主要慢性病及其危險因素調(diào)查家庭問卷

1、家庭編碼后家庭編碼后4 位數(shù)字：戶主姓名：調(diào)查關于象姓名：電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：調(diào)查員簽名：日期：年月日家庭問卷村（居委會）名稱：1未置換是否置換2置換后調(diào)查戶3被置換調(diào)查戶家庭聯(lián)系記錄a.第一次b.第二次c.第三次日期月日月日月日HR1詳細填寫每一次聯(lián)系調(diào)查戶的情況。聯(lián)系方式可以是電話、入戶預約等。注意預約聯(lián)系的日期若與家庭問卷調(diào)查日期不在同一天，請?zhí)顚戭A約聯(lián)系的日期。如6月 20 日聯(lián)系該調(diào)查戶，通知其 6 月 22 “6月 20日”聯(lián)系時間1112111222333HR2HR3工作日晚上節(jié)假日關于于三次預約聯(lián)系失敗需置換的調(diào)查戶，三次聯(lián)系的時間應在各不相同的時間段。被聯(lián)系人111112

2、22333888村/站醫(yī)生鄰居8 其他人，請說明聯(lián)系（調(diào)查）結果11111222333444555888部分完成（中止，且未能繼續(xù)完成）調(diào)查戶不確定是否接受調(diào)查HR44 調(diào)查戶拒絕調(diào)查5 未找到調(diào)查戶（臨時外出、搬家等）8其他，請說明：根據(jù)預約或調(diào)查結果填寫。若預約成功，默認選擇結果為“1”；若家庭問卷調(diào)查中斷且當日無法繼續(xù)接受調(diào)查，則選擇結果為“2”，需再次預約該調(diào)查關于象擇日進行調(diào)查。若最終未能完成調(diào)查，則根據(jù)具體情況修改調(diào)查結果。若預約不成功，則根據(jù)情況選擇結果 3-8 中的一項，記錄預約不成功的主要原因。家庭成員基本情況登記表在以下家庭成員登記表中的每一列填寫一位調(diào)查戶家庭成員的信息（

3、囊括戶籍在調(diào)查戶，但并且未在調(diào)查戶居住的人HA10 中填寫未入選調(diào)查的原因。*：與戶主的關系：1=戶主，2=配偶，3=父/母，4=公婆/岳父母，5=兒子/女兒，6=兒媳/女婿，7=孫子女/外孫子女，8=兄弟/姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他親屬，11=無親屬關系（朋友、服務人員、寄宿者、投宿者、其他）*：戶籍所在地：1=在本縣（區(qū)） 2=在本地市其他區(qū) 3=在本地市其他縣 4=在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）其他地市 5=在其他省（自治區(qū)、直轄市）未入選調(diào)查的原因：1=年齡18 歲2=去12 個月內(nèi)在調(diào)查家庭居住6 個月 3=目前不在家居住4=孕婦 5=聾啞人或其他認知障礙6=戶籍在調(diào)查戶但未在調(diào)查

4、戶居住 7=既往發(fā)Th腦卒中導致嚴重行動障礙或住院中8=除腦卒中外的其他原導致嚴重行動障礙或住院中 9=其他，請說明家庭成員個人代碼（I）HA1姓名？HA2性別？男女111111222222HA3出 生日期？ 寫，月份記不清填“6”，日期 寫，月份記不記不清填“15”。HA4歷法陽歷陰歷1111112222225555HA5與戶主關系？11111111222222333333444444555555666666777777888888999999101010101010配偶父/母公婆母女兒女婿/ 兄弟姐妹/ 外祖父母其他親屬無親屬關系（戶籍所在地？1111111111HA6HA7（區(qū)）1222

5、222222333333444444555555其他縣在本?。ㄗ灾?市在其他?。ㄝ犑校?11111111222222是否111115656HA8HA9HA10問卷調(diào)查？ 1 是HA9111111111111222222是否被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別醫(yī)療111111機構醫(yī)生診斷為糖尿病？222222是HB1否未入選調(diào)查的原因？（可多選）年齡18 歲1111112222111111222222333333444444555555666666777777888888999999居住孕婦障礙居住既往發(fā)生腦卒中致嚴重行動障礙或住院中院中其他，請說明明5757家庭經(jīng)濟狀況2019年，您家的總

