醫(yī)院科室管理手冊資料

1、可編輯可編輯可編輯可編輯醫(yī)院科室管理手冊科 室科主任年可編輯可編輯可編輯可編輯可編輯目錄 TOC o 1-5 h z 1、科室介紹12、科室平面圖23、學(xué)科帶頭人介紹34、科室人員基本情況（一）45、科室人員基本情況（二）56、科室人員各醫(yī)學(xué)會任職情況67、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制度78、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組職責(zé)89、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名單910、年度工作計劃 1011、半年工作小結(jié) 1112、全年工作總結(jié) 1213、1-12月科室質(zhì)控小組活動、考核記錄 13-3614、中醫(yī)診療設(shè)備清單 3715、其他診療設(shè)備清單 3816、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完

2、成情況統(tǒng)計（一） 39-4017、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計（二） 4118、中醫(yī)適宜技術(shù)項目開展記錄 4219、科室開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目 43-4420、科研及新技術(shù)項目開展情況 4521、科室論文登記 4622、外派講修學(xué)習(xí)登記 4723、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承情況 4824、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師情況 4825、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 4926、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”、?？评^續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)培計劃5027、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”、專科繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)培總結(jié)5128、醫(yī)療安全教育記錄 5229、醫(yī)療不良事件上報登記表 5330、醫(yī)療缺陷登記及討論記錄 5431、醫(yī)療爭議及投訴處理記

3、錄 5532、外派基層指導(dǎo)、完成政府指令性工作登記5633、進修、實習(xí)生授課、查房計劃 5734、進修、實習(xí)生登記表 58-5935、（轉(zhuǎn)科見習(xí)、住院）醫(yī)師培訓(xùn)登記表 6036、各級各類人員考試、考核記錄 6137、繼續(xù)教育及公共科目完成情況登記 6238、科室及人員獲獎（榮譽）情況登記 6339、院內(nèi)會診登記本 6440、邀請院外專家會診（手術(shù)）登記表 6541、醫(yī)師外出會診（手術(shù)）登記表 6642、臨床路徑實施登記表 6743、臨床路徑管理工作信息統(tǒng)計表 6844、重大、疑難、傷殘手術(shù)申請審批登記表 6945、死亡病歷登記表 7046、輸血病歷登記表 7147、搶救病歷登記表 7248、科

4、室其他記錄本目錄 73可編輯可編輯可編輯可編輯科室介紹（科室基本情況、專業(yè)設(shè)置、人員配置、開設(shè)床位、設(shè)施設(shè)備等基本情況）科室平面圖學(xué)科帶頭人介紹科室人員基本情況（二）科室人員基本情況（二）可編輯可編輯科室人員基本情況（二）科室人員基本情況（二）可編輯可編輯科室人員基本情況（一）科室人員基本情況（一）可編輯可編輯姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)專業(yè)學(xué)歷執(zhí)業(yè)類別備注（調(diào)入調(diào)出 時間）姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)專業(yè)學(xué)歷執(zhí)業(yè)類別備注（調(diào)入調(diào) 出時間）科室人員各醫(yī)學(xué)會任職情況科室人員各醫(yī)學(xué)會任職情況可編輯可編輯科室人員各醫(yī)學(xué)會任職情況科室人員各醫(yī)學(xué)會任職情況可編輯可編輯姓名任職時間

5、學(xué)會名稱及職務(wù)科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制度科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制度可編輯可編輯科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制度科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制度可編輯可編輯1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動 態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄，并在 下一月查看整改落實到位情況，是否做到持續(xù)改進；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控， 通過具體的診療示范操作、 每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量

6、和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文 件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。5、每月對每位住院醫(yī)師抽查出科病歷兩份，檢查每月的所有死亡病歷和輸 血病歷，針對存在的問題提出整改和獎懲措施?？剖裔t(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名單科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名單可編輯可編輯科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名單科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名單可編輯可編輯科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組職責(zé)科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組職責(zé)可編輯可編輯1、科室質(zhì)控小組由科室負