如何有效預(yù)防dvt 課件

1、如何有效預(yù)防DVT北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲 韓國(guó)前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個(gè)共同之處 ？開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥？“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥？or “旅行血栓癥 沒(méi)有確切的證據(jù)說(shuō)明艙位級(jí)別與發(fā)生深靜脈血栓有關(guān)聯(lián) 因此久坐的旅客要多起身活動(dòng)&防止靜脈血栓形成 概 念1、 DVT深靜脈血栓形成：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所

2、致的一種靜脈回流障礙性疾病。2、PTE肺血栓栓塞癥：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3、VTE靜脈血栓栓塞：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾病VTE的不同開(kāi)展階段。DVTPTE為何VTE總讓我們猝不及防大約 80% DVT臨床上是無(wú)病癥的70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205DVT是如何發(fā)生的？發(fā)病趨勢(shì)美國(guó)每年有病癥的DVT發(fā)

3、生率145/100,000,肺栓塞為66/100,000，深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)每年約20萬(wàn)，因DVT而喪失的勞動(dòng)力每年約200萬(wàn)。在英國(guó)，每年發(fā)生這種病癥的概率，根據(jù)年齡的不同，在千分之一到萬(wàn)分之一之間 。目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料 發(fā)病趨勢(shì)由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(590)。有研究顯示：膿毒癥患者早期(6 d)為DVT的高發(fā)期。盡管接受了抗凝藥物預(yù)防,DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5左右。發(fā)病趨勢(shì)由于ICU患者的DVT很多是無(wú)

4、病癥的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率5%。血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchows 三要素 & 血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)血流瘀滯1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間坐船坐飛機(jī)旅行，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT。靜脈壁損傷在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最正確抗血栓外表，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作

5、用，并能防止血小板黏附。內(nèi)皮細(xì)胞外表還含有一種強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)血管作用。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來(lái)，人們關(guān)注的重點(diǎn)是后天性因素，在近幾十年來(lái)才對(duì)先天性的因素給予關(guān)注和研究。后天性高凝組織和細(xì)胞損傷-休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血等藥物所致-可見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素所導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，肝素治療的病人有5%可產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致-見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維

6、蛋白溶解異常ICU患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素高齡既往DVT病史或DVT家族史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷膿毒癥急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE )評(píng)分12分手術(shù)(尤其急診手術(shù))轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長(zhǎng)制動(dòng)機(jī)械通氣留置中心靜脈(尤其是股靜脈)導(dǎo)管血液凈化治療使用肌松劑、鎮(zhèn)靜藥物、縮血管藥物輸注血小板血栓預(yù)防失敗DVT臨床表現(xiàn)和分型周圍型中央型混合型股青腫DVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍血栓脫落 肺栓塞VTE：深靜脈血栓形成 (DVT)+肺栓塞 (PE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離， 經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo) 致肺栓塞假設(shè)因而導(dǎo)致肺部大局部面積阻塞，便有致命之虞。在肺血管

7、原位形成血栓肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson, N Engl J Med 2021; Anderson & Audet, 深靜脈血栓 (DVT)DVT與PE的聯(lián)系DVT的輔助檢查1血漿D二聚體測(cè)定2彩色多普勒超聲探查3放射性核素血管掃描檢查4螺旋CT靜脈造影 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)。DVT的臨床可能性評(píng)估和診斷流程下肢DVT診斷的臨床特征wells評(píng)分 DVT的可能性評(píng)估低度可能性 中度/高度可能性 D-dimer監(jiān)測(cè) 下肢靜脈超聲檢查 陽(yáng)性 陰性 陽(yáng)性 陰性下肢靜脈超聲檢查 陽(yáng)性 陰性 排除治療 排除 治療 下肢靜脈超聲復(fù)查 陽(yáng)性 陰性 治療 影像學(xué)檢查 陽(yáng)性 陰性 治療 排除加

8、強(qiáng)病情觀察：雙下肢的差異，比照肢體的腫脹程度、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及是否具有條索狀壓痛物，皮膚外表有無(wú)紅腫；不明原因的突發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸悶等觀察要點(diǎn)如何測(cè)量雙下肢：應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差異。進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。觀察要點(diǎn)對(duì)化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體D-dimer-敏感性高特異性差 急性PTE時(shí)升高。假設(shè)其含量低于500g/L，可根本除外急性PTE。觀察要點(diǎn)心電圖 最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1V4的T波倒置和ST段異常、SQT征即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒

9、置、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。觀察要點(diǎn)DVT的預(yù)防機(jī)械性預(yù)防： 壓力梯度長(zhǎng)襪(GCS)、 間歇充氣加壓裝置(IPC) 100%50%80%20%60%壓力梯度：循序漸進(jìn)抗血栓壓力襪作用機(jī)理DVT機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動(dòng)非常重要，但是很多ICU患者常無(wú)法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流的淤滯。尤其對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可以減少DVT的發(fā)生。不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)以下情況禁用機(jī)械預(yù)防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫.(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞.(3)間歇充氣加壓裝

10、置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等.藥物性預(yù)防： 普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH) 維生素K拮抗劑(VKA)等。劑量與用法皮下注射速碧林方法用提供的注射器和針頭，在遠(yuǎn)離傷口或壓痛點(diǎn)外側(cè)腹壁注入皮下組織。清潔注射點(diǎn)，提起皮膚形成皺折。劑量與用法皮下注射速碧林方法保持皮膚皺折，垂直刺入針頭至全部進(jìn)入，回抽注射針?biāo)?，確信沒(méi)有刺傷血管，然后注入速避凝持續(xù)1015秒。保持皮膚皺折，并抽出針頭。護(hù)理請(qǐng)一定重視患者的主訴ICU護(hù)士要擦亮眼睛護(hù)理正確的體位，一定防止小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 文獻(xiàn)支持主動(dòng)踝部運(yùn)動(dòng)比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更有效果鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的盡早鼓勵(lì)離床行走。保持患者大便通暢護(hù)理防止反復(fù)穿刺對(duì)輸液靜脈準(zhǔn)確的選擇，患肢禁止輸