南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理手冊

1、 南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理手冊醫(yī)療質量管理手冊醫(yī)療質控領導小組醫(yī)療質控領導小組組 長： XXX副組長： XX XXX 成 員： XXX XXX XXX XXX XXX科室質控人員：內(nèi) 科1： XXX XXX外 科2： XXX XXX婦產(chǎn)科： XXX XXX放射科： XXX XX檢驗科： XX XXX供應室： XX XX西藥房： XX XXX中藥房： XX XX急診科： XXX XXX康復科： XX XX XX -1- 醫(yī)療質量管理方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標逐步推行全

2、面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織：醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床

3、、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。 -2-健全三級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工

4、作。四、健全規(guī)章制度：1、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：(1)病歷書寫制度及規(guī)范(2)危急重癥搶救制度及首診責任制(3)三級醫(yī)師負責制及查房制度(4)術前討論及手術審批制度(5)醫(yī)囑制度(6)會診制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑難病例及死亡病例討論制度 -3-(9)醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度(10)傳染病登記及報告制度(11)業(yè)務學習制度(12)查對制度(13)醫(yī)患溝通制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制

5、度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。6、醫(yī)療質量管理委員

6、會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫 -4-徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：(1)各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基” 能力和“三嚴”作風

7、。(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。(4)院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。(1) 科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進 -5-的事項及重點，制定改進措施。 (2)醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)

8、醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。(3)醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。(4)醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否

9、決。 -6-醫(yī)務科工作計劃為了全面提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院的發(fā)展，特制定如下工作計劃：一、加強質量監(jiān)督、保證措施落實到位：要嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度，定期檢查督促落實。1、每月組織一次醫(yī)務人員學習醫(yī)療糾紛防范措施48 條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、輸血管理法、病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定、處方管理規(guī)定、麻醉藥品、精神藥品管理條例等衛(wèi)生法規(guī)，使每個工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。2、每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進行質量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3、將檢查結果每月與工資掛鉤，并予公布。二、加強科研教學工作：1、每月組織2-3 次業(yè)務講座，每年組織2-3 次業(yè)務考試。

10、2、各科室年度開展項新技術。3、每季度組織一次全院病歷評比活動。4、嚴把實習、進修關，加強實習、進修生的組織紀律管理。三、加強中青年醫(yī)師培訓工作：1、爭取選2-3 名中青年醫(yī)師到上級醫(yī)院進修學習。2、對進修后返院人員提供幫助，有目標進行培養(yǎng)。 -7-醫(yī)療質控工作計劃根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版和文明醫(yī)院標準，配合我院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施實施，特制定本工作計劃：1、成立以院長為首的醫(yī)療質量管量委員會，根據(jù)醫(yī)院有關獎懲制度，制定考評細則。2、質量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。3、各科室實行院、科、醫(yī)師三級質

11、量管理，采用自控，互控，院控等形式，質量管理與獎金掛鉤。4、各科質量考核采取倒扣分形式，在當月獎金中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。5、凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人20% 的職務津貼。6、各科室應有切實可行的質量管理方案（包括目標和措施），如對個人進行考核，對多次質量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。 -8-醫(yī)療質控工作計劃根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版和文明醫(yī)院標準，配合我院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施實施，特制定本工作計劃：1、成立以院長為首的醫(yī)療質量管量委員會，根據(jù)醫(yī)院有關獎懲制度，制定考評細則。2、質量檢查采取自查與抽查，定期與

12、不定期，重點與全面相結合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。3、各科室實行院、科、醫(yī)師三級質量管理，采用自控，互控，院控等形式，質量管理與獎金掛鉤。4、各科質量考核采取倒扣分形式，在當月獎金中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。5、凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人20% 的職務津貼。6、各科室應有切實可行的質量管理方案（包括目標和措施），如對個人進行考核，對多次質量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細的記錄。6、認真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。 -

