動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷課件

1、動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷 9/13/202219/13/20222血氣分析系指對血液中的O2、CO2和 pH值的測定，以及由上述三項所衍生出的有關氧代謝及酸堿平衡的一系列指標的分析。人體為能正常進行生理活動，必須依靠人體的調節(jié)功能，血液的氫離子濃度維持一定的正常范圍，使體內酸堿達到動態(tài)平衡。如果體內酸或/和堿產生過多或不足,引起血液氫離子濃度的改變,這就叫酸堿平衡失常,簡稱酸堿失衡。 一、定義9/13/20223二、動脈血氣分析作用 血氣、酸堿失衡與臨床多種疾病有關，其正確的判斷常常是治療成功的關鍵。 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡9/13/20224 (一) 判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判

2、斷呼吸衰竭最客觀指標，可以分為型和型。1.標準為海平面平靜呼吸空氣條件下： 型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO2正?；蛳陆?型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO250mmHg 2.吸O2條件下判斷有無呼衰見于以下兩種情況(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭。9/13/20225(2)若PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg，提示：型呼吸衰竭-舉例:鼻導管吸O2流量2L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2

3、/FiO2 =80/0.29=275.9300mmHg 提示：呼吸衰竭9/13/20226 (二)判斷酸堿失衡 應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認為有四型單純性酸堿失衡和四型混合性酸堿失衡。 由于預計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領域中應用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。 9/13/202273.HC03-即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate，AB)，是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HC03-值。正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L，動、靜脈血HC03-大致相等。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標。4.標準碳酸氫鹽(st

4、andard bicarbonate，SB) 在標準條件下(PaCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37)測得的HC03-值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標。正常值 2227mmol/L，平均值24mmol/L。9/13/2022105.緩沖堿(buffer base，BB)：體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-等。血漿緩沖堿(BBp)=41mmol/L，全血緩沖堿(BBb)=50 mmol/L。6.堿剩余(base excess，BE)：它是表示血漿堿儲量增加或減少的量。正常范圍3mmol/L，平均為0。BE正值時表示緩沖堿增加；BE負值時表示緩沖堿減少或缺失(base

5、 defect，BD)。它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標。9/13/202211二）判斷低氧血癥的參數(shù)1.氧分壓(PO2) 指血漿中物理溶解的氧分子所產生的壓力。動脈血氧分壓(PaO2)正常值80 100mmHg，其值隨年齡增加而下降，預計PaO2值(mmHg)=102-0.33年齡(歲)10.0。靜脈血氧分壓(PvO2)正常值40mmHg,不僅受呼吸功能影響而且還受循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)動脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓明顯降低。9/13/202212三）其他指標： 1.陰離子隙（AG）：AG是上世紀70年代

6、應用于酸堿失衡領域的。其真實含義反映了未測定陽離子(uC)和未測定陰離子(uA)之差。 AG = Na+-(HCO3- + Cl-) AG升高的最常見原因是體內存在過多的uA, 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當這些未測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，稱之為高AG代謝性酸中毒（代酸）。9/13/202216 AG在酸堿失衡判斷中主要用途是可判斷以下六型酸堿失衡：高AG代酸代謝性堿中毒(代堿)并高AG代酸混合性代酸呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸呼吸性堿中毒(呼堿)并高AG代酸三重酸堿失衡(TABD)9/13/202217 AG在臨床上實際應用時，必須注意以下四

7、點：(1)計算AG時強調同步測定動脈血氣和血電解質。(2)排除實驗誤差引起的假性AG升高：因為AG是根據(jù)Na+、Cl-、HCO3-三項參數(shù)計算所得，因此,此三項參數(shù)中任何一項參數(shù)的測定誤差均可引起AG假性升高。(3)結合臨床綜合判斷(4)AG 升高的標準：AG正常范圍為816mmolL，凡是AG16mmolL，結合臨床，可以判斷為高AG代酸，特別是動態(tài)監(jiān)測所得的所得的AG意義更大。9/13/2022182.潛在HCO3-(Potential bicarbonate)： 是上世紀80年代提出的概念。是指排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。用公式表示為:潛在HCO3-實測HCO

8、3-AG 其意義可揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在。9/13/202219四、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PaCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。 美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-作為判斷指標。 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE作為判斷標準。 但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。 9/13/202221使用pH、PaCO2、HCO3-指標的判斷方法：1.首先要核實實驗結果是否有誤差 全自動血氣分析儀，一般不會出現(xiàn)誤差。 2.分清原發(fā)與繼發(fā)（

9、代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律： (1)HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高； 原發(fā)HCO3-下降，必有代償PaCO2下降； 反之亦相同。 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化9/13/202222 根據(jù)上述代償規(guī)律，可得出以下三個結論： 原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸。 HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。 PaCO2和HC03-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡存在。 9/13/202223各類單純型酸堿失衡的PaCO2與HCO3-變化 呼酸 代堿 代酸 呼

