院內(nèi)多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控課件

1、 院內(nèi)多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控9/13/20221院內(nèi)多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控（一）抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加（二） 院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀（三） 多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控9/13/20222（一）抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加新抗生素的不斷開發(fā)無疑大大提高了抗感染治療水平。同時耐藥菌的種類和耐藥程度也以驚人速度增長。頻繁使用特定抗生素，就必然產(chǎn)生對此耐藥的菌種，不得已再開發(fā)新的抗生素，但不久又發(fā)生耐藥。9/13/20223（一） 抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加早年青霉素對金葡菌有特效，后因細(xì)菌獲得青霉素酶而失效。甲氧西林的開發(fā)解決金葡菌產(chǎn)酶株感染的問題，其后又出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。糖

2、肽類抗生素萬古霉素和替考拉寧是針對MRSA感染的特效藥品，可是它的使用又提供了細(xì)菌耐藥性變異的生態(tài)環(huán)境和選擇壓力。9/13/20224（一）抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加1980年開發(fā)了對革蘭陰性桿菌殺菌力強，且抗菌譜廣的三代頭孢，臨床上內(nèi)毒素血癥大幅降低，病死率下降?？墒?，攜帶產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）質(zhì)粒的大腸桿菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌等菌株，對三代頭孢高度耐藥。 9/13/20225抗藥藥物的開發(fā)應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加1950前 獲得性耐藥磺胺青霉素 天然耐藥 青霉素耐藥葡萄球菌1955 四環(huán)素 耐磺胺痢疾桿菌 氯霉素 革蘭陰性桿菌 多重耐藥葡萄球菌 紅霉素 多重耐藥痢疾桿菌9/

3、13/20226抗藥藥物的開發(fā)應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加1965年 1970年 1975 獲得性耐藥氨芐青 羧芐青 天然耐藥 甲氧西林 綠膿桿菌 氯唑西林 耐氨芐痢疾桿菌 苯唑西林 克林霉素 產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 多西環(huán)素 米諾霉素9/13/20227（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀1、MRSA與MRSE：大、中城市醫(yī)院住院病人的MRSA分離率最高，反映MRSA院內(nèi)感染居多。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）的出現(xiàn)可能只是時間問題。近年，特別是靜脈導(dǎo)管等醫(yī)用植入裝置的使用，使凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）成為重要的院內(nèi)感染病原菌。CNS對苯唑西林的耐藥率超過金葡菌。以表

4、葡菌和溶血葡萄球菌為代表的CNS院內(nèi)感染逐年增加。 9/13/202210（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀2、VRE：腸球菌是人和動物體內(nèi)的正常菌群，是醫(yī)院感染中重要條件致病菌。近年來該菌對-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素耐藥性嚴(yán)重，并已出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。9/13/202211（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀3、PRSP：肺炎鏈球菌對青霉素耐藥標(biāo)志著對其他青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和SMZ/TMP也耐藥。任何高于肺炎鏈球菌MIC的耐青霉素鏈球菌都是促使PRSP增加的潛在因素；對頭孢菌素耐藥的咽部共生鏈球菌可能是產(chǎn)生PRSP的基因供體。 9/13/202212（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)

5、狀7、嗜麥芽窄食單胞菌已成為醫(yī)院感染重要病原菌之一，與病人接受大量廣譜抗生素、免疫抑制劑 和介入性醫(yī)療操作有關(guān)。它對玻璃、塑料的粘附力強，所以留置導(dǎo)管、透析、腸外營養(yǎng)和介入診療繼發(fā)感染有關(guān)。碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用增加本菌的臨床分離率。9/13/202216（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀8 、BLNAR:嗜血流感桿菌是成人肺炎和慢性下呼吸道感染，以及小兒耳鼻咽感染的常見病原菌。氨芐西林曾是首選藥物，現(xiàn)10%30%耐藥。近十年來，內(nèi)酰胺酶陰性耐氨芐西林菌株急增，對青霉素、第一二代頭孢 、大環(huán)內(nèi)酯類、泰能耐藥，須用三代頭孢 、氟喹諾酮 類和美平治療。在小兒和高年人可引起重癥肺炎、腦膜炎 、敗血癥

6、。社區(qū)獲得性感染也有耐藥菌！9/13/202217（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀8、耐氟喹諾酮類大腸埃希菌（FREC）：1992年后FREC引起的尿路感染、敗血癥和免疫虛損者的感染迅速增多；占我國大腸埃希菌感染的21.3%52.9%。1998年WHO統(tǒng)計我國臨床應(yīng)用1350噸，動物應(yīng)用470噸。 FREC可能通過食物鏈、人與動物的直接接觸而傳播給人。強大的抗菌藥物選擇性壓力使FREC在人與動物腸道中寄殖與感染增多。9/13/202218（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控 1、 耐藥菌監(jiān)測體制的重要性通過監(jiān)測數(shù)據(jù)了解臨床常見細(xì)菌的耐藥性現(xiàn)狀，預(yù)測耐藥性變遷；為采取合理有效的措施，制定合理使用抗生素

