人感染H7N9禽流感2017版(李燕平)

1、 人感染H7N9禽流感診療方案 （2017年版） 唐華四棉醫(yī)院 內(nèi)科 談亞君 2017-05-10 人感染H7N9禽流感 由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病 重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合癥（MODS）、甚至導(dǎo)致死亡。 禽流感病毒或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人，不排除有限的非持續(xù)的人傳人。人感染H7N9禽流感人感染H7N9禽流感由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病2013年2月底，首次報(bào)告。37月病例130，45例死亡12月H7N9卷土重來-江蘇浙江等東南沿海-新發(fā)病例2014年1-2月，達(dá)到180多例，死亡47人陜

2、西第一例患者影像病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同目前分16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）9正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA人感染H7N9禽流感病毒人感染H7N9禽流感病毒：新型重配病毒。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、 H7N2、H7N3（已報(bào)道）依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1-H18），11個(gè)N亞型（N1-N11.）禽流感

3、病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上 禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類傳染源呼吸道接觸禽類分泌物或排泄物接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人傳播途徑從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者或者到過活禽市場者， 特別是老年人接觸人感染H7N9禽流感的患者的家屬及醫(yī)務(wù) 工作者高危人群流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制H7N9禽流感病毒可同時(shí)結(jié)合 唾液酸a-2,3型受體 （禽流感病毒受體） 唾液酸a-2,6型受體 （

4、人流感病毒受體） H7N9禽流感病毒a-2,6型受體a-2,3型受體H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴-全身炎癥反應(yīng)-可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。季節(jié)性流感發(fā)病機(jī)制H5N1臨床表現(xiàn)潛伏期 多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天一般患者：流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者：重癥肺炎 急性呼吸窘迫綜合征 膿毒癥 感染性休克 多臟器功能衰竭 多有肌酸激酶、乳酸脫氫 酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白、肌 紅蛋白可升高觀察患者PH值，Po2， PCo2情況，判斷酸堿平衡等一般患者白細(xì)胞總數(shù)不高或降低 重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及

5、淋巴細(xì)胞減少，血小板降低核酸檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本采用real timePCR（RT-PCR） （鼻咽分泌物口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞） 甲型流感病毒抗原檢測(cè)： 僅適用于沒有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒動(dòng)態(tài)檢測(cè)：急性期和恢復(fù)期雙份血清 H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血生化鑒別診斷人感染高致病性H5N1禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）細(xì)菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）新型冠狀病毒肺炎腺病毒肺炎衣原體肺炎支原體肺炎 鑒別診斷主要依靠：病原學(xué)檢查 H7N9隔離治療疑似病例確診病例重

6、癥患者治療抗病毒治療盡早用抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋離子通道M2阻滯劑 (耐藥)對(duì)癥治療吸氧高熱者咳嗽咳痰治療中醫(yī)藥治療疫毒犯肺， 肺失宣降證疫毒壅肺， 內(nèi)閉外脫證入院治療呼吸功能支持抗病毒治療抗病毒藥物使用原則： （1）在使用抗病毒之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 （3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例 即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用重點(diǎn)在以下人員中使用： （1）人感染H7N9禽流感病例 （2）甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例 （3）甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè) 的流感樣病例,具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物 與疑似或診斷

7、病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員） 聚集性流感樣病例 1周內(nèi)接觸過禽流感的流感樣病例 有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例 病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例 其他不明原因肺炎病例抗病毒治療抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir） 奧司他韋: 成人劑量:75mg，每日兩次，療程5-7天 重癥者劑量可加倍 ，療程可延長 兒童計(jì)量： 體重 15Kg，30mg；每日兩次 體重15-23Kg，45mg，每日兩次 體重23-40Kg，60mg，每日兩次 體重 40Kg，75mg，每日兩次，口服 扎那米韋: 成人及7

8、歲以上青少年，劑量10mg，每日兩次吸入離子通道M2阻滯劑： 實(shí)驗(yàn)室資料顯示： 所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨(dú)使用 H7N9隔離治療疑似病例確診病例重癥患者治療抗病毒治療盡早用抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋離子通道M2阻滯劑 (耐藥)對(duì)癥治療吸氧高熱者咳嗽咳痰治療中醫(yī)藥治療疫毒犯肺， 肺失宣降證疫毒壅肺， 內(nèi)閉外脫證入院治療呼吸功能支持重癥患者的治療 1. 呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通

9、氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略（2）體外膜氧合（ECMO）： 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用 ECMO（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)重癥患者的治療 1. 呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略（2）體外膜氧合（ECMO）： 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用 ECMO（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)俯臥位通氣+ECMO重癥患者的治療 2.其他治療 在呼吸功能支持治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染腎功能衰竭時(shí)可行CR