10、堿PH PaCO2 HCO3- 9/13/202224 一般情況下，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。 如果pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。-舉例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。 分析：PaCO230mmHg40mmHg，可能為呼堿； HCO3-1524mmol/L,可能為代酸,但pH7.3240mmHg，可能為呼酸； HCO3- 3224 mmol/L，可能為代堿，但pH7.3540mmHg，而HCO3- 2024mmolL。9/13/202227(2) PaCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿。 舉例：pH7.57、PaCO2

11、32mmHg、 HCO3- 28mmol/L。 分析：PaCO232mmHg24mmol/L。 結論：呼堿并代堿。(3) PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式。 舉例：pH7.37、PaCO275mmHg、 HCO3- 42mmol/L。 分析：PaCO275mmHg明顯大于40mmHg；HCO3- 42mmol /L明顯大于24mmol/L，但pH7.37在正常范圍內，提示有混合性酸堿失衡的可能。9/13/2022284.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、

12、PaCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計算所得結果與實測HCO3-或PaCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡； 若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。9/13/202229西南醫(yī)院酸堿失衡預計值公式 代償值預計公式 代償時間 代償極限代 酸 PaCO2=40-（24-HCO3-）1.22 12-24小時 10mmHg代 堿 PaCO2=40+(HCO324)0.95 55mmHg呼酸 急 性 H

13、CO3-=24+( PaCO2-40)0.071.5 幾分鐘 30mEq/L 慢 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)0.43 3-5天 45mEq/L呼堿 急 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)0.22.5 幾分鐘 18mEq/L 慢 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)0.52.5 2-3天 15mEq/L9/13/202230新橋醫(yī)院常用酸堿失衡預計代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應 預計代償公式 代償極限 代酸 HC03- PaC02 PaC02 =1.5x HC03- +82 10mmHg 代堿 HC03- PaC02 PaC02 =0.9xHC03-

14、5 55mmHg 呼酸 PaC02 HC03- 急性：代償引起HC03- 34mmHg 30mmol/L 慢性:HC03-=0.35xPC02 5.58 4245mmol/L 呼堿 PaC02 HC03- 急性： HC03- =0.2xPC02 2.5 18mmolL 慢性: HC03- =0.49xPC021.72 1215mmolL9/13/202231 舉例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO2 7040 mmHg，可能為呼酸 HCO3-4124mmol/L可能為代堿 pH 7.397.40，偏酸性， 提示：可能為呼酸 若用單純性酸堿失衡公式計

15、算： HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 預計HCO3-=2410.55.58 =34.55.58=28.9240.08 實測HCO3-4140.08mmol/L，提示代堿存在 結論：呼酸并代堿9/13/202232 舉例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代堿可能 按代堿公式計算:PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg預計PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg實測Pa

16、CO2 39 mmHg42.2 mmHg 提示呼堿成立 結論：雖然此時PaCO2 39 mmHg在正常范圍內，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎上合并相對呼堿。9/13/202233 舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在。 按代酸預計代償公式計算： PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2182 =2922731 mmHg 實測PaCO22427mmHg 提示呼堿存在。 結論：雖然pH 7.39在正常范圍內仍可診斷為呼堿并代酸。9/13/202234

17、5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。9/13/202235 舉例:AECOPD患者機械通氣治療后查pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析:根據(jù)動脈血氣分析結果，判斷為： HCO3- 3524 mmol/L，可能為代堿 PaCO2 5240 mmHg(5.33 kPa)，可能為呼酸 pH7.457.40，偏堿 提示:代堿 若按代堿公式計算：預計PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-

18、24）549.9544.954.9 mmHg。實測PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內。血氣單分析結論:代堿 結合病史，此病人系肺心病人，原有血氣分析示呼酸，經(jīng)使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。 正確結論：呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。9/13/202236 必須牢記混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3-。具體步驟為：先用預計代償公式計算出HCO3-或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡；計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸；計算潛在HCO3-，揭示代堿并高AG代酸和TA

19、BD中的代堿存在。即判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計算潛在 HCO3-，用潛在 HCO3-替代實測 HCO3-與預計代償公式計算所得的預計 HCO3-相比，若潛在 HCO3-大于預計 HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在；結合臨床綜合分析判斷。9/13/202237酸堿失衡綜合判斷步驟I.根據(jù)病史推斷酸堿失衡II.根據(jù)體征推斷酸堿失衡III.根據(jù)化驗檢查推斷酸堿失衡：A.分析常規(guī)檢驗資料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮體等生化檢查及尿酸堿度測定等）B.分析血電解質檢查資料：1.HCO3-：（1)如升，考慮代堿和代償性呼酸 (2)如降，考慮代酸或代償性呼堿2.K+：(1)如升，考慮酸血癥 (2)如降，考慮堿血癥9/13/2022383.C1-， (1)如升，考慮高血氯性代酸或代償性呼堿 (2)如降，考慮代堿或代償性