人感染豬流感診療

1、人感染豬流感診療方案（2009版） 北京燕化醫(yī)院 王征根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2009年第8號(hào)公告：甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施前言豬流感(Swine Influenza) 是甲型（A型）流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。 這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導(dǎo)致豬的死亡（豬的病死率為1-4%）。 人類很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過直接接觸的人。 前言2009年3月，墨西哥和美國等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株 該

2、毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒可以人傳染人人感染豬流感診療方案病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 病原學(xué)豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A) 典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80 nm120 nm，有囊膜。 囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA 和M2蛋白。 病原學(xué)豬流感病毒為單股負(fù)鏈RNA 病毒，基因組約為13.6 kb，由大小不等的8 個(gè)獨(dú)立片段組成。 可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。 病原學(xué)豬流感病

3、毒為有囊膜病毒，故對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，200 mL/ L乙醚4過夜，病毒感染力被破壞對(duì)氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高錳酸鉀、1 mL/ L 升汞處理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 鹽酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。 病原學(xué)豬流感病毒對(duì)熱敏感，56 條件下，30min可滅活 對(duì)紫外線敏感，但用紫外線滅活豬流感病毒能引起病毒的多重復(fù)活人感染豬流感診療方案病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 流行病學(xué)1976 年美國發(fā)生所謂的“新澤西事件”中, 大約500 人感

4、染了豬流感H1N1亞型病毒, 該病毒與當(dāng)時(shí)從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實(shí)了在自然條件下, 豬流感病毒可從豬傳播給人。 1999年10月，香港1名10月齡女嬰感染了豬流感病毒H3N2，現(xiàn)已完全康復(fù) 流行病學(xué)這些年來，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報(bào)道，但并沒有大規(guī)模流行 近日墨西哥及美國等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情 ，世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國感染的病例屬于H1N1亞型豬流感病毒的一個(gè)相同毒株流行病學(xué)傳染源 傳播途徑 易感人群高危人群 傳染源主要為病豬和攜帶病毒的豬 感染豬流感病毒的人也被證實(shí)可以傳播病毒 感染這種病毒的動(dòng)物均可傳播 流行病學(xué)傳染源 傳播途徑 易感人群高危人群

5、 傳播途徑主要為呼吸道傳播 可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播 某些毒株如H1N1可在人與人之間傳播 傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。 流行病學(xué)傳染源 傳播途徑 易感人群高危人群 易感人群普遍易感 患者多數(shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主應(yīng)注意老人和兒童。 流行病學(xué)傳染源 傳播途徑 易感人群高危人群 高危人群從事養(yǎng)豬業(yè)者 在發(fā)病前2周內(nèi)去過養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場(chǎng)所者 接觸豬流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員 人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié) 人感染豬流感診療方案病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 臨床表現(xiàn)

6、潛伏期臨床癥狀體征 預(yù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部影像學(xué) 臨床表現(xiàn)潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長。臨床表現(xiàn)潛伏期臨床癥狀體征 預(yù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部影像學(xué) （一）臨床癥狀 人感染豬流感后的早期癥狀與普通人流感相似發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等 有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。（一）臨床癥狀部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢(shì)兇猛 突然高熱、體溫超過39 繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡 臨床表現(xiàn)潛伏期臨床癥狀 體征 預(yù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部影像學(xué) （二）體征

7、肺部體征常不明顯 部分患者可聞及濕羅音或有肺部實(shí)變體征等。臨床表現(xiàn)潛伏期臨床癥狀體征 預(yù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部影像學(xué) （三）預(yù)后 人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好 感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6% 臨床表現(xiàn)潛伏期臨床癥狀 體征 預(yù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部影像學(xué) （四）實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低 血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）：由于PCR技術(shù)具有簡(jiǎn)便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點(diǎn),已用于豬流感病毒基因的檢測(cè)和分子流行病學(xué)調(diào)查等 （四）

