2022年協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊

1、值班原則1夜班工作原則夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重患者夜間病情容易變化有關(guān)診斷的核心問題盡量在白天解決，不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，不要留到后半夜白班應(yīng)針對重點患者具體交班，特別是也許浮現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)操作(內(nèi)鏡、介入、手術(shù))的患者，應(yīng)及時告知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系有關(guān)人員請示上級醫(yī)師或申請有關(guān)科室會診時，報告病情要簡樸扼要、重點突出、信息明確盡量不更改長期醫(yī)囑，只解決當晚需要解決的緊急問題，把波及患者總體診斷籌劃的問題留給主管醫(yī)師注重患者新浮現(xiàn)的不明因素的癥狀和體征病情判斷不明時，解決更應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，悲觀等待。必須有

2、充足的把握才干“先看看再說”轉(zhuǎn)運危重患者之前必須評估風險，估計也許浮現(xiàn)的問題，做好充足準備(特別是氧氣設(shè)備)，并請總住院醫(yī)師協(xié)助，途中密切監(jiān)測生命體征，縮短轉(zhuǎn)運時問病情危重，診斷不明或治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取家屬的理解。有效的溝通是減少醫(yī)療風險的核心！2急診工作原則急診大多數(shù)診斷問題都由住院醫(yī)師自己獨立決定，比病房值班的難度更大，風險更高與病房不同，急診工作的首要目的是迅速發(fā)現(xiàn)并及時干預也許威脅生命的急癥，而不是弄清診斷（“先開槍再瞄準”而不是“先瞄準再開槍”）重點掌握胸痛，呼吸困難，意識障礙，腹痛，消化道出血和發(fā)熱的解決必須掌握也許致命和對診斷時機規(guī)定高的急癥，如急性冠脈綜合征(

3、ACS)、心衰、肺栓塞、積極脈夾層、氣胸、肺炎、急腹癥、腦血管意外、腦膜炎、休克等其她?？频幕颊叱３Ｊ自\內(nèi)科，鑒別診斷思路務(wù)求廣闊及時預見患者也許浮現(xiàn)的問題，提前和家屬充足溝通任何狀況下都要保持蘇醒冷靜的頭腦對于任何沒有把握的問題，及時請示急診二線醫(yī)師心肺腦復蘇一般原則1必須明確急救負責人(一般是站在患者頭側(cè)負責氣道的那個人)，每次急救只有一種負責人！所有人員必須聽從負責人的指揮2急救負責人必須熟悉所有急救設(shè)備純熟掌握心肺復蘇(CPR)，氣管插管和中心靜脈置管具有溝通能力：家屬，一線醫(yī)師，兄弟科室，上級醫(yī)師3由急救負責人指定每個人的任務(wù)急救車除顫儀監(jiān)護儀硬板氧氣吸引器建立氣道(簡易呼吸器，氣管

4、插管)胸外按壓，檢查循環(huán)建立靜脈通路，給藥，留取標本聯(lián)系有關(guān)人員(上級醫(yī)師，急診ICU麻醉科醫(yī)師，家屬)記錄醫(yī)囑和急救時間4胸外按壓將硬板放在患者身下最佳按壓頻率為100次分，深度為35cm按壓部位為胸骨中下段每次按壓后必須讓胸廓充足抬起每5個循環(huán)的CPR(約2分鐘)檢查1次脈搏并換按壓人盡量避免中斷按壓5通氣氣管插管前按壓通氣=302，每次通氣約1秒每按壓30次，通氣2次為一種循環(huán)，可更換按壓人氣管插管后每分鐘通氣810次，潮氣量67mlkg過度通氣增長胸腔內(nèi)壓，減少復蘇成功率，應(yīng)予避免在保證有效通氣的前提下，氣管插管并非必須，特別是復蘇的最初數(shù)分鐘6除顫除顫是目前唯一能提高復蘇成功率的治療

5、措施，對室顫無脈室速的患者應(yīng)爭分奪秒地進行除顫電擊前抹好導電糊，壓緊電極板，人員離開接觸，供氧設(shè)備離開電擊部位至少1 m電擊前須明確是室顫室速，避免對PEA心臟停搏進行電擊7努力清除可逆病因(6H和6T)6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyperhypokalemia高鉀低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖6T：trauma創(chuàng)傷，cardiac tamponade心臟壓塞，tension pneumothorax張力性氣胸，coronary thrombosis冠脈血栓，pumolnary thrombo