13、9-7、嚴格執(zhí)行全程醫(yī)療質量控制措施及醫(yī)療安全預警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。8、有傳染病、傷害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記報告。9、加強院內(nèi)感染管理組織，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。10、堅持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴格的，輸血談話簽字率100%，成分血使用率達90%以上。11、合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生技術人員基培訓及業(yè)務學習1、有全院性業(yè)務學習及三基訓練計劃并認真落實，理論測試與技能考核全員合格度100%。2、每月2-3

14、次業(yè)務學習，每年2-3 次三基考試。 -10-防范醫(yī)療事故預案為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結合我院二甲醫(yī)院創(chuàng)建實施方案要求，特制定本預案。一、目的：杜絕醫(yī)療隱患，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。二、預案啟動：本預案是我院醫(yī)療質量的目標管理，應常抓不懈。對手術室、急診科和內(nèi)兒科進行重點預防。三、組織管理：我院成立以王浩宇院長為組長的防范醫(yī)療事故領導小組，名單如下：組 長： XXX副組長：XXX XXX XXX XXX 成 員：X X XXX XXX XXX XXX XXX XXXX X XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX

15、 XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX XXX XXX領導小組分3 個專業(yè)組：業(yè)務組：XX XXX XXX XXX行管組：XX XXX XXX XXX后勤組：XX XXX XXX XXX -11-四、防范措施及職責：1、業(yè)務組：根據(jù)質量考核標準對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和藥劑科進行質量考核。每天進行業(yè)務查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導，發(fā)現(xiàn)問題及時處臵。定期組織業(yè)務人員學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等相關法律法規(guī)，同時組織科內(nèi)新業(yè)務、新技術的培訓學習工作，提高全院業(yè)務技術水平。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術水平、加強全程醫(yī)

16、療質量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。2、行管組：負責全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對在崗人員的院紀院規(guī)、服務態(tài)度差等進行抽查，要求醫(yī)務人員對患者熱心、貼心和盡心。對服務態(tài)度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業(yè)務人員要堅決查處。努力使醫(yī)患關系好轉，減少糾紛的發(fā)生。3、后勤組：負責全院的物質供應，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設備維修保養(yǎng)一次。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預防事故的發(fā)生。五、結果評價：院領導小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷完善預

17、防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質量控制及考核標準。 -12-處理醫(yī)療事故預案為了保護患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權益，維護醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結合我院二甲醫(yī)院創(chuàng)建實施方案要求，特制定本預案。一、目的：及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護患者的合法權益，維護醫(yī)療秩序。二、預案的啟動：發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時即啟動本預案。三、組織設置：醫(yī)院成立以王浩宇院長為組長的處理醫(yī)療事故領導小組。名單如下：組 長：XXX副組長：XXX XXX XXX XX成 員：XX XXX XXX XXX XXX XXX XXXXX

18、XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XX XXX 四、處理措施及職責：1、全院所有醫(yī)務人員都有責任和義務向科室負責人或院領導及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。-13-2、科室負責人接到報告后立即向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接到報告后立即赴事故現(xiàn)場，同時向院長報告。3、醫(yī)務科及分管領導應立即對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進行調(diào)查核實，得出初步結論，同時組織科內(nèi)或院內(nèi)輿會診，制定進一步診治方案。如本院條件限制可以轉診，防止對患者的損害擴大，并將調(diào)查結果及會診結果向患者家屬解釋，對有異議的相關病歷資料和藥物器械進行封存。爭取采取合法途徑解決糾紛。4、在發(fā)生醫(yī)療事故后的6 小時之

19、內(nèi)，領導小組向市局和市醫(yī)學會及保險公司報告，由醫(yī)務科和護理部配合市局相關部門作好調(diào)查取證工作。5、如可能導致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者安全的事件，由保衛(wèi)科向派出所報告。五、結果評價：對每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務科應寫出書面報告，對發(fā)生事故的原因，責任人，事故等級、處罰進行分析總結，及時整改處理預案，以防止醫(yī)務事故和再次發(fā)生。 -14-醫(yī)療質量及安全考核細則1、各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細解釋，每班巡視病人不得少于三次。否則每例次扣款50 元。2、對門診病人及住院病人，必須按病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定及時書寫門診工作