7、的指導(dǎo)原則，規(guī)范臨床抗感染治療提供數(shù)據(jù)支持。本地區(qū)流行耐藥菌的耐藥譜及其變遷，提醒人們注意那些耐藥株有擴(kuò)散和造成難治感染的潛在危險，采取正確防治對策。及時發(fā)現(xiàn)新耐藥菌，送呈專門機(jī)構(gòu)鑒定研究。建立耐藥菌監(jiān)測網(wǎng)，已有國家細(xì)菌耐性監(jiān)測中心，與各省、市、自治區(qū)的協(xié)作聯(lián)系有待加強。9/13/202219（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控 2，延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策 由上述不難理解：延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策主要原因有二條，即：降低抗生素淘汰壓做好院感預(yù)防工作。 9/13/2022232、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策（2）降低抗生素淘汰壓 為此必須實施合理應(yīng)用抗生素各項管理措施：采用針對性強的敏感抗生素治療

8、細(xì)菌感染，不要盲目使用“廣譜高效”藥物；要知道：保持常在菌群中的一些無害細(xì)菌（如厭氧菌）的存在，是抗定殖作用所需要的，是抵抗醫(yī)院感染病原菌定殖患者機(jī)體，免于后來發(fā)生自源性感染的重要措施。全身使用的抗生素不能作局部應(yīng)用，包括創(chuàng)口或褥瘡?fù)磕ā螂讻_洗、吸入等。 9/13/2022242、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策（2）降低抗生素淘汰壓越是難治的感染越是要多做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，據(jù)此選擇確實有效的抗生素，結(jié)合藥代學(xué)認(rèn)真確定劑量、給藥途徑、給藥間隔等。務(wù)求盡快消滅病菌；應(yīng)用無效抗生素或“不痛不癢”漫無目標(biāo)的使用，徙然增加抗生素淘汰壓。不論是預(yù)防性使用還是治療性使用抗生素都應(yīng)有明確的適應(yīng)癥和使用期限。

9、9/13/2022252、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策（2）降低抗生素淘汰壓碳青霉烯類作為高效超廣譜抗生素常用于治療嚴(yán)重感染。但實際應(yīng)用過程中對其耐藥的細(xì)菌日益增多，如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA、腸球菌等。亞胺配能特別容易招來真菌二重感染；它還能誘導(dǎo)和加強細(xì)菌的耐藥性，如產(chǎn)生染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬-內(nèi)酰胺酶。糖肽類抗生素萬古霉素和替考拉寧是治療多重耐藥的金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌的有效藥物，但近年來藥物敏感性逐步下降。對碳青霉烯類和糖肽類抗生素必須按抗生素使用管理規(guī)范控制使用。 9/13/2022262、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策（2）降低抗生素淘汰壓有些抗生素誘導(dǎo)耐藥，臨床選擇用

10、藥務(wù)必慎重；如同樣是效藥物，宜選擇不易誘導(dǎo)耐藥菌或不增強其抗藥性的抗生素。產(chǎn)ESBL菌對青霉素類和頭孢菌素類抗生素都耐藥，這與多年來廣泛使用三代頭孢有關(guān)，研究證實選擇性暫停使用某種常用三代頭孢后耐藥菌可恢復(fù)敏感性。9/13/2022272、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策（2）降低抗生素淘汰壓按抗生素的藥代動力學(xué)和臨床藥理學(xué)精確設(shè)計藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、間隔、療程。務(wù)必使抗生素在感染組織中達(dá)到足以消滅病原菌的藥濃度。要消滅生物膜中的銅綠假單胞菌，需用環(huán)丙沙星、頭孢他定和亞胺配能的濃度分別為其最小殺菌濃度（MIC）的32倍、64倍和8倍9/13/2022282、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對策（3）清潔、消毒、隔離措施可預(yù)防耐藥菌擴(kuò)散 一些醫(yī)療操作是招致院內(nèi)耐藥菌感染的途徑，要特別注意無菌操作。各種留置導(dǎo)管為細(xì)菌孳生場所，在條件允許下撤換留置導(dǎo)管，及時手術(shù)清除感染灶。按規(guī)范洗手，簡易有效，務(wù)必做好。對MRSA、耐亞胺配能銅綠假單胞菌、耐萬古腸球菌等需要采取適當(dāng)隔離措施，以防擴(kuò)散。針對所有病原體的常規(guī)隔離措施，美國CDC和我國都標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。9/