8、實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）分離豬流感病毒 現(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時(shí)間。 臨床表現(xiàn)潛伏期臨床癥狀 體征 預(yù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部影像學(xué) （五）胸部影像學(xué)合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像 嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛人感染豬流感診療方案病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 診斷 人感染豬流感的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵 人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)觀察病例 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 醫(yī)學(xué)觀察病例曾到過豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史 1周

9、內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者 列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離）疑似病例曾到過疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史（也可流行病學(xué)史不詳） 1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn) 呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測(cè)陽性 臨床診斷病例被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者 確診病例從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒 RT-PCR對(duì)上述標(biāo)本檢測(cè)，有豬流感病毒RNA存在 ，經(jīng)過測(cè)序證實(shí) 或兩次血清抗體滴度4倍升高 人感染豬流感診療流程(發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀）病例詢問流行病學(xué)接觸史如考慮病毒感染 如考慮細(xì)菌感染與豬接觸史（死豬、病豬、家畜市場(chǎng)

10、、宰殺）在豬流感疫區(qū)一周內(nèi)到過疫區(qū)實(shí)驗(yàn)室從事豬流感病毒研究規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋75mg bid呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（豬流感病毒亞型特異性抗原、核酸）繼續(xù)治療隔離觀察繼續(xù)治療48-72h好轉(zhuǎn)有效無效ba排除或診斷（收住院） 人感染豬流感診療流程注：a.對(duì)發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀的患者，如臨床發(fā)現(xiàn)有相關(guān)流行病學(xué)接觸史，必須及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，啟動(dòng)程序并采取相應(yīng)措施；b.對(duì)上述患者如未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史，在正規(guī)治療4872小時(shí)后臨床仍未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)隔離觀察治療，并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，啟動(dòng)程序并采取相應(yīng)措施。* 治療后癥狀體征消失3天可出院。鑒別診斷 流感、禽流感、上感、肺炎、S

11、ARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。人感染豬流感診療方案病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 治療 對(duì)癥支持 藥物治療 中醫(yī)辨證治療 （一）對(duì)癥支持對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。對(duì)人感染豬流感目前主要是綜合對(duì)癥支持治療 注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化 發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期 對(duì)高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)狻＃ǘ┧幬镏委?抗病毒治療 ：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir 達(dá)菲）。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg Bid，療程5天，兒童

12、慎用從美國最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋（zanamivir）是敏感的，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。藥物治療抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素 中醫(yī)辨證治療 毒襲肺衛(wèi) ：清熱解毒，宣肺透邪 毒犯肺胃 :清熱解毒，化濕和中 毒壅氣營 :清氣涼營 人感染豬流感診療方案病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 預(yù)防控制傳染源 切斷傳播途經(jīng) 保護(hù)健康人群 加強(qiáng)院感控制措施 （一）控制傳染源 開展人間和豬類流感疫情監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)豬類或其它動(dòng)物感染豬流感病毒，應(yīng)按照動(dòng)物檢疫法有關(guān)規(guī)定,對(duì)疫源地進(jìn)行徹底消毒 病人及疑似病人進(jìn)行隔離 （二）切斷傳播途經(jīng) 對(duì)發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場(chǎng)、曾銷售病豬肉的

13、攤檔、患者所在單位、家庭等進(jìn)行消毒 對(duì)病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷毀或深埋 收治病人的門診和病房按禽流感、SARS標(biāo)準(zhǔn)做好隔離消毒 標(biāo)本按照不明原因肺炎病例要求進(jìn)行運(yùn)送和處理（三）保護(hù)健康人群 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養(yǎng) 避免接觸流感樣癥狀（發(fā)熱，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人 注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后 避免接觸生豬或前往有豬的場(chǎng)所 （三）保護(hù)健康人群避免前往人群擁擠場(chǎng)所 咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶 如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀（發(fā)熱，咳嗽，流涕等），應(yīng)立即就醫(yī)（就醫(yī)時(shí)應(yīng)戴口罩），并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫部門說明 （四）加強(qiáng)院感控制措施 對(duì)于疑似病人或確診病人進(jìn)行隔