20、日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴格執(zhí)行處方管理規(guī)定。處罰按病歷質量評分標準執(zhí)行。3、一般急診病人上級醫(yī)生 8 小時內(nèi)查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時完成每例次扣款 20 元。4、對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。否則每例次扣款50 元。5、住院病人血尿常規(guī)作為必查項目，其它輔助檢查按單病種需要進行，檢查結果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應由病人或直系親屬簽字承擔責任。否則每例次扣款50 元。6、對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。否則每例次扣款20 元

21、。7、對會診、轉診病人要嚴格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣 -15-款20 元。8、急、危重病人及特檢操作風險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續(xù)，必須搬動做檢查時，必須有醫(yī)護人員跟隨搶救，并作 15 好相關記錄。否則每例次扣款50 元。9、凡急診搶救病人及告病?；颊邞皶r上報醫(yī)務科，并填寫病危通知書。否則每例次扣款10 元。10、急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調(diào)“會診單”。否則每例次扣款10 元。11、小兒用藥應嚴格按藥典或有據(jù)可查，不得想當然套用成人劑量。不得過份向病人強調(diào)某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應用抗生素時，要嚴格執(zhí)行

22、醫(yī)療機構抗生素應用指南相關規(guī)定。否則每例次扣款20 元。12、夜班醫(yī)生應隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款20 元。13、危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款50 元。14、院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術，應請示醫(yī)務科同意后方可進行。否則每例次扣款100 元，所導致的一切后果均由責任人承擔。15、凡開展新項目、新技術、新療法，必須上報醫(yī)務科審批。否則每例次扣款100 元，所導致的一切后果均由責任人承擔。 -16-16、大手術、新開展的手術、難度大的手術，均應認真進行術前討論，討論內(nèi)容應認真記錄，重大手術應

23、邀請有關院領導、麻醉科及其它相關科室參加。否則每例次扣款50 元。-17-醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)療質量管理制度(1)堅持把醫(yī)療質量放在首位，將質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。(2)建立健全質量保證體系，建立院、科兩級質量管理組織，配備專（兼）職人中，負責質量管理工作。(3)院、科兩級質量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標準要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。(4)質量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。(5)加強對全體人員進行質量管理教育，強化質量意識，積極組織醫(yī)務人員參與質量管理活動。(6)院、科兩級質量管理組織定期組織活動?？瀑|量管理

24、小組每月進行一次自查，院質量管理委員會每季一次醫(yī)療質量全面檢查分析，并做好相應的工作記錄。定期總結、報告、反饋。(7)實行醫(yī)療質量管理責任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責，責任落實，層層把關。(8)質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入院、科兩級評審。2、門診首診負責制度(1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首 -18-診醫(yī)師。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。(2)門診患者到相關科室就診，首診醫(yī)師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判

25、斷患者病情屬他科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。(3)如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。(4)首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行診治。(5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責。(6)各科首診醫(yī)師均應以患者為中心，將

26、患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。 -19-3、三級醫(yī)師負責制度(1)在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制，逐級負責，逐級請示。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。(2)醫(yī)師解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等。(3)在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下 20 達，形成一個完整的診療體系。(4)下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負責

27、；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。(5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。4、查對制度(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。十對是：對床號、姓名、性別、 -20-年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。(3)清點藥品時和使用

28、藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)2 人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。手術室(1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房(1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

29、(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。 -21-輸血(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名工作時要重做1 次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。檢驗科(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。(3)檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發(fā)報告時，查對科別

30、、病房。病理科(1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、 -22-劑量。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。理療 (1)進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 (4)針斷針。供應室(1)準備

31、器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、TCD等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。5、醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負責制，即一線值班，二線聽班，三線咨詢。 -23-(2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到