6、sis肺栓塞，toxins中毒高檔心臟生命支持(ACLS)1大聲呼喊協(xié)助，立即開始基本心臟生命支持(BCLS)A：手法開放氣道(仰頭抬頜)B：予2次通氣(簡易呼吸器)C：檢查脈搏，開始胸外按壓D：除顫2使用除顫儀迅速判斷心律室顫室速：除顫1次后開始CPRPEA心臟停搏：立即開始CPR3開始ACLSA：氣管插管B：保證氣道暢通和有效通氣C：建立靜脈通路(外周靜脈，中心靜脈，骨穿)、予腎上腺素血管加壓素、抗心律失常藥、起搏器、其她循環(huán)支持措施D：鑒別診斷(6H和6T)4常用心源性猝死類型涉及：室顫室速、PEA、心臟停搏。根據(jù)不同類型選擇不同復蘇流程(見下)，必要時轉(zhuǎn)換為其她流程5復蘇成功的標志是自

7、主循環(huán)恢復(RSC)。脈搏浮現(xiàn)室顫和無脈室速1直接除顫(雙相200J，單相360J)一5個循環(huán)的CPR(約2分鐘)一檢查心律一腎上腺素1mg一除顫(能量同前)一5個循環(huán)的CPR一檢查心律一腎上腺素1 mg除顫(能量同前)2靜脈用藥腎上腺素lmg靜推q35min，可用血管加壓素40U替代第1次或第2次腎上腺素3 3次除顫仍不成功予抗心律失常藥首選：胺碘酮300mg迅速靜推，無效可再推150mg次選利多卡因首劑1015mgkg靜推，隨后05075mgkg靜推，最多3次，總量最大3mgkg硫酸鎂12g靜推(尖端扭轉(zhuǎn)室速、多形室速)電機械分離(PEA)1立即開始ACLS，同步給藥腎上腺素lmg靜推q3

8、5min血管加壓素：40U靜推1次，替代第1次或第2次腎上腺素2若PEA為慢心率予阿托品lmg靜推q35min，最多3次3核心是糾正可逆病因 6H和6T心臟停搏1在各類心源性猝死中復蘇成功率最低。預后不良2立即開始ACLS腎上腺素1mg靜推q3-5min阿托品1mg靜推q35min，最多反復3次血管加壓素：40U靜推1次，替代第1次或第2次腎上腺素3 5個循環(huán)后檢查心律，若轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澥宜?，則予以電擊，若仍為停搏，則繼續(xù)復蘇檢查復蘇操作的質(zhì)量尋找并解決可逆病因(同PEA)復蘇后支持1努力清除可逆病因(6H和6T)2。治療性低體溫(33)有助于缺氧腦病的恢復3嚴格控制血糖也許有助于腦功能恢復。但無

9、具體建議4腦功能恢復不良的預告因素24h后仍無角膜反射24h后瞳孔仍無對光反射24h后仍無疼痛回避24h后仍無運動反射72h后仍無運動反射解讀肝功能1定義廣義的肝功能除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外還涉及合成功能(ALB、pre-ALB、PT)和轉(zhuǎn)運功能(TBIL、CHO)ALT并不能完全反映肝臟損傷限度，應(yīng)結(jié)合TBIL、ALB和PT一起判斷2肝功異常的分類肝細胞損傷：ASTALTTBILALP膽汁淤積：TBIL(DBIL為主)、GGT和ALPASTALT單純黃疸：cBIL，其他肝酶正常浸潤性肝病：ALPTBIL(molL)63肝細胞損傷ALT2：1，AST多300UL非酒精性脂肪性

