卵巢過度刺激課件

1、卵巢過度刺激課件卵巢過度刺激課件卵巢過度刺激綜合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生于應(yīng)用促排卵藥物后的嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%卵巢過度刺激綜合征（ovary hyperstimulatOHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細(xì)血管通透性增加病理生理改變體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形成血液濃縮，電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命OHSS特征及病理生理改變特征發(fā)病機(jī)理 OHSS發(fā)病機(jī)制至今不明一種醫(yī)源性疾病最常發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中為獲得多個(gè)卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可

2、發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時(shí)發(fā)病機(jī)理 OHSS發(fā)病機(jī)制至今不明OHSS發(fā)病機(jī)制一些公認(rèn)的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子前列腺素血管通透因子OHSS發(fā)病機(jī)制一些公認(rèn)的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內(nèi)源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉(zhuǎn)化增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)的最終活性產(chǎn)物血管緊張素，影響血管生成，并增加毛細(xì)血管的通透性。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是異致OHSS血管通透

3、性增加的主要因素。超排卵過程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導(dǎo)了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和毛細(xì)血管通透性增加。 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是異致OHSS血前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素所需要的環(huán)氧酶，二者共同促進(jìn)前列腺素的分泌，使組織胺產(chǎn)生增加，并因而使毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生胸水和腹水。 前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達(dá)增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多

4、的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質(zhì)的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細(xì)血管損害，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。 血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達(dá)診 斷 診 斷 臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間在hCG注射后3-10天妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時(shí)與內(nèi)源性hCG增高有關(guān)，雙胎妊娠時(shí)更甚臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭臨床表現(xiàn)主訴臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包

5、積液等 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上較常用的分類 輕度主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。臨床上較常用的分類 輕度重度中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥重度預(yù)防與治療 預(yù)防與治療 預(yù) 防OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預(yù)防是根本，應(yīng)謹(jǐn)慎使用促排卵藥物 預(yù) 防預(yù)防措施(1)排卵障礙誘發(fā)排卵時(shí)，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素預(yù)防措施(1)預(yù)防措施(2)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH

6、)時(shí)注意識(shí)別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對(duì)存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng)減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心預(yù)防措施(2)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時(shí)注意識(shí)預(yù)防措施(3)在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時(shí)調(diào)整Gn用量預(yù)防措施(3)在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 預(yù)防措施(4)如果血E24000pg/ml或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目20個(gè)雙側(cè)卵巢徑線5cm患者有明顯主訴癥狀時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施預(yù)防措施(4)如果IVF治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量不注射hCG，直接取卵，進(jìn)行卵母細(xì)胞體外成熟合成L

7、H或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期長(zhǎng)30h)IVF治療周期中采取的必要措施取消周期取卵時(shí)抽吸所有卵泡受精后胚胎冷凍不移植caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2后再用hCG移植手術(shù)后不采用hCG進(jìn)行黃體支持取卵時(shí)抽吸所有卵泡白蛋白預(yù)防作用? 促性腺激素釋放激素拮抗劑的應(yīng)用拮抗劑較之激動(dòng)劑有減少Gn用量之優(yōu)點(diǎn)白蛋白預(yù)防作用? 預(yù)防措施(5)自然周期ART 預(yù)防措施(5)治 療 治 療 治 療 目 的OHSS是一種自限性疾病，如無(wú)妊娠通常10-14天會(huì)快速自行消退治療目的提供支持治療，幫助患者渡過這一時(shí)期，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。 治 療 目 的OHSS是一

8、種自限性疾病，如無(wú)妊娠通常10-1治療（1）輕度者無(wú)需特殊治療囑多飲水，高蛋白飲食，注意休息避免劇烈活動(dòng)以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù) 治療（1）輕度者治療（2）中度或重度的OHSS患者應(yīng)收入病房觀察治療 治療（2）住院治療原則每日記錄24h出入量、測(cè)腹圍、體重B超觀察胸腹水情況測(cè)定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況住院治療原則每日記錄24h出入量、測(cè)腹圍、體重住院治療（2）重度OHSS入院時(shí)往往處于低血容量狀態(tài)，可給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容血漿或白蛋白20g/日保持膠體滲透壓，輸液速度為100-150ml/h平衡液含鉀離子不宜使用住院治療（2）重度OHSS入院時(shí)往往處于低血容量

9、狀態(tài)，可給予住院治療（3）必要時(shí)胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當(dāng)持續(xù)少尿，腎功能受損時(shí)或嚴(yán)重不適，呼吸困難時(shí)需放腹水住院治療（3）必要時(shí)胸腹腔穿刺放胸腹水腹腔穿刺放腹水的注意事項(xiàng)腹腔穿刺時(shí)需B超定位，避開增大的卵巢，可經(jīng)腹也可經(jīng)陰道進(jìn)針放液時(shí)應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000ml腹腔穿刺放腹水的注意事項(xiàng)腹腔穿刺時(shí)需B超定位，避開增大的卵巢放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺住院治療（4）肝素應(yīng)用血液高凝狀態(tài)時(shí)可用肝素5000IU 2次/日，預(yù)防血栓形成糖皮質(zhì)激素應(yīng)用強(qiáng)的松5mg 3次/日以減少液體向胸