32、達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。(3)各科醫(yī)師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準備。值班醫(yī)師對危重患者應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。(4)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無(5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向

33、，并保證通訊工具暢通。(7)每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。6、三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。查房頻次及時限 -24-主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1-2 次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院2 天內(nèi)完成，對危重患者應有副主任醫(yī)以上人員即時查房記錄。(2)主治醫(yī)師查房

34、對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 24 小時內(nèi)完成，每周至少 2 次，應由住院醫(yī)師及有關人員參加，由住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于兩次。(3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房基本規(guī)范(1)查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。(2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所

35、需檢查器材等。(3)查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權利。(4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交 -25-頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(5)查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。(6)帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。查房內(nèi)容要求(1

36、)科主任、主任醫(yī)師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應證及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。(2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發(fā)出問題并給予具體幫助和指導

37、。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。(3)住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及 -26-手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。7、病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平

38、，加強臨床教學內(nèi)涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質量，特制定病例討論制度。病歷討論時限(1)凡死亡病例均應在 1 周內(nèi)進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2 周。必要時，請醫(yī)務科派入?yún)⒓印?2)疑難危重患者各臨床科室應選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行1-2 次。討論病歷的確定(1)死亡患者病例。(2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。(3)患者入院后1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。 -27-(4)病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。(5)雖然診斷、治療

39、均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學意義的病例。病歷討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。 病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論。病歷討論記錄病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室病例討論記錄本中病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室病例討論記錄本中以便查閱檢索。病歷討論記錄的格式(1)討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的

40、問題與看法。(3)參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。(4)主持人對討論病例的總結。(5)記錄醫(yī)師簽名。 每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行病例討論制度情況進行抽查，不合格者將向全院公布。 -28-8、處方制度(1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權，可由各科主任提出，院長批準，醫(yī)務科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。(2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。(3)有關毒、麻、精神藥處方，遵照麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定辦理。(4)一般處方以3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當日有

41、效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。(5)處方內(nèi)容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復查發(fā)藥人。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，簽字，藥價。(6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。(7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必

42、須為國內(nèi)通用寫法。 -29-(8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。(9)普通處方、急診處方、兒科處方保存1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2 年，麻醉藥品處方保留3 年。 到期登記后由分管院長批準銷毀。(10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié)

43、嚴重者應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。(11)藥劑師（藥劑士）有權監(jiān)督醫(yī)師科學用藥、合理用藥。9、處方權審批制度處方權的申請條件住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。處方權的申請程序(1)由科室對醫(yī)師臨床能力進行考核，考核合格者到醫(yī)務科領取處方權審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權的意見后送醫(yī)務科審批。(2)醫(yī)務科根據(jù)科室的考核結果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在處方權審批表上蓋章，并報業(yè)務院長審批。 -30-(3)住院醫(yī)師的處方權最終審批權在業(yè)務院長。(4)經(jīng)審批合格后，處方權審批表一聯(lián)交藥學部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務科存檔。 處

44、方權的終止(1)醫(yī)師的處方權一經(jīng)批準，其在院內(nèi)的處方權期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴重失誤的情況下，經(jīng)院領導、醫(yī)務科審批后方可實施。10、醫(yī)囑制度(1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務查房前，經(jīng)治醫(yī)師應提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取銷”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。(2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個

45、內(nèi)容。對緊急搶救和手術中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。(3)每班護理人員應認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫(yī)囑、轉抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。(4)手術后、分娩后，要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉抄 -31-于執(zhí)行單上。(5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。(6)醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向醫(yī)師報告。附:住院病人常規(guī)輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR 試驗）。2、外科手術患者加查出凝血、60 歲以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。11、會診制度(1)凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。(2)各科應安排高年主治醫(yī)師以上人員負責會診，緊急會診應在10 分鐘內(nèi)到達，一般會診應在24 小時內(nèi)完成。(3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