10、肝?。篈STALT1，ALT3，CK)、甲亢、Wilson病(年齡1000UL：急性病毒性肝炎、休克缺血、藥物毒物4膽汁淤積肝外膽管梗阻：膽石癥、壺腹周邊腫瘤結(jié)石導致梗阻大多TBIL256.5moLL腫瘤(如胰頭癌)梗阻一般TBIL513moLL肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物、PBC、PSC、浸潤性肝病(腫瘤膿腫肉芽腫)、全身性感染、胃腸外營養(yǎng)、手術(shù)后5單純黃疸間接膽紅素產(chǎn)生過多：溶血(多85.5molL)、血腫吸取、肺栓塞結(jié)合障礙：甲亢、藥物(利福平)、Gilbert綜合征(多102.6molL)、Crigler-Najjar綜合征直接膽紅素：見于Roters綜合征、Dubin-Johnso

11、n綜合征和膽管轉(zhuǎn)運蛋白缺陷6. 浸潤性肝病腫瘤：肝細胞癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌肉芽腫性疾?。航Y(jié)核、結(jié)節(jié)病、真菌感染感染：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫其她：藥物、特發(fā)性常用肝病病毒性肝炎1甲型病毒肝炎糞-口傳播自然病程：潛伏期26周，急性通過，無慢性期診斷：抗HAV IgM陽性治療：支持治療；如暴露2周，可肌注丙種球蛋白2乙型病毒肝炎傳播途徑：輸血制品、母嬰、皮膚破損、黏膜和性接觸潛伏期：26月肝外體現(xiàn)：結(jié)節(jié)性多動脈炎，乙肝有關(guān)性腎炎慢性：多見于幼年或嬰兒期感染HbsAgHbsAbHbcAbHbeAgHBeAb急性感染+IgM+窗口期IgM+恢復期+IgG+慢性肝炎（有復制）+IgG+慢性肝炎（無復制）

12、+IgG+接種后+治療：急性期支持治療；慢性期抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療適應(yīng)證慢性乙型肝炎：HBV DNA105拷貝/ml(HBeAg陰性者104)；ALT2倍上限；干擾素治療需ALT10倍上限，TBIL2倍上限；ALT40歲、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持續(xù)升高)每36個月復查AFP和超聲3丙型病毒性肝炎傳播：經(jīng)皮膚感染遠多于性接觸感染，20無明確感染途徑潛伏期：13個月肝外體現(xiàn)：冷球蛋白血癥、HCV有關(guān)淋巴瘤、卟啉病自然病程急性感染：黃疸25，亞臨床75，爆發(fā)性肝炎罕見轉(zhuǎn)歸：5080發(fā)展為慢性感染，2030發(fā)展為肝硬化，每年約25發(fā)展為肝細胞肝癌血清學抗HCV抗體：感染后6周內(nèi)浮現(xiàn)，

13、無保護作用HCV RNA：活動性感染的標記物診斷急性感染：HCV RNA陽性抗HCV抗體陽性慢性感染：抗HCV抗體及HCV RNA均陽性感染恢復：抗HCV抗體陽性，HCV RNA陰性治療抗病毒治療：ALTAST持續(xù)，HCV RNA陽性，肝活檢提示活動性炎癥和或部分纖維化體現(xiàn)治療方案：IFN+利巴韋林(療程2448周)預示療效好的因素：非基因型I、HCV RNA水平低、無肝硬化、40歲、非黑種人肝移植：100再感染，多輕微4.丁型病毒性肝炎經(jīng)皮膚或性接觸傳播病因?qū)W：與HBV同步感染自然病程：更嚴重的肝炎，更快進展到肝硬化診斷：抗HDV抗體陽性5.戊型病毒性感染糞口傳播自然病程：急性肝炎，無慢性期

14、診斷：抗HEV IgM陽性6. 其她病毒(CMV，EBV，HSV)自身免疫性肝炎(AIH)1. 診斷一方面除外其她肝病(病毒性、藥物、先天性等)肝活檢是金原則；肝炎+高球蛋白血癥+自身抗體陽性自身抗體及分類1型：抗平滑肌抗體(ASM)，ANA，女性多見，可合并其她CTD2型：抗肝腎微粒體I型抗體(抗LKM1)3型：抗可溶性肝抗原肝胰抗體(抗SLALP)膽汁淤積少見，ALP多正?？珊喜⑵渌陨砻庖咝愿尾。篜BC、PSC2治療適應(yīng)證AST10倍上限或AST5倍上限+球蛋白2倍上限肝活檢顯示橋狀壞死中檔劑量潑尼松+硫唑嘌呤或大劑量潑尼松單藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）1多見于中年女性。可合并其她

