小兒疼痛的治療課件

1、小兒疼痛的治療蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科吳 嘉 偉一小兒疼痛的評(píng)價(jià)(一) 小兒疼痛治療的現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足 治療不夠性質(zhì)不明 定位不準(zhǔn)理論有限 資料不多顧慮重重 困難多多痛! 痛! 痛!(二) 多大的兒童能訴說(shuō)疼痛1. 感知或表達(dá)疼痛的基本條件有功能的痛覺(jué)感受系統(tǒng)傷害性刺激反應(yīng) (運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)、代謝、心理、行為和情緒 )語(yǔ)言表達(dá)2. 痛覺(jué)感受系統(tǒng)的形成懷孕第7周時(shí)開(kāi)始形成皮膚感覺(jué) 10周神經(jīng)組織中出現(xiàn)P物質(zhì)22周可測(cè)到內(nèi)源性阿片類物質(zhì) 28周脊髓和腦干神經(jīng)組織髓鞘逐漸完善30周后能測(cè)到誘發(fā)電位 小 結(jié) 新生兒可能不會(huì)理解或記憶疼痛，但即使是早產(chǎn)兒，都有能力感覺(jué)傷害性刺激。伴隨著新生兒疼痛的代謝和

2、行為的應(yīng)激反應(yīng)，可增加新生兒的致病率和死亡率。(三) 兒童的疼痛評(píng)價(jià)一個(gè)挑戰(zhàn)處理疼痛的第一步“第五生命體癥” (JCAHO)視覺(jué)模糊評(píng)價(jià)尺(VAS) 兒童疼痛評(píng)價(jià)方法方 法 類 型 年齡組 注 解ATTIA 觀察（行為） 1歲的嬰兒 10項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。0分=無(wú)痛，20分=最痛CRIES 觀察（行為和生理） 1歲的嬰兒 5項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。0分=無(wú)痛，10分=最痛 NIPS 觀察（行為和生理） 1月的嬰兒 6項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。0分=無(wú)痛，7分=最痛TPPPS 觀察（行為） 1-5歲的兒童 7項(xiàng)指標(biāo)，得分：0和1。 0分=無(wú)痛，7分=最痛 CHEOPS 觀察（行為

3、） 1-7歲的兒童 6項(xiàng)指標(biāo)， 4分=無(wú)痛，13分=最痛 OPS 觀察（行為） 青春期兒童 6項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。 0分=無(wú)痛，12分=最痛 Oucher 自我報(bào)告 1-3歲的兒童 6張?zhí)弁粗饾u加劇的圖片，以指示疼痛的程度Faces 自我報(bào)告 3-12歲的兒童 各種不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric 自我報(bào)告 7歲的兒童 簡(jiǎn)易的、11個(gè)點(diǎn)位的尺。0分=無(wú)痛，10分=最痛VAS 自我報(bào)告 7歲的兒童 10厘米長(zhǎng)尺。 0 =無(wú)痛，10 =最痛 CRIES評(píng)分法 0分 1分 2分 哭 鬧 無(wú) 大聲地哭 無(wú)法安慰 給 氧（SpO295%） 無(wú) FiO230% FiO230% 心率和

4、血壓增加 與術(shù)前相似 術(shù)前20% 術(shù)前20% 表 情 無(wú)變化 痛苦狀 痛苦狀或呻吟 失 眠 無(wú) 常驚醒 不睡 注: 4項(xiàng)指標(biāo)得分（或4分以上），就必須給予鎮(zhèn)痛治療 3. Piagets I期（0-2歲）嬰兒很少或不能理解疼痛依靠行為和生理體癥來(lái)判斷疼痛程度常用的有ATTIA,CRIES,CHEOPS評(píng)分法3. Piagets III期（8-12歲）思考問(wèn)題比較有邏輯性，能講述疼痛性質(zhì)和發(fā)作次數(shù)?？捎肍ACES、Numeric和VAS進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià) ?？捎肞CA 3. Piagets IV期（12歲）能準(zhǔn)確地描述疼痛性質(zhì)，說(shuō)出不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)疼痛緩解的程度。 用Numeric和VAS進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)常用

5、PCA 一些非藥物鎮(zhèn)痛療法也可運(yùn)用 二小兒常用鎮(zhèn)痛藥 1. 解熱鎮(zhèn)痛藥與非甾體類抗炎藥阿斯匹林：很少用，口服10-15mg/kg/4h， 最大劑量90mg/kg/d。撲熱息痛: 最常用，經(jīng)直腸給藥。日間手術(shù)劑量60 mg/kg?？诜?為10-15 mg/kg/4h。布洛芬: 較常用，單次口服劑量15 mg/kg。最大劑量為40 mg/kg /d .1. 解熱鎮(zhèn)痛藥與非甾體類抗炎藥萘普生: 新生兒安全，嬰兒不滿意。 口服: 5-10 mg/kg（最大: 20 mg/kg/d）酮洛酸: 有效地用于兒童的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 劑量: 0.5 mg/kg/h iv（2 mg/kg和120mg/d）解熱鎮(zhèn)痛藥與非

6、甾體類抗炎藥 藥 物 劑 量 間隔時(shí)間 最大劑量阿斯匹林 10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/dAspirin撲熱息痛 10-15mg/kg PO 4h PO 兒童100mg/gk/dAcetaminophen 35-45mg/kg E 單次 6h E 嬰兒75mg/kg/d 20mg/kg E 重復(fù) 新生兒65mg/kg/d布洛芬 6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/dIbuprofen萘普生 5-10mg/kg PO 12h 20mg/kg/dNaproxen酮洛酸 0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/dKetorolac2. 曲馬多非典型的阿片

7、類結(jié)構(gòu)藥，鎮(zhèn)痛安全有效。納絡(luò)酮能部分逆轉(zhuǎn)曲馬多鎮(zhèn)痛的作用。規(guī)定劑量?jī)?nèi)無(wú)呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜和便秘。不良反應(yīng): 惡心、嘔吐、眩暈和抽搐。 曲馬多1-2 mg/kg/6h IV100mg/次8 mg/kg/d6月 15-20 ug/kg 兒 童 1歲 20-30 ug/kg5. 持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA） 緩解第四胸椎以下的術(shù)后疼痛床邊交班與術(shù)后隨防鎮(zhèn)痛不全最常見(jiàn)局麻藥中毒罕見(jiàn) 6. CEA用藥指南 BUP/RUP Fentanyl Rate (mg/ml) (ug/ml) (ml/kg/h)新生兒(0-2月) 自主呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25)新生兒(0-2月) 控制呼吸

8、1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25)嬰 兒 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3)兒 童 (腰) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4)兒 童 (胸) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4) CEA配方 +/-芬太尼 200-500 ug 0.2-0.25ml/kg/h0.1% 布比卡因/ 羅比卡因 100ml7. 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）會(huì)用PCA按鈕的7歲以上的兒童 原則與CEA相同 局麻藥+阿片類鎮(zhèn)痛藥最常用 PCEA + 20-30min0.075%布比卡因/羅比卡因100ml芬太尼 5ug/kg (T)嗎 啡50ug/kg (L)0.1-0.2ml/kg/h0.05-0.1ml/kg0.05-0.1ml/kg8. 硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的處理 癥 狀 處 理惡心或嘔吐 恩丹西酮 0.1 mg/kg/8h IV陣發(fā)疼痛 瘙癢惡心或嘔吐 納布啡 50ug/kg/4h IV陣發(fā)疼痛 酮咯酸 0.5mg/kg/6h IV肌肉痙攣 安 定 0.1mg/kg/