動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷課件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷 9/13/202219/13/20222血?dú)夥治鱿抵笇?duì)血液中的O2、CO2和 pH值的測(cè)定，以及由上述三項(xiàng)所衍生出的有關(guān)氧代謝及酸堿平衡的一系列指標(biāo)的分析。人體為能正常進(jìn)行生理活動(dòng)，必須依靠人體的調(diào)節(jié)功能，血液的氫離子濃度維持一定的正常范圍，使體內(nèi)酸堿達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。如果體內(nèi)酸或/和堿產(chǎn)生過多或不足,引起血液氫離子濃度的改變,這就叫酸堿平衡失常,簡稱酸堿失衡。 一、定義9/13/20223二、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?血?dú)?、酸堿失衡與臨床多種疾病有關(guān)，其正確的判斷常常是治療成功的關(guān)鍵。 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡9/13/20224 (一) 判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥?/p>

2、斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，可以分為型和型。1.標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： 型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO2正常或下降 型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO250mmHg 2.吸O2條件下判斷有無呼衰見于以下兩種情況(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭。9/13/20225(2)若PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg，提示：型呼吸衰竭-舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2

3、/FiO2 =80/0.29=275.9300mmHg 提示：呼吸衰竭9/13/20226 (二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有四型單純性酸堿失衡和四型混合性酸堿失衡。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。 9/13/202273.HC03-即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate，AB)，是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HC03-值。正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L，動(dòng)、靜脈血HC03-大致相等。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(st

4、andard bicarbonate，SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37)測(cè)得的HC03-值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。正常值 2227mmol/L，平均值24mmol/L。9/13/2022105.緩沖堿(buffer base，BB)：體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-等。血漿緩沖堿(BBp)=41mmol/L，全血緩沖堿(BBb)=50 mmol/L。6.堿剩余(base excess，BE)：它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量。正常范圍3mmol/L，平均為0。BE正值時(shí)表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失(base

5、 defect，BD)。它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。9/13/202211二）判斷低氧血癥的參數(shù)1.氧分壓(PO2) 指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常值80 100mmHg，其值隨年齡增加而下降，預(yù)計(jì)PaO2值(mmHg)=102-0.33年齡(歲)10.0。靜脈血氧分壓(PvO2)正常值40mmHg,不僅受呼吸功能影響而且還受循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓明顯降低。9/13/202212三）其他指標(biāo)： 1.陰離子隙（AG）：AG是上世紀(jì)70年代

6、應(yīng)用于酸堿失衡領(lǐng)域的。其真實(shí)含義反映了未測(cè)定陽離子(uC)和未測(cè)定陰離子(uA)之差。 AG = Na+-(HCO3- + Cl-) AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的uA, 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當(dāng)這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，稱之為高AG代謝性酸中毒（代酸）。9/13/202216 AG在酸堿失衡判斷中主要用途是可判斷以下六型酸堿失衡：高AG代酸代謝性堿中毒(代堿)并高AG代酸混合性代酸呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸呼吸性堿中毒(呼堿)并高AG代酸三重酸堿失衡(TABD)9/13/202217 AG在臨床上實(shí)際應(yīng)用時(shí)，必須注意以下四

7、點(diǎn)：(1)計(jì)算AG時(shí)強(qiáng)調(diào)同步測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)。(2)排除實(shí)驗(yàn)誤差引起的假性AG升高：因?yàn)锳G是根據(jù)Na+、Cl-、HCO3-三項(xiàng)參數(shù)計(jì)算所得，因此,此三項(xiàng)參數(shù)中任何一項(xiàng)參數(shù)的測(cè)定誤差均可引起AG假性升高。(3)結(jié)合臨床綜合判斷(4)AG 升高的標(biāo)準(zhǔn)：AG正常范圍為816mmolL，凡是AG16mmolL，結(jié)合臨床，可以判斷為高AG代酸，特別是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所得的所得的AG意義更大。9/13/2022182.潛在HCO3-(Potential bicarbonate)： 是上世紀(jì)80年代提出的概念。是指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。用公式表示為:潛在HCO3-實(shí)測(cè)HCO

8、3-AG 其意義可揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在。9/13/202219四、酸堿失衡的判斷方法 評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PaCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對(duì)于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。 美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-作為判斷指標(biāo)。 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。 9/13/202221使用pH、PaCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法：1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。 2.分清原發(fā)與繼發(fā)（

9、代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律： (1)HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高； 原發(fā)HCO3-下降，必有代償PaCO2下降； 反之亦相同。 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化9/13/202222 根據(jù)上述代償規(guī)律，可得出以下三個(gè)結(jié)論： 原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸。 HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。 PaCO2和HC03-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。 9/13/202223各類單純型酸堿失衡的PaCO2與HCO3-變化 呼酸 代堿 代酸 呼