15、自身免疫病（干燥綜合征)2診斷起病隱襲，初期無癥狀，逐漸浮現(xiàn)乏力、瘙癢、黃疸TBIL升高，直膽為主；95的患者AMA(M2亞型)陽性需與其她淤膽性疾病鑒別：肝外膽管梗阻、淤膽型肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等3治療首選熊去氧膽酸1315mg(kgd)無效者考慮秋水仙堿甲氨蝶呤、肝移植其她肝病1酒精性肝炎特性：轉(zhuǎn)氨酶一般2治療：戒酒、高蛋白低脂飲食糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎預后適應(yīng)證：鑒別值4.6(PT-對照)+TBIL(mgd1)32或有肝性腦病(無消化道出血或感染)推薦潑尼松龍40mg qd4w，46w內(nèi)減量2非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)多有代謝綜合征多無明顯癥狀，少數(shù)可進展為肝硬化AST

16、ALT1，ALT 1000UL伴LDH6.遺傳代謝性Wilson?。恒~藍蛋白升高、尿銅升高、KF環(huán)血色?。貉彖F蛋白明顯升高糖原累積病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，發(fā)育緩慢7.心血管源性布加綜合征：肝靜脈或下腔靜脈梗阻右心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病肝小靜脈閉塞癥(VOD)：肝腫大、觸痛、體重增長、黃疸、腹腔積液；病因涉及造血干細胞移植、化放療、藥物(含野百合堿的草藥，例如三七)藥物肝損害1肝損害的定義ALT3倍上限ALP2倍上限TBIL2倍上限，伴任何ALT或ALP2肝損害分類肝細胞型 混合型 淤膽型 ALT ALP+ALT ALP+TBIL 解熱鎮(zhèn)痛 心血管 心血管 對乙酰氨基酚 卡

17、托普利 氯吡格雷 NSAIDs 依那普利 伊貝沙坦 心血管 維拉帕米 抗生素 胺碘酬 抗生素 阿莫西林+克拉維酸 洛沙坦 克林霉素 紅霉素 她汀類 呋喃妥因 特比奈酚 抗代謝 磺胺 磺胺類 別嘌呤醇 TMP-SMX 甾體類 甲氨蝶呤 神經(jīng)精神類 雄激素 抗生素 卡馬西平 雌激素 異煙肼 阿米替林 口服避孕藥 吡嗪酰胺 曲唑酮 神經(jīng)精神類 利福平 硫唑嘌呤 酚噻嗪 神經(jīng)精神類 賽庚啶 三環(huán)類抗抑郁藥 丙戊酸鈉 氯丙嗪 帕羅西汀氟西汀 其她 奧美拉唑 環(huán)孢菌素 阿卡波糖 她巴唑 3危險因素成年小朋友、女性男性、肥胖、營養(yǎng)差、基本肝病4基本原則HyS law：藥物肝損害一旦浮現(xiàn)黃疸，往往病情嚴重肝損

18、害與藥物劑量有關(guān)(可預測)或無關(guān)(不可預測)可疑藥物使用應(yīng)在肝損害之前，但不同藥物潛伏期相差很大停藥后肝功大多恢復，但最初數(shù)天數(shù)周還也許繼續(xù)加重再次服用可疑藥物可迅速浮現(xiàn)嚴重肝損害(免疫機制介導)，也也許由于產(chǎn)生耐受性而不發(fā)生肝損害診斷藥物肝損害之前需除外其她肝病5解決避免重于治療：理解藥物副作用，定期復查肝功及時停用可疑藥物，向藥物不良反映中心報告其她：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧，淤膽可試用糖皮質(zhì)激素終末期肝病1.慢性肝病分級和預后慢性肝病的Child-Pugh分級分值123腦病分級無1-2級（輕度意識紊亂/嗜睡）3-4級（明顯意識紊亂/昏迷）膽紅素（mg/dl）2.3腹水無初期、易控制難控制