6、收入是多少？,1,1元/月HB11 2,8拒絕回答元/年9不知道具體收入額農(nóng)村居民家庭記錄扣除生產(chǎn)資料投入后的家庭純收入?！?”2019 年，您家的總支出是多少？1 項,12,1元月元年HB2拒絕回答不知道具體支出額家庭生活消費支出囊括食品、衣著、居住、家庭設備和用品及服務、醫(yī)療保健、交通通訊、文教娛樂用品及服務、其他商品和服務等的支出總額。不知道或不清楚具體支出選“9”，拒絕回答選“8”。,1,1HB32019 少？元/月調(diào)查員注意：年支出和月支出只記錄其1 項。2,拒絕回答元/年不知道具體食品支出額家庭燃料狀況HB4您家現(xiàn)在做飯用的最主要燃料是？/炭/木頭/動物糞便煤/沼氣/電8其他若有兩

7、種或以上主要燃料，以使用頻率最高的為主。5858家庭飲食狀況HC1家庭飲食狀況HC130 天里，您家通常有幾個人在家吃早餐？HC330 天里，您家通常有幾個人在家吃晚餐？人人HC230 天里，您家通常有幾個人在家吃午餐？人您家里是否收到過控鹽勺？129是否. HC6HC4不清楚HC6控鹽勺：烹飪時控制食鹽使用量的工具HC5如果是，您家是否一直在使用？您家里是否收到過控油壺？HC629否不清.HC8HC8楚控油壺：烹飪時控制油使用量的工具HC7如果是，您家是否一直在使用？1238一直沒有用曾經(jīng)用過，現(xiàn)在不用了一直在用其他食用油和調(diào)味品請回憶在過去 30 天內(nèi)您家食用油和調(diào)味品的消費情況，以家庭為

8、單位按月詢問。食用油 HC8全家食用量（克）調(diào)味品 HC9全家食用量（克）1一直沒有用2曾經(jīng)用過，現(xiàn)在不用了3一直在用8其他1是HC8aHC9a1植物油1醬油2動物油2糖3碘鹽3（黃醬、豆瓣醬等）4非碘鹽4雞精、味精、雞粉等5低鈉鹽家庭傷害危險因素總是使用家5 歲以下孩子在乘坐家用轎車時，經(jīng)常使用是否有使用汽車兒童安全座椅或者兒時使用很H1童增高墊？使用從不使用5 歲以下兒童“總是”指在乘坐或者駕駛的日子里，有 90%及以上的日子佩戴/使用。“經(jīng)?！敝冈诔俗蛘唏{駛的日子里，有 6089%及以上的日子佩戴/使用?！坝袝r指在乘坐或者駕駛的日子里，有 30%59%的日子佩戴使用?！昂苌佟敝冈诔俗?/p>

9、者駕駛的日子里，有 29%以下日子佩戴/使用?！皬牟弧敝冈诔俗蛘唏{駛的日子里，從不佩戴/使用的情況。家庭成員日常活動能力HF11 有您的家庭成員中，本次調(diào)查期間，是否有因行動不便/住院/在養(yǎng)老院居住，而無法參與調(diào)查的？2 沒有結束調(diào)查以下問題由接受家庭問卷調(diào)查的調(diào)查關于象代答，每名行動不便/住院/在養(yǎng)老院居住的成員均需代答。HF2A.家庭b.家庭成員c.家庭成員.家庭成員e.家庭成員1234員5姓名出生日期性別 1男 女他/1 依賴需部分幫助自理他/1 依賴2 自理年 年 年 年 年月日月日月日月日月日他/她洗臉、梳頭、刷牙、剃須等能夠自理嗎？ 1 需幫助2 自理他/她解扣紐扣、拉鏈、穿鞋能夠自理嗎？ 1 依賴需部分幫助自理他/1 失禁或需灌腸偶有失禁能控制他/她小便能夠自理嗎？失禁或插尿管