10、堿PH PaCO2 HCO3- 9/13/202224 一般情況下，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。 如果pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。-舉例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。 分析：PaCO230mmHg40mmHg，可能為呼堿； HCO3-1524mmol/L,可能為代酸,但pH7.3240mmHg，可能為呼酸； HCO3- 3224 mmol/L，可能為代堿，但pH7.3540mmHg，而HCO3- 2024mmolL。9/13/202227(2) PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿。 舉例：pH7.57、PaCO2

11、32mmHg、 HCO3- 28mmol/L。 分析：PaCO232mmHg24mmol/L。 結(jié)論：呼堿并代堿。(3) PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。 舉例：pH7.37、PaCO275mmHg、 HCO3- 42mmol/L。 分析：PaCO275mmHg明顯大于40mmHg；HCO3- 42mmol /L明顯大于24mmol/L，但pH7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡的可能。9/13/2022284.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動(dòng)脈血pH、

12、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡； 若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。9/13/202229西南醫(yī)院酸堿失衡預(yù)計(jì)值公式 代償值預(yù)計(jì)公式 代償時(shí)間 代償極限代 酸 PaCO2=40-（24-HCO3-）1.22 12-24小時(shí) 10mmHg代 堿 PaCO2=40+(HCO324)0.95 55mmHg呼酸 急 性 H

13、CO3-=24+( PaCO2-40)0.071.5 幾分鐘 30mEq/L 慢 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)0.43 3-5天 45mEq/L呼堿 急 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)0.22.5 幾分鐘 18mEq/L 慢 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)0.52.5 2-3天 15mEq/L9/13/202230新橋醫(yī)院常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代酸 HC03- PaC02 PaC02 =1.5x HC03- +82 10mmHg 代堿 HC03- PaC02 PaC02 =0.9xHC03-

14、5 55mmHg 呼酸 PaC02 HC03- 急性：代償引起HC03- 34mmHg 30mmol/L 慢性:HC03-=0.35xPC02 5.58 4245mmol/L 呼堿 PaC02 HC03- 急性： HC03- =0.2xPC02 2.5 18mmolL 慢性: HC03- =0.49xPC021.72 1215mmolL9/13/202231 舉例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO2 7040 mmHg，可能為呼酸 HCO3-4124mmol/L可能為代堿 pH 7.397.40，偏酸性， 提示：可能為呼酸 若用單純性酸堿失衡公式計(jì)

15、算： HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 預(yù)計(jì)HCO3-=2410.55.58 =34.55.58=28.9240.08 實(shí)測(cè)HCO3-4140.08mmol/L，提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿9/13/202232 舉例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代堿可能 按代堿公式計(jì)算:PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg實(shí)測(cè)Pa

16、CO2 39 mmHg42.2 mmHg 提示呼堿成立 結(jié)論：雖然此時(shí)PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿。9/13/202233 舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在。 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2182 =2922731 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO22427mmHg 提示呼堿存在。 結(jié)論：雖然pH 7.39在正常范圍內(nèi)仍可診斷為呼堿并代酸。9/13/202234

17、5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。9/13/202235 舉例:AECOPD患者機(jī)械通氣治療后查pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析:根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為： HCO3- 3524 mmol/L，可能為代堿 PaCO2 5240 mmHg(5.33 kPa)，可能為呼酸 pH7.457.40，偏堿 提示:代堿 若按代堿公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-

18、24）549.9544.954.9 mmHg。實(shí)測(cè)PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)。血?dú)鈫畏治鼋Y(jié)論:代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。 正確結(jié)論：呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。9/13/202236 必須牢記混合性酸堿失衡判斷時(shí)須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。具體步驟為：先用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出HCO3-或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡；計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸；計(jì)算潛在HCO3-，揭示代堿并高AG代酸和TA

19、BD中的代堿存在。即判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計(jì)算潛在 HCO3-，用潛在 HCO3-替代實(shí)測(cè) HCO3-與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì) HCO3-相比，若潛在 HCO3-大于預(yù)計(jì) HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在；結(jié)合臨床綜合分析判斷。9/13/202237酸堿失衡綜合判斷步驟I.根據(jù)病史推斷酸堿失衡II.根據(jù)體征推斷酸堿失衡III.根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡：A.分析常規(guī)檢驗(yàn)資料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮體等生化檢查及尿酸堿度測(cè)定等）B.分析血電解質(zhì)檢查資料：1.HCO3-：（1)如升，考慮代堿和代償性呼酸 (2)如降，考慮代酸或代償性呼堿2.K+：(1)如升，考慮酸血癥 (2)如降，考慮堿血癥9/13/2022383.C1-， (1)如升，考慮高血氯性代酸或代償性呼堿 (2)如降，考慮代堿或代償性