19、白蛋白（g/dl）3.52.8-3.5對照幾秒）6該分級不合用于膽汁淤積性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性肝硬化）Child-Pugh肝功能分級對于預后的意義總分分級1年、2年生存率5-6A100%，85%7-9B80%，60%10-15C45%，35%2.肝性腦病常用誘因和分期常用誘因分期1.產(chǎn)氨增長：蛋白攝入、GIB、感 I期：輕度意識模糊，睡眠 染、低鉀、代堿、便秘、低氧 倒錯 2.藥物：酒精、安定類、阿片類 期：疲倦、定向力障礙 3.容量局限性：過度利尿放腹水 期：嗜睡，但可喚醒 4.其她：門脈/肝靜脈血栓、肝細胞癌期：昏謎 治療清除誘因最為重要乳果糖1530ml potid或白醋灌腸，目的35次

20、軟便d3肝腎綜合征診斷原則和分型診斷原則 分型 1.Cr133molL或Ccr2倍并 2.除外休克、感染、容量局限性、腎 22molL，或Ccr毒性藥物、腎后梗阻 50并20mlmin；常有，3.停止利尿并擴容后腎功能無好轉(zhuǎn) 誘因，預后差 4.無蛋白尿或血尿 型：腎功能緩慢惡化 5.尿Na10mmoLL 治療主線治療：肝移植米多君(管通)聯(lián)合奧曲肽：初步證明有效且副作用小大劑量白蛋白(50/d)腎臟替代治療4自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)細菌性腹膜炎定義及分類分類 PMNmm3腹腔積液培養(yǎng) 無菌性 250 + 繼發(fā)性腹膜炎 250 +(混合感染) 腹透有關(guān)性腹膜炎 50 + 培養(yǎng)陰性的中性粒細胞

21、腹腔積液 250 非中性粒細胞細菌性腹腔積液 250 + SBP占肝硬化腹腔積液的1030SBP體現(xiàn)：發(fā)熱(70)、腹痛(60)、腦病加重(50)、麻痹性腸梗阻、低血壓；13無典型臨床體現(xiàn)危險因素：腹腔積液總蛋白428molL、GIB、泌尿系感染、中心靜脈導管、既往SBP史(半年復發(fā)率40)診斷根據(jù)腹腔積液細胞學+病原學檢查中性粒細胞（PMN）250/mm3（敏感性和特異性均90）腹腔積液革蘭染色：陽性率520腹腔積液培養(yǎng)(血培養(yǎng)瓶法)：G桿菌70、G+球菌30治療補充白蛋白：可減少腎衰發(fā)生率，改善預后經(jīng)驗性抗生素：頭孢噻肟29 iv q8h5d；若癥狀緩和停藥；癥狀持續(xù)則反復腹穿避免性抗生素

22、既往SBP門診患者：環(huán)丙沙星750mg po 1次周高危住院患者：諾氟沙星400mg qd或磺胺1#qd肝硬化合并GIB患者：予iv頭孢噻肟至GIB控制后改為諾氟沙星400mg bid7d急性胰腺炎（AP）診斷要點：血清淀粉酶和脂肪酶3倍正常上限有助于診斷AP，但限度與病情無有關(guān) 脂肪酶持續(xù)時間較淀粉酶長，特異性較高約25的AP淀粉酶正常診斷AP后淀粉酶持續(xù)：病情反復、胰腺局部并發(fā)癥、腎功能不全、巨淀粉酶血癥影像學檢查超聲常因腸脹氣而難以觀測胰腺CT有助于確診AP胰腺薄掃CT+增強(起病72h后)有助于AP分級CRP：發(fā)病48h后150mgL，提示胰腺壞死AP分型輕癥胰腺炎(MAP)重癥胰腺炎

23、(SAP)器官衰竭無有 局部并發(fā)癥無 有RANSON原則 符合3條 符合3條 APACHE II評分 30)可選擇喹諾酮類+甲硝唑、美羅培南，療程14d發(fā)熱解決經(jīng)驗性抗生素首選美羅培南，療程714d持續(xù)發(fā)熱考慮胰腺細針穿刺和胰腺薄掃CT胰腺有感染性壞死需要介入或外科干預(常在2周后)胰腺外分泌克制劑和胰酶克制劑奧曲肽不減少SAP病死率胰酶克制劑(加貝酯)可減少并發(fā)癥，但不減少病死率。RANSON原則入院時48小時后非膽源性胰腺炎年齡55歲Hct下降10%WBC16000BUN升高5mg/dl血糖200mg/dlCa+350U/LPaO2250U/L堿缺少4mmol/l液體需要6L膽源性胰腺炎年

