百草枯中毒診療規(guī)范(改)課件

1、百草枯中毒診療規(guī)范(改)百草枯中毒診療規(guī)范(改)歷史資料百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時用作化學(xué)指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農(nóng)業(yè) 1966年英國醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺灣于1985年首次報道20例 中山醫(yī)科大學(xué)劉金來于1991年首次報道廣州的2例 目前可以說“風(fēng)起云涌”。歷史資料百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時用作化學(xué)指示劑(氧化還百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶二氯化物是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后占第二位的常見農(nóng)藥中毒。 百草枯

2、(paraquat，PQ) 百草枯商品名克無蹤，化學(xué)名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4聯(lián)吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結(jié)晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應(yīng)用普遍。中毒多為自服或誤服。 百草枯商品名克無蹤，化學(xué)名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4百草枯對人毒性極強(qiáng)，口服致死量為1g（即相當(dāng)于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可達(dá)80%以上，目前尚無特效解毒藥。 百草枯對人毒性極強(qiáng)，口服致死量為1g（即相當(dāng)于20%原液5m毒理機(jī)制共識 目前諸多問題尚不清楚，多根據(jù)動物實驗進(jìn)行推測?！暗啦煌▌t理不順”，“

3、模糊面前尋光明”。毒代動力學(xué)中毒機(jī)制毒理機(jī)制共識 目前諸多問題尚不清楚，多根據(jù)動物實驗中毒機(jī)制之共識：認(rèn)同過氧化損傷學(xué)說百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細(xì)胞的氧化性損害，由于肺泡細(xì)胞對百草枯有主動攝取和蓄積作用，對肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。 中毒機(jī)制之共識：認(rèn)同過氧化損傷學(xué)說百草枯作為一種電子受體，百草枯中毒診療規(guī)范(改)毒代動力學(xué)之共識百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5%-15%，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0.54h內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，在體內(nèi)分布廣泛，分布容積1.2-1.6L/kg，分布相中的血漿半

4、衰期約5h，清除相中的血漿半衰期約84h。百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，且不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。毒代動力學(xué)之共識百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5%-15毒代動力學(xué)之共識口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，以肺和肌肉組織中濃度較高。百草枯進(jìn)入肺組織的可能機(jī)制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有結(jié)構(gòu)上特殊的相似性，肺泡上皮型、型細(xì)胞和氣管的Clara細(xì)胞主動攝取并富集百草枯，使肺組織百草枯濃度是血漿濃度的10-90倍。在中毒早期，血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換達(dá)到平衡，而在隨后的較長時間內(nèi)與肺組織中百草枯存在緩慢的交換平衡。毒代動力學(xué)

5、之共識口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，以肺和肌肉組織診斷共識確切的百草枯接觸史（達(dá)到有害的量）百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 血、尿百草枯含量測定 疑似診斷: 臨床診斷 或臨床確診 ; ; 。診斷共識確切的百草枯接觸史（達(dá)到有害的量）診斷共識建議名稱定為急性百草枯中毒 途徑+急性百草枯中毒 診斷共識建議名稱定為急性百草枯中毒 診斷共識之注意事項隨著時間推移，血尿百草枯濃度逐漸減低甚至目前方法難以測出，多數(shù)服毒患者服毒后5-7天目前氣相色譜、液相方法不能測出。 兒童及幼兒毒物接觸史常不明確，漏診、誤診并不少見。 百草枯接觸史不明時診斷困難，特別是難以早期做出診斷，影響預(yù)后。 診斷共識之注意事項隨著時間推移，

6、血尿百草枯濃度逐漸減低甚至目診斷分級的建議對于中毒進(jìn)行分級，以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒有成熟的病情分級標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中往往對各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應(yīng)用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過度治療，加重患者病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 診斷分級的建議對于中毒進(jìn)行分級，以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。分級標(biāo)準(zhǔn)的參考共識（一）輕型攝入百草枯的量20毫克/kg體重（二）中到重型攝入百草枯的量20毫克/kg體重（三）暴發(fā)型攝入百草枯的量40毫克/kg體重分級標(biāo)準(zhǔn)的參考共識（一）輕型服毒量的評估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理

7、，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。服毒量的評估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量一旦明確為百草枯口服中毒即應(yīng)遵從下列規(guī)范 一旦明確為百草枯口服中毒(一)治療措施(一)治療措施1洗胃與導(dǎo)瀉 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。 1洗胃與導(dǎo)瀉 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃1洗胃與導(dǎo)瀉洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或

8、2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小時漂白土溶液可用1000ml，同時在洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時應(yīng)用，也可應(yīng)用中藥瀉劑以上措施應(yīng)在半小時內(nèi)完成。 1洗胃與導(dǎo)瀉洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液3002血液凈化 灌流2小時+透析4小時(2:2:2:2或3:2:2:1) 2血液凈化 灌流2小時+透析4小時(2:2:2:2或3:2血液（全血）灌流摘自2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液（全血）灌流摘自2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì)血液灌流（HP）健帆灌流器清除范圍：中大分

