壓瘡的分期及相關(guān)護(hù)理課件

1、壓瘡分期及護(hù)理 胃腸病科 楊冰關(guān)于壓瘡管理存在的問題1、護(hù)理人員壓瘡管理知識(shí)缺乏2、對(duì)于壓瘡上報(bào)存在思想誤區(qū)，缺乏真實(shí)數(shù)據(jù)記錄3、壓瘡的三級(jí)防護(hù)不到位1.掌握2007NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)） （壓瘡的新定義；壓瘡的新分期；）2.了解壓瘡的影響因素、Braden 評(píng)分表3.熟悉壓瘡的評(píng)估4.熟悉壓瘡的護(hù)理（濕性愈合）4.壓瘡監(jiān)測(cè)管理壓瘡概況1、有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。2、老年住院患者發(fā)生率為10%25%。3、一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中

2、的難題。2007NPUAP壓瘡的新定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。易發(fā)生壓瘡的高危人群（1）老年人皮膚血運(yùn)差，組織修復(fù)能力減弱，活動(dòng)能力下降，感覺遲鈍。（2）肥胖者體重過重，活動(dòng)能力下降，易出汗。（3）營(yíng)養(yǎng)不良病人負(fù)氮平衡，組織修復(fù)能力差，骨突處缺少保護(hù)。（4）昏迷、癱瘓及感覺障礙病人不能自主變換體位。易發(fā)生壓瘡的高危人群（5）水腫病人皮膚彈性差，對(duì)損傷因素的抵抗能力下降。（6）疼痛病人為避免疼痛常采取

3、強(qiáng)迫體位（7）矯形器具固定病人翻身等活動(dòng)受限，局部組織受壓。（8）大小便失禁病人皮膚經(jīng)常受潮濕污穢的刺激。（9）高熱病人出汗多，活動(dòng)能力下降，能量消耗多。（10）使用鎮(zhèn)靜劑病人感覺和活動(dòng)能力下降。NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷期期期期不明確分期可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化

4、很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。階段真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰期壓瘡組織剖面圖和患者照片進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚、避免感染水皰的處理5mm水皰低位剪小口，消毒后使用水膠體或泡沫敷料，5-7天更換滲液少：水膠體敷料滲液多：泡沫敷料階段全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和

5、隧道期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期的患者照片關(guān)于黑痂的處理1、沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的可以保留干痂2、一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)給予清創(chuàng) 、期壓瘡處理-TIME原則T：清除壞死組織I：抗感染M：吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)E：促進(jìn)上皮爬行傷口護(hù)理：清創(chuàng)清創(chuàng)：外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、生物性清創(chuàng)注意事項(xiàng)：1、將創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清創(chuàng)除，前提是這種操作適合于患者病情，且與護(hù)理目標(biāo)相符2、清創(chuàng)前需充分評(píng)估（感染、血管評(píng)估）3、須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、有資格證書的衛(wèi)生從

6、業(yè)人員清創(chuàng)4、勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的創(chuàng)面清創(chuàng)。壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Risk Assessment Scale，RAS）壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6. 感染？7.疼痛？ 記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄壓瘡的影響因素-壓力Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍

7、。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。壓瘡的危險(xiǎn)因素2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪

8、切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。 壓瘡的危險(xiǎn)因素4.潮濕濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表

9、明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS） RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用Braden Scale評(píng)分表Norton Scale評(píng)分表Waterlow Scale評(píng)分表Braden評(píng)分表（1988年） 什么是 Braden Scale？Braden評(píng)分表（1988年）Braden Scale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。

10、輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。Braden Scale評(píng)分法美國(guó)臨床研究顯示，使用此法對(duì)高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。國(guó)內(nèi)，在內(nèi)外科、老人院、ICU中對(duì)Braden Scale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防 ,提高了預(yù)防壓瘡的有效性 。美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突

11、出處受壓傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無結(jié)痂形成，避免新生

12、肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛?，F(xiàn)代敷料的種類水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉水凝膠：清創(chuàng)膠泡沫類敷料：滲液吸收貼銀離子敷料：泡沫銀油紗敷料生長(zhǎng)因子:貝復(fù)新期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍 -期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；

