醫(yī)療安全不良事件2015課件

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)務(wù)處目錄一、目的與意義二、醫(yī)療安全不良事件定義和等級劃分三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則四、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告內(nèi)容五、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)六、職責(zé)七、獎(jiǎng)罰機(jī)制一、目的與意義1.規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告行為；2.對不良事件進(jìn)行全面報(bào)告，可增強(qiáng)全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時(shí)并有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全；3.通過對獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進(jìn)措施，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行針對性的持續(xù)改進(jìn)；提高對錯(cuò)誤的識(shí)別能力，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免相關(guān)事件的再次發(fā)生。二、

2、醫(yī)療安全不良事件定義和等級劃分（一）定義 是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級：級事件（警訓(xùn)事件）級事件（不良后果事件） 級事件（未造成后果事件）級事件（臨界錯(cuò)誤事件）我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定級事件（警訓(xùn)事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（臨界錯(cuò)誤事件）不良事件的分級警訓(xùn)事件級事件不良后果事件級事件未造成后果事件級事件臨界錯(cuò)誤事件級事件非預(yù)

3、期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。三、 、級事件醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告原則1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作

4、為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。 四、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告事件資料（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報(bào)告事件類別（如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報(bào)相關(guān)部門立即處置。醫(yī)療安全（不良）事件分類按部門分類：醫(yī)療安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件感染相關(guān)安全（不良）事件藥品安全（不良）事件器械、設(shè)備安全（不良）事件不

5、良事件的具體內(nèi)容(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件(11)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良(12)醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件，包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)等。 (13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損(14)輸血事件：醫(yī)囑開立，備血，傳送及輸血相關(guān)不良事件不良事件的具體內(nèi)容(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件(17)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件(18)傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件不良事

6、件的具體內(nèi)容(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿(20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。(21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件(22)針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(dòng)不良事件的具體內(nèi)容(24)意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 (25)輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。 (26)其它事件：非上列之異常事件1、級不良事件報(bào)告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時(shí)，應(yīng)在處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行處置，同時(shí)按醫(yī)院相關(guān)

7、部門對差錯(cuò)、事故報(bào)告處理制度的程序進(jìn)行上報(bào)；當(dāng)事科室需在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表并提交。2、級不良事件報(bào)告流程 報(bào)告人在2448小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并提交相關(guān)職能部門。 3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)電話向醫(yī)務(wù)科、辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法相關(guān)規(guī)定程序處理。六、 職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識(shí)別并主動(dòng)報(bào)告各類醫(yī)療（安全）不良事件。2、提出初步的改進(jìn)建議。3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療不良事件的改進(jìn)

8、措施。 六、職責(zé)（二）各職能部門1、指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表并做好登記。2、接到報(bào)告后立即進(jìn)行協(xié)調(diào)和處理，必要時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響。3、負(fù)責(zé)對不良事件進(jìn)行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，提出系統(tǒng)改進(jìn)辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生。4、每月底收集整理后上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科。六、職責(zé)（三）醫(yī)療質(zhì)量管理科：1、指派專人負(fù)責(zé)匯總各部門、科室報(bào)送的醫(yī)療（安全）不良事件匯總表。2、對全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析。3、對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)研究討論，制定相關(guān)對策及整改措施。4、負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療不良事件報(bào)告知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)。七、獎(jiǎng)罰機(jī)制由各職能部門提出，對主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)