9、子脂溶性物質(zhì)血液灌流（HP）健帆灌流器血液灌流指征1. 急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑 的中毒2. 服藥劑量超過了自身清除能力的30%3. 藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá) 到，但估計會繼續(xù)吸收4. 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物血液灌流指征1. 急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑血液灌流指征5. 中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄 功能障礙6. 藥物、毒物對機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯 延遲效應(yīng)7. 血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者。血液灌流指征5. 中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄 可被血液灌流清除的毒物 種類 藥物或毒物 巴比妥類 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥

10、、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 鎮(zhèn)靜催眠類 導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根 抗抑郁藥 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇類 甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇 止痛藥 阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁 抗生素 青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧 心血管藥物 洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁 其他藥物 阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯

11、乙烯 鹵化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 體內(nèi)毒素 氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素 農(nóng)藥 樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑 金屬 砷、銅、鈣、鉛、汞等 植物毒素 白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、烏頭 生物毒素 魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 可被血液灌流清除的毒物 種類 藥物或毒物 巴比妥類 2血液凈化樹脂與活性炭？HA230或HA330?2血液凈化樹脂與活性炭？活性炭與合成樹脂比較 活性炭HA樹脂比表面積 1000 m2/g 數(shù)百- 1500m2/g孔徑 大小不一 可調(diào)節(jié),一般在13-15nm之間 吸附譜 廣泛 相對特異性吸附強(qiáng)度 相對小 大機(jī)械強(qiáng)度 顆粒易脫落 好主要吸附 無選擇性

12、相對特異選擇性物 質(zhì) 各種分子量 500-50000道爾頓主要適應(yīng)癥 藥物中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性 差 好活性炭與合成樹脂比較 活性炭HA樹脂比表面積 HA樹脂的結(jié)構(gòu)及吸附原理其本質(zhì)為苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成過程中通過控制反應(yīng)的相關(guān)因素，使其具有“量體裁衣”特點HA樹脂的結(jié)構(gòu)及吸附原理其本質(zhì)為苯乙烯二乙烯HA樹脂吸附示意圖HA樹脂吸附示意圖HA230與HA330對比HA230與HA330對比2血液凈化盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時開始，間斷反復(fù)進(jìn)行，最好血液灌流加透析持續(xù)床旁血濾 (CRRT)未顯示有更多優(yōu)勢，不主張作為首選。 2血液凈化盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時開

13、始，間斷反復(fù)3免疫抑制劑 一旦口服達(dá)致死量(1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素盡早應(yīng)用，可早期沖擊。環(huán)磷酰胺：可以做為選擇，肺部出現(xiàn)局限性病變是應(yīng)用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無效。 免疫抑制劑的應(yīng)用方法尚在探討之中。3免疫抑制劑 一旦口服達(dá)致死量(1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物 VitC，銀杏葉提取物，褪黑素，丹參，緩慢靜點甘露醇、706代血漿等在動物實驗中證明了抗過氧化損傷作用，理論上有效，可以應(yīng)用。 4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物 VitC，銀杏葉提取物，4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點，1-2次

14、/天，以上均為靜點。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物也可試用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。 4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物通常舒血寧30-50ml/天，5抗生素 由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。 5抗生素 由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感(二)監(jiān)測措施評估病情判斷預(yù)后指導(dǎo)治療 (

15、二)監(jiān)測措施患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。如血濃度3天時測定已無百草枯，可停止檢測。 患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測尿百草枯提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，2小時血中濃度大，1.8mg%(改良?xì)庀嗌V）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒百草枯中毒診療規(guī)范(改)

16、(三)告知義務(wù)(三)告知義務(wù)告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。 告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后臨床存活病例一臨床存活病例一病例摘要患者王某，男性，17歲主因口服百草枯60毫升4小時毒檢：百草枯1.64mg%主要癥狀：咽痛，無胸悶病例摘要患者王某，男性，17歲病例摘要血常規(guī)：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化全項：ALT33U/L，AST20U/

17、L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L病例摘要血常規(guī)：WBC9.1109，N%80.3%，HGB服毒后當(dāng)天肺CT未見異常服毒后當(dāng)天肺CT未見異常診療經(jīng)過入院后按規(guī)范給予：甲強(qiáng)龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點qd等診療經(jīng)過入院后按規(guī)范給予：服毒后第3天肺CT左肺下葉背段及右肺中葉條索狀及小斑片狀高密度影服毒后第3天肺CT左肺下葉背段及右肺中葉條索狀及小斑片狀高密服毒后第6天肺CT右肺尖及兩肺下葉周邊部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣密度影服毒后第6天肺CT右肺尖及兩肺下葉周邊部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣服毒后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密

18、度影，較前范圍擴(kuò)大服毒后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍服毒后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴(kuò)大服毒后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍診療經(jīng)過服毒后第11天除咽痛外，出現(xiàn)胸悶、氣短血常規(guī)：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109生化全項：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L診療經(jīng)過服毒后第11天除咽痛外，出現(xiàn)胸悶、氣短服毒后第11天肺CT兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張服毒后第11天肺CT兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺服毒后第11天肺CT兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張服毒后第11天肺CT兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺服毒后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)服毒后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯服毒后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)服毒后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯診療經(jīng)過服毒后第23天無胸悶、氣短血常規(guī)：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109生化全項：