶脫氫酶缺乏癥（）、中鏈?；o酶脫氫酶缺乏癥（）及極長鏈?；o酶脫氫酶缺乏癥（）等。酮體代謝障礙包括酮體的合成和分解代謝障礙，其中酮硫解酶缺乏癥相對常見。這類疾病主要病理機制為能量代謝障礙及繼發(fā)的低血糖、高氨血癥，酮體代謝障礙及并酮體過度蓄積中毒。過度饑餓、勞累、感染及手術(shù)等應(yīng)激易導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)急性代謝紊亂。急性代謝紊亂時，立即限制脂類攝入，靜脈補充葡萄糖維持血糖水平及保持能量供應(yīng)，予左卡尼汀治療及其他對癥、支持治療。急性代謝紊亂期的能量支持需較平時增加?；颊咝杞K生補充

13、左卡尼汀治療。部分患者需口服大劑量維生素治療。其余無特異性藥物治療或效果不佳的，主要靠生活干預(yù)和飲食治療，部分疾病也需口服左卡尼汀等藥物輔助治療?；颊邞?yīng)避免勞累，避免長時間空腹，嬰幼兒需多餐飲食。一般新生兒平均喂養(yǎng)次；個月的嬰兒喂養(yǎng)次；個月時，白天喂養(yǎng)次，夜間可間隔喂養(yǎng)次；歲時，白天喂養(yǎng)次，夜間可間隔喂養(yǎng)次；成人一般可空腹（）?？崭箷r間較長時可口服生玉米淀粉。代謝相對穩(wěn)定的患者對日常膳食能量、碳水化合物的需求不比普通人高，但應(yīng)避免高脂飲食，推薦每日脂肪供能占總能量攝入的。對于長鏈脂肪酸（）代謝缺陷患者，應(yīng)限制膳食的攝入，添加中鏈脂肪酸（）并補充必須脂肪酸?；颊邒雰浩谏攀持竟┠苷伎偰芰繑z入的，

14、嚴重患者供能，供能。對于輕、中度患者，和各提供的能量。在兒童期和成年期，脂肪供能減至，嚴重者需將限制在的能量范圍內(nèi)，補充提供約的能量。輕度或中度患者供能限制在。對于無癥狀的患者是否限制尚有爭議，有學(xué)者認為低脂飲食的情況下無需刻意限制。對于線粒體三功能蛋白缺乏或長鏈羥?；o酶脫氫酶缺乏癥患者，不論有無癥狀均建議盡早開始限制，增加，參照嚴重患者的標準。代謝障礙患者運動前進食碳水化合物或（）可增強耐受性，減少代謝損傷。對于，脂肪供能占，頻繁喂養(yǎng)，夜間可給予生玉米淀粉口服，如某些嬰幼兒配方奶粉、天然椰子油含相對高，應(yīng)避免。酮硫解酶缺乏癥緩解期適當(dāng)限制蛋白和脂肪攝入，推薦每日蛋白攝入量，可適當(dāng)提高碳水化

15、合物比例。脂肪酸氧化障礙類疾病患者易繼發(fā)肉堿缺乏，需補充左卡尼汀，但代謝障礙類疾病對補充左卡尼汀治療有爭議，因為長鏈?；o肉堿積累有引起心律失常的風(fēng)險。值得注意的是，低脂飲食易導(dǎo)致必須脂肪酸缺乏及脂溶性維生素缺乏，需定期監(jiān)測并補充。核桃油或亞麻籽油必需脂肪酸含量高，比例適宜，適合補充。碳水化合物代謝障礙及飲食治療碳水化合物代謝障礙包括糖原累積癥、半乳糖血癥、果糖，二磷酸酶缺乏癥、遺傳性果糖不耐受等。目前除部分糖原累積癥有特異性的酶替代治療外，其余主要依靠飲食治療。此類疾病患者易在饑餓、不當(dāng)飲食、感染應(yīng)激等情況下，誘發(fā)急性代謝紊亂，出現(xiàn)低血糖、代謝性酸中毒等，病情可突然加重。急性代謝紊亂時應(yīng)立即

16、祛除誘因，及時予葡萄糖口服或靜脈輸注，維持血糖平穩(wěn)，保證能量供應(yīng)，根據(jù)病情予其他對癥治療，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂等。這類疾病患者膳食熱能及營養(yǎng)需求與普通人群無差別。對于與糖原代謝及糖異生過程相關(guān)的疾病，如糖原累積癥、果糖，二磷酸酶缺乏者需頻繁喂養(yǎng)，以避免低血糖發(fā)生和異常代謝途徑的激活，個月以上的嬰幼兒可在兩餐間服用生玉米淀粉（次），避免低血糖發(fā)作。半乳糖血癥患者需終生避免半乳糖飲食，特別注意避免含乳糖較高的食物，如大豆、酪蛋白水解物或含乳糖配方奶及其他食品。遺傳性果糖不耐受（果糖二磷酸醛縮酶缺乏）及果糖，二磷酸酶缺乏患者應(yīng)避免進食含有果糖、蔗糖或山梨醇的食品（主要為水果類或食品添加劑）或藥物。果

17、糖，二磷酸酶缺乏患者，嬰幼兒單次攝入果糖應(yīng)，全天不超過。在水果和蔬菜攝入限制的情況下，患者易出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏，尤其是水溶性維生素缺乏及膳食纖維攝入不足，應(yīng)注意補充無糖復(fù)合維生素及膳食纖維，并定期監(jiān)測，評估代謝狀態(tài)，注意避免體質(zhì)量增長過快。其他代謝障礙及飲食治療除三大供能營養(yǎng)物質(zhì)代謝缺陷外，肝豆?fàn)詈俗冃?、葡萄糖磷酸脫氫酶（）缺陷等也較常見，飲食干預(yù)也是重要治療手段。肝豆?fàn)詈俗冃?，又稱病，是由于編碼銅轉(zhuǎn)運型酶的基因（）突變，導(dǎo)致銅在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和經(jīng)膽汁排泄障礙，過量的銅沉積在肝臟和腦等組織中致病。本病治療主要為限制銅攝入和促進其排泄。對于無癥狀患者，無需嚴格限制飲食，避免食用含銅量特別高的食物，

18、如貝類、動物內(nèi)臟、堅果、巧克力、蘑菇等。出現(xiàn)臨床癥狀的患者需口服金屬螯合劑（如青霉胺、曲恩?。┖突蜾\劑等藥物促進機體排銅。開始治療的第年，患者病情常不穩(wěn)定，需低銅飲食，飲食及藥物治療病情穩(wěn)定后，則無需嚴格限制飲食，但貝類和動物肝臟含銅量高，應(yīng)盡量避免。缺陷又稱蠶豆病，由于基因突變引起紅細胞表面不同程度失活，患者體內(nèi)二氫煙酰胺腺嘌呤二核苷酸生成減少，導(dǎo)致還原型谷胱甘肽生成減少，使得紅細胞在發(fā)生氧化損傷時變形性低，易產(chǎn)生溶血。大部分缺陷患者無臨床表現(xiàn)，僅在暴露于溶血觸發(fā)因素后才會出現(xiàn)不同程度的溶血性及貧血。本病最早發(fā)現(xiàn)于接觸蠶豆后發(fā)病的患者，故稱作蠶豆病。本病雖無特殊治療方法，但可預(yù)防?；颊唢嬍成媳苊膺M食蠶豆及蠶豆制品，避免使用氧化性藥物（如伯氨喹、氯喹等抗瘧疾藥，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，磺胺類抗菌藥等），減少感染應(yīng)激等，可預(yù)防發(fā)病。飲食