10、腹腔滲出住院治療（4）肝素應(yīng)用住院治療（5）慎用利尿劑發(fā)生于OHSS的少尿主要由腎灌流量不足引起，如在血容量末糾正前使用利尿劑，反而加重血液濃縮，血栓形成。住院治療（5）慎用利尿劑住院治療（6）妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長(zhǎng)，對(duì)極嚴(yán)重的OHSS患者，應(yīng)采用人工流產(chǎn)終止妊娠。住院治療（6）妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長(zhǎng)，對(duì)極嚴(yán)重的OOHSS病例分析OHSS病例分析病例1：李X 女 25歲 住院號(hào)：41518病例1：李X 女 25歲 住院號(hào)：41518病史摘要主 訴：結(jié)婚3年未避孕不孕月 經(jīng) 史：平素月經(jīng)稀發(fā)，5-6月行經(jīng)一次輔助檢查： B超檢查示：多囊卵巢 血內(nèi)分泌LH/FSH2診 斷： P

11、COS 盆腔粘連 男方弱精癥病史摘要主 訴：結(jié)婚3年未避孕不孕治療史：PCOS未曾正規(guī)治療04年外院2次AIH 失敗此次我院就診準(zhǔn)備行IVF治療，手術(shù)前予格華止、媽富隆治療2個(gè)月治療史：基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)D3內(nèi)分泌FSH 5.69IU/L LH 15.26IU/L E2 54pg/ml PRL 16.27ug/lT 0.7nmol/l基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)D3內(nèi)分泌基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況左卵巢直徑：27*27*26mm 竇卵泡：直徑4mm的8個(gè);右卵巢直徑：20*23*24mm竇卵泡：直徑4mm的8個(gè),基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況左卵巢ICSI周期治療經(jīng)過用口服避孕藥加GnRH-a超排卵于7月22日開始媽富隆 1片 1

12、/日*21天ICSI周期治療經(jīng)過用口服避孕藥加GnRH-a超排卵LMP:05.8.11月經(jīng)來(lái)潮第二天（ 8月12日）予達(dá)必佳0.1mg 1次/日，8月13日始加用果納芬（前3天，225IU/日，后7天 150IU/日）10天 ，共23支8月23日，測(cè)E2 4992pg/ml，停用果納芬,當(dāng)晚予hCG 10000IU LMP:05.8.118月25日，取卵14個(gè)8月27日，移植2個(gè)胚胎入宮腔，移植日E2 900pg/ml，B超未見盆腔積液 。8月25日，取卵14個(gè)術(shù)后情況術(shù)后15小時(shí)開始自覺腹脹，無(wú)胸悶、氣急不適，擬“IVF術(shù)后 OHSS”收住入院入院查體：T: 37.5 P：94次/分，R：2

13、0次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主體位，HR94次/分，律齊，兩肺呼吸音清，腹軟，全腹無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)浮腫。 既往無(wú)肝炎病史，但術(shù)前查乙肝二對(duì)半示：小三陽(yáng)，有血小板減少病史。術(shù)后情況術(shù)后15小時(shí)開始自覺腹脹，無(wú)胸悶、氣急不適，擬“IV實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l總蛋白46.3g/l 球蛋白 17.6g/l 白蛋白 28.7g/l血常規(guī) WBC 7.6109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55109/L HCT 0.308L/L出凝血系列：INR 0.98

14、PT 11.9S FIB 2.44g/lB超盆腹腔見液性暗區(qū)，深75mm雙卵巢增大 左：79*78mm 右： 85*87mm實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能入院后診療經(jīng)過 入院后予擴(kuò)容、輸白蛋白等對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)體重、腹圍，記24小時(shí)尿量。住院期間24小時(shí)尿量約850ml2000ml,電解質(zhì)基本正常9月5日因病人腹脹明顯加重，腹圍由92cm增加至104cm，不能平臥，腹腔穿刺抽腹水4800ml。9月8日因病人腹圍迅速增加至107cm，腹脹明顯，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。 9月9日尿hCG弱陽(yáng)性，血hCG125 m IU /ml 9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml入院后診療經(jīng)過 入院后予擴(kuò)容、輸

15、白蛋白等對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)體重、9月17日因血色素、血小板低予輸RBC懸液、血小板、血漿對(duì)癥處理。9月17日患者因惡心，胃納差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 擬肝功能受損，保肝藥物治療。 9月19日B超：宮內(nèi)雙胎,雙側(cè)卵巢增大（左 66*74 ，右 81*64），盆腹腔探及液性暗區(qū)，深18.5mm9月17日因血色素、血小板低予輸RBC懸液、血小板、血漿對(duì)癥病例2：伏X X 女 28歲病例2：伏X X 女 28歲病史摘要現(xiàn)病史：患者因人流術(shù)后7年，結(jié)婚6年，未避孕未孕，男方少弱精癥，HSG示：右輸卵管通 而不暢，左輸卵管通而欠暢，我院不孕不育門診就診病史摘要現(xiàn)病史：診斷繼發(fā)不孕 輸卵管因素 男方少弱精癥（左隱睪）治療方案ICSI術(shù) 長(zhǎng)方案超排卵診斷基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)d3內(nèi)分泌FSH 8.74IU/LLH 4.90IU/L E2 50pg/mlPRL 8.53ug/l T 3.08nmol/l 基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)d3內(nèi)分泌基礎(chǔ)卵巢情況左卵巢23*24*25mm 竇卵泡:直徑4mm的6個(gè);右卵巢33*32*33mm竇卵泡: 直徑4mm的6個(gè),基礎(chǔ)卵巢情況左卵巢ICSI周期治療經(jīng)過長(zhǎng)方案超排卵LMP:05.7.88月1日起 予