24、齡70歲Hct下降10%WBC18000BUN升高2mg/dl血糖220mg/dlCa+400U/L堿缺少4mMAST250U/L液體需要4L符合原則：1-2條（病死率1%）；3-4條（15%）；6條（100%）CT分級CT體現(xiàn)分級評分正常A0胰腺實質(zhì)變化，腺體局部或彌漫性腫大B1胰腺實質(zhì)或周邊炎性變化，胰周輕度滲出C2胰周滲出明顯，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個區(qū)域積液D3胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E4壞死面積評分：33% 2分；33%-50% 4分；50% 6分總分與病死率：3% 0-3分； 6% 4-6分； 17% 7-10分腹腔積液腹腔積液1 鑒別診斷靜水壓升高(門脈高壓)肝前性

25、：門脈血栓瘤栓、區(qū)域性門脈高壓肝性：肝硬化、肝癌、肝小靜脈閉塞肝后性：布一加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎血膠體滲入壓減少：低白蛋白血癥毛細血管通透性增長：結(jié)核、腫瘤混合性：胰腺炎2 血清一腹腔積液白蛋白梯度(SAAG)SAAG=血清ALB 一腹腔積液ALBSAAGll gL：門脈高壓性腹腔積液(特異性97)SAAG25gL且SAAGll gL：心源性腹腔積液門脈高壓性腹腔積液非門脈高壓性腹腔積液肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、 爆發(fā)性肝衰、肝小靜脈閉塞布-加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎門靜脈血栓/瘤栓、區(qū)域性門脈高壓黏液水腫腫瘤：腹膜、婦科、腸道2、炎癥：結(jié)核、腸穿孔梗阻缺血3、胰源性膽

26、源性腹腔積液4、腎病綜合征5、自身免疫病6、高嗜酸細胞綜合征3 治療非門脈高壓性腹腔積液：治療原發(fā)病為主門脈高壓性腹腔積液建議限鈉2gd，低鈉血癥需限水1000mld利尿：螺內(nèi)酯(安體舒通)+呋塞米(速尿)(劑量5：2)。每23d增長劑量，呋塞米 160mgd；螺內(nèi)酯400mgd；使患者體重下降O5kg/d難治性腹腔積液：引流腹腔積液5L+補充白蛋白(每升補充8g)不同類型門脈高壓性腹腔積液解決方案Na(mmolL)126 121125 121125120Cr(umolL)正常正常120 正?；蛏呓鉀Q 利尿限Na；謹慎利尿擴容；停止利尿限Na；腹穿+白蛋白腹瀉腹瀉1 定義大便次數(shù)或含水量，或

27、總量200gd急性3w，慢性3w2 急性腹瀉鑒別診斷治療絕大多數(shù)患者僅需要支持治療，不需應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素的指征：高熱，腹痛、脫水、黏液膿血便、近期使用抗生素、病程5d根據(jù)初步大便檢查判斷腹瀉病因毒素細菌侵襲 寄生蟲炎性腸病大便WBC_+_+ 大便OB_+_+鏡檢_+_培養(yǎng) _+-_3 慢性腹瀉評估病情：夜間腹瀉常提示嚴重器質(zhì)性病變鑒別診斷(5Ms)Medication(藥物)：同急性腹瀉Malabsorption(吸取不良)胰源性：慢性胰腺炎膽源性：膽汁合成、膽汁淤積、腸道細菌生長腸源性：小腸淋巴管擴張、失蛋白腸病、嗜酸細胞性胃腸炎、乳糖不耐受Mucosal abnormalities(黏