13、美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清

14、創(chuàng)。何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案：壓瘡傷口護(hù)理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)應(yīng)盡量使床

15、頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者 頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū) 壓瘡的三級(jí)防護(hù) 一、責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控 (一) 評(píng)估 責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：1、原發(fā)病情況 意識(shí)狀況 2、全身情況 大小便控制 合并癥3、營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu) 體質(zhì)指數(shù)：計(jì)算方法(體重 / 身高) 實(shí)驗(yàn)室的

16、檢查：血清總蛋白、白蛋白； 血紅蛋白；血糖等 4、體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量 (彈性、色澤、溫度、感覺) 等 5、認(rèn)知能力：對(duì)疾病、壓瘡等認(rèn)識(shí)、配合、信心 。 6、經(jīng)濟(jì)狀況：選用材料的參考 7、傷口局部狀況：了解傷口部位、大小、深度、有無竇道或腔洞，創(chuàng)面顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量，有無肉芽組織及生長(zhǎng)情況，創(chuàng)面有無感染等 8、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的運(yùn)用 責(zé)任護(hù)士通過以上評(píng)估，分析病人所處壓瘡危險(xiǎn)狀態(tài)，制定防治計(jì)劃，對(duì)極高危和院前壓瘡的病人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。 (二) 措施 1、高、中危病人預(yù)防措施 (1) 翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 12 小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床

17、鋪的角度以 30為宜；半臥位床頭抬高30,時(shí)間30min/ 次。 (2) 應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden 表評(píng)分 11 分，必須使用氣墊床減壓。 (3) 酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形 氣圈；(4) 全身營(yíng)養(yǎng)支持： 營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素 ，因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；(5) 及時(shí)清理大小便： 尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對(duì)皮膚損害更大； (6) 床頭交接班:查看病人局部情況及措施落實(shí)情況。(7)制動(dòng)病人：使用減壓墊；定時(shí)抬高臀部腰部；臀等部位墊靠枕；改變著力點(diǎn)；有條件使用懸浮床，禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會(huì)加重局部缺氧) 。 2、健康教育管理病人

18、及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營(yíng)養(yǎng)的重要性及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。 3.心理護(hù)理 根據(jù)患者的心理狀態(tài)隨時(shí)評(píng)估，并行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。 (一) 評(píng)估 1、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估本病區(qū)護(hù)理人員防治壓瘡能力，包括：知識(shí)水平：護(hù)士是否經(jīng)過壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)、掌握的情況如何。實(shí)踐能力：了解病區(qū)每位護(hù)士處理壓瘡的經(jīng)驗(yàn)和能力。 二、護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控 2、全面評(píng)估病區(qū)內(nèi)壓瘡的高危病人： 護(hù)士長(zhǎng)了解高危病人的有關(guān)資料，做到心中有數(shù)。(二) 檢查落實(shí) 1、檢查途徑：早晚交接班、創(chuàng)面處理、危重病人的專門檢查、護(hù)士長(zhǎng)不在班委托其他人員檢查

19、。2、檢查內(nèi)容：(1) 每日晨床邊查房 皮膚：全身皮膚是否清潔、完好 局部傷口：創(chuàng)面進(jìn)展、有無擴(kuò)大或縮小，有無滲出。床單位：床鋪清潔、平整。減壓措施的執(zhí)行情況：如氣墊床充氣的飽和度、是否按時(shí)翻身、臥位是否正確等。 (2) 在處理創(chuàng)面時(shí)：了解傷口情況，評(píng)估處理效果，提出修改意見。(3) 查看翻身記錄、交班報(bào)告、護(hù)理記錄、壓瘡上報(bào)表與質(zhì)量追蹤本。(三) 及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)查看病人后，核實(shí)護(hù)士評(píng)估與病人實(shí)際情況是否相符，并通過壓瘡上報(bào)表報(bào)告護(hù)理部。對(duì)有一定護(hù)理難度的病人，征求科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部意見，必要時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。 護(hù)理部對(duì)全院壓瘡的防治工作進(jìn)行評(píng)估，在壓瘡的教育、科研和管理方面，開展了一系列工作。