肝硬化病人護理3492課件

1、肝硬化病人護理3492課件肝硬化病人護理3492課件 教學(xué)目標(biāo)知道肝硬化的概念、病因和診斷要點。知道肝硬化代償期與失代償期的臨床表現(xiàn)。能對肝硬化病人提供全面護理和準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。 2 教學(xué)目標(biāo)4 概 念肝硬化（cirrhosis of liver） 彌漫性纖維化 肝組織 肝細胞變性、壞死 為特征的慢性肝病。 再生結(jié)節(jié)形成 肝功能損害 門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出 現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。以青壯年男性多見。男女比例為3.6-81。3 概 念肝硬化（cirrhosis of liv病 因4病 因6病因和發(fā)病機理1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 5病因和發(fā)病機理1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁

2、型 重疊感2.酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上，降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化。病因和發(fā)病機理62.酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上，降低肝對毒病因和發(fā)病機理3.膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎4.循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化7病因和發(fā)病機理3.膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎4.循環(huán)障礙病因和發(fā)病機理血吸蟲性肝纖維化 我國長江流域多見工業(yè)毒物或藥物營養(yǎng)障礙免疫紊亂8病因和發(fā)病機理血吸蟲性肝纖維化工業(yè)毒物或藥物10病因和發(fā)病機理9病因和發(fā)病機理11病因和發(fā)病機理代謝紊亂 血色病（鐵質(zhì)沉著） 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） KF環(huán)原因

3、不明10病因和發(fā)病機理代謝紊亂 血色?。ㄨF質(zhì)沉著）12發(fā)病機理肝細胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門靜脈高壓肝硬化小支關(guān)系失常交通吻合支形成假小葉11發(fā)病機理肝細胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)擠壓門靜脈高壓圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,1cm,彌漫性分布。假小葉12圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并AFP 400 g/L應(yīng)該高度懷疑肝癌

4、可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件

5、還可以對肝臟內(nèi)各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補充。 4、PET（正電子發(fā)射計算機斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。 醫(yī)學(xué)健康系列精品課件 最好的專業(yè)文檔，免費在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。183、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長期進食霉變臨床表現(xiàn)-失

6、代償期肝功能減退4 內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著 雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素 19臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓20臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓22臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：RBC WBC BPC21臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓23臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放22臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放24臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)23臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)腹水24腹水2625

7、27臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)，75以上有 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 ADH分泌增加：使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量少 腎小球濾過減少形成因素26臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓形成因素28臨床表現(xiàn)-失代償期肝觸診：早期，增大，質(zhì)地中等； 晚期，縮小，質(zhì)地堅硬。在肝細胞進行性壞死、肝周圍炎時，有壓痛與叩擊痛！27臨床表現(xiàn)-失代償期肝觸診：早期，增大，質(zhì)地中等；在肝細胞進臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病死亡率高原因：食管下

8、段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍 28臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生表現(xiàn)上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍29上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)： 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ， 最常見的死亡原因。感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減30臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 （Hepatic Encephal臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 特征：自

9、發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴張 低氧血癥 三聯(lián)癥低氧血癥 呼吸困難 31臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 嚴(yán)重肝病肺血管臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病?？紤]32臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮34實驗室和其他檢查 血常規(guī) 肝功能 免疫功能 腹水檢查代償期 多正常多正常或輕度異常失代償期 貧血脾亢進時白細胞 血小板 PT延長ALT AST膽固醇酯A A/G倒置TBIL

10、 DBILI、III、IV型膠原細胞免疫：T細胞體液免疫 ：IgG 非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記+ 漏出液自發(fā)性腹膜炎： 滲出液結(jié)核性腹膜炎：淋巴細胞為主 33實驗室和其他檢查 血常規(guī) 肝功能 免疫功能 腹水檢實驗室和其他檢查B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、腹水暗區(qū)。X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 ，食道靜脈曲張C T: 顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水。內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷。腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。34實驗室和其他檢查B 超: 可顯

11、示肝脾大小、形態(tài)、腹水暗區(qū)Xray蟲蝕樣改變35Xray蟲蝕樣改變37內(nèi)鏡檢查36內(nèi)鏡檢查38CT檢查37CT檢查39腹腔鏡檢查38腹腔鏡檢查403941 診 斷 要 點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)40 診 斷 要 點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓治療要點原則代 償 期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥.41治療要點原則代 償 期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，治療要點腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥

12、500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量160mg/d 及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天。原 則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀400mg/d42治療要點腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1治療要點腹水治療3放腹水+輸注白蛋白 4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等。適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同時輸注白蛋白40g/次43治療要點腹水治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需治療要點腹水治療5腹水濃縮回輸：5000ml透析濃縮成500ml6.手術(shù)治療：各種

13、分流、斷流和脾切除術(shù)等 7. 并發(fā)癥的處理禁 忌：感染性或癌性腹水 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂44治療要點腹水治療禁 忌：感染性或癌性腹水 并發(fā)癥：發(fā)護理診斷主要護理診斷 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、 消化吸收障礙有關(guān) 2、體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的 水鈉潴留有關(guān)45護理診斷主要護理診斷 47 護理診斷其他護理診斷 1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病 等2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān) 3、有感染的危險 ：與機體抵抗力低下有關(guān) 4、活動無耐力 ：與肝功能減退有關(guān) 5、有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、 水腫、長期

14、臥床有關(guān)46 護理診斷其他護理診斷 48護理措施一、休息和體位:減輕病人能量消耗，減輕肝臟負擔(dān)，有助于肝細胞修復(fù)。 代償期可參加輕體力工作，減少活動量。失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝，腎血流量 。大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難。47護理措施一、休息和體位:代償期可參加輕體力工作，減少活動量。 護理措施二、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調(diào)整。戒煙、忌酒。蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主。 維生素：多食富含Vc的新鮮蔬菜和水果等。限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進水量限制在1000ml/d。避免損傷曲張的靜

15、脈 ：避免進食刺激性強、 粗纖維多和較硬的食物 。48 護理措施二、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消 護理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者： 術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng) 術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察三、腹水的護理49 護理措施1、體位：取半臥位三、腹水的護理51 護理措施四、心理支持 精神上給予病人安慰和支持 。消極悲觀，絕望心理加強巡視，及時干預(yù)，防意外發(fā)生。50 護理措施四、心理支持

16、52 護理措施五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補充血容量。5、對應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護理。51

17、 護理措施五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 5 護理措施六、健康指導(dǎo)1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力。2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃。3、用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑。觀察藥物療效、不良反映 。4、心理指導(dǎo)：保持愉快心情，樹立治病信心。5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時， 及時就醫(yī)，定時復(fù)診和檢查肝功能。52 護理措施六、健康指導(dǎo)54預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化，預(yù)后較肝炎后肝硬化為好。膽汁性2. 死亡原因: 肝性腦病、上消化道出血嚴(yán)重感染、肝腎綜合癥。1.53預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化，預(yù)后較肝炎后肝硬化為好。膽汁性男，4

18、5歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。病例分析你考慮病人可能診斷？請?zhí)岢鲋饕淖o理問題請制定主要的護理措施54男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重疼惜自己 從肝臟開始55疼惜自己57肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。按腫