28、膜病變)炎癥性：炎性腸病，放射性腸炎非炎癥性：成人乳糜瀉(對麥膠過敏、脂肪瀉、缺鐵性貧血、皰疹樣皮炎、小腸絨毛萎縮)、Whipple病(T.Whipple感染、發(fā)熱、脂肪瀉、淋巴結(jié)大、關(guān)節(jié)炎、CNS變化、皮膚色素沉著、女性罕見)Motility(胃腸動力)：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病腸易激綜合征(IBS)：成人患病率lO一22羅馬原則：過去3個月腹痛3dm+如下2條(排便次數(shù)變化；大便性狀變化；便后腹痛緩和)HorMones(分泌性腹瀉)：促胃液素、縮膽囊素、胰高血糖素、降鈣素、血管活性腸肽治療：對因治療；部分患者需要靜脈營養(yǎng)4、住院患者腹瀉常用病因：抗生素有關(guān)性腹瀉(涉及假膜性腸炎)、腸內(nèi)

29、營養(yǎng)或藥物難辨梭狀芽胞桿菌(C.diff)感染：涉及無癥狀帶菌者(占感染人群的23)、假膜性腸炎和中毒性巨結(jié)腸ELISA法檢測糞便Cdiff毒素，診斷假膜性腸炎敏感性94，特異性99盡量停用所有抗生素，可加用腸道益菌(整腸生)和乳酸菌素口服甲硝唑500mg tid或萬古霉素125mg qid，療程l 01 4d治療結(jié)束后不需復查C.diff毒素，其陽性可持續(xù)數(shù)周缺血性腸病缺血性腸病1定義慢性腸缺血小腸缺血：又稱腸絞痛”；病因多為腸系膜動脈粥樣硬化；體現(xiàn)為反復餐后腹痛，體重下降結(jié)腸缺血：病因多樣；體現(xiàn)為輕中度腹痛、腹部壓痛、腹瀉、血便；多呈一過性、常自發(fā)緩和急性腸缺血疾病SAMESAMTNOlM

30、VT發(fā)生率 50 152520 5病因房顫、心臟增大、心梗、瓣膜贅生物長期動脈粥樣硬化+急性動脈閉塞低血容量、休克、血管活性藥物門脈高壓、易栓癥、感染、腹腔腫瘤 SAME：腸系膜上動脈栓塞；SMAT：腸系膜一卜動脈血栓形成； NOI：非阻塞性腸缺m；MVT：腸系膜靜脈血栓形成2 急性腸缺血臨床體現(xiàn)共同特點初期：腹痛劇烈、定位模糊、癥狀體征晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDH淀粉酶SAME：急性腹痛+心臟疾病劇烈嘔吐腹瀉SAMT：既往腸絞痛+急性腹痛血便發(fā)熱NOI：動脈粥樣硬化+容量局限性，常為原發(fā)病所掩蓋MVT：急性腹痛+高凝傾向3 影像學檢查腹平片：初期正常，浮現(xiàn)腸梗阻時病死率78超聲：特異

31、性90，敏感性70，遠端血管栓塞敏感性低CT血管造影：敏感性一般CT或超聲選擇性腹腔血管造影：金原則4 治療SAME有腹膜炎體現(xiàn)：手術(shù)取栓并切除壞死腸管無腹膜炎體現(xiàn)：手術(shù)取栓、溶栓、抗凝病死率71，改善預后的核心是初期發(fā)現(xiàn)并解決SAMT：手術(shù)取栓NOI：恢復容量+必要時手術(shù)MVT：抗凝 腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)原則：只要胃腸道容許，應(yīng)盡量選擇腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的比較ENPN 長處保存消化和免疫功能，耗費J，感染J，應(yīng)激性潰瘍和消化道出血J作為EN禁忌時的替代缺陷誤吸、腹瀉、對?肖化道有一定規(guī)定需要靜脈通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、嚴重并發(fā)癥t 3、 適應(yīng)證與禁忌證EN適

32、應(yīng)證：營養(yǎng)不良+估計4d不能經(jīng)口進食EN絕對禁忌證：完全性腸梗阻、腸缺血EN相對禁忌證：短腸綜合征，高流量胃腸瘺，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無功能同步血白蛋白低于28gLPN適應(yīng)證=EN禁忌證4 有關(guān)EN和PN的建議在患者血流動力學穩(wěn)定之前不應(yīng)進行EN或PN有腸鳴音并不是EN的前提，也不是判斷EN有效的標志如果患者34d內(nèi)能恢復經(jīng)口進食，EN或PN并無益處沒有證據(jù)表白PN可以減少病死率或減少并發(fā)癥5、EN與PN的選擇6、基本公式大多數(shù)病人每日熱卡需要量為25-35kcal/kg總熱卡葡萄糖（g）3.4+氨基酸（g）4.0+脂肪（g）9.0氮平衡24小時蛋白質(zhì)攝入（g）/6.25（24小時尿氮（

33、g）+4）7、腸外營養(yǎng)常用配方每日攝入蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg，葡萄糖不超過5g/kg，脂肪不超過2g/kg（脂肪熱卡不超過總熱卡的60%）中心靜脈輸注：15%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（總熱卡1160kcal/L，滲入壓1250mosm/L）外周靜脈輸注：5%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（總熱卡820kcal/L，滲入壓900mosm/L）某些疾?。齻?，腫瘤以及臟器衰竭）的病人應(yīng)考慮特殊配方并發(fā)癥：EN誤吸：抬高床頭、減慢輸注速度腹脹：胃內(nèi)容物產(chǎn)生速度100mlh或2倍輸入速度，提示EN失敗，可減慢或暫停輸入，考慮促動力藥、鼻空腸管或空腸造瘺腹瀉：減慢而不是暫停輸入；除外其她因素腹瀉

34、(如假膜性腸炎)；考慮止瀉藥PN導管有關(guān)并發(fā)癥：見“危重疾病：中心靜脈導管代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲性脫水，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)紊亂(高磷，低鉀，低鋅，低銅），肝功能受損，非結(jié)石性膽囊炎胃腸道黏膜萎縮屏障功能下降細菌移位感染常用公式肺功能和呼吸力學肺泡氧分壓PAO2=(760-47)FiO2（PaCO2/0.8）肺泡動脈氧分壓梯度PA-aO2760FiO2（PaCO2/0.8）PaO2（正常值：5-25或年齡/3） PA-aO2：V/Q失調(diào)，彌散障礙，右向左分流。 PA-aO2：FiO2下降，通氣局限性。死腔占潮氣量的比例（VD/VT）（PaCO2PetCO2）/PaCO2（正常值：0

35、.3-0.5，PetCO2：呼氣末CO2分壓）氣道阻力（R）（PpeakPplat）/流量（cmH2Os/L）（正常值：10）肺順應(yīng)性VT/（PplatPEEP）（mL/cmH2O）（正常值：50-100）血流動力學參數(shù)心排出量（CO）HR每搏輸出量（正常值：4-8L/min），心指數(shù)（CI）CO/體表面積（正常值：2.4-4L/min/m2）氧輸送13.4CO血紅蛋白SaO2氧攝取=13.4CO血紅蛋白SaO2（%）SvO2（%）體循環(huán)阻力（SVR）（平均動脈壓中心靜脈壓）/每搏輸出量80，（正常值：800-1200dyness/cm5）肺循環(huán)阻力（PVR）（平均動脈壓肺動脈楔壓）/每搏輸出

36、量80，（正常值：120-250dyness/cm5）腎臟CCr（140年齡）體重（kg）/（SCr72）（女性0.85），CCrUCr尿量（ml/24hr）/（SCr1440）Na排泌分數(shù)：FENa（尿Na+/血清Na+）/（尿Cr/血清Cr）100%，（30：代謝性堿中毒（體內(nèi)存有過多的HCO3）AG23：非陰離子間隙增寬的代謝性酸中毒（體內(nèi)HCO3過少）尿陰離子間隙（UAG）尿Na+尿K+尿ClUAG0：腎丟失HCO3（腎小管酸中毒）診斷實驗患?。?）未患病（）診斷實驗（+）A真陽性B假陽性診斷實驗（）C假陰性D真陰性敏感性A/（A+C）；特異性D/（D+B），假陽性=B/（A+B），假陰性=C/（C+D）陽性估計值A(chǔ)/（A+B）；陰性估計值D/（C+D）（預期值不僅取決于敏感性和特異性，還取決于患病率（驗前概率）陽性似然比敏感性/（1-特異性）；陰性似然比（1敏感性）/特異性常用靜脈泵入藥物硝酸甘油（5mg/ml）：50mg+NS40ml/iv泵入，從0.6ml/h（10g/min）開始，可用到200g/min單硝酸異戊酯（10mg/10ml）：50mg（50ml）/iv泵入，5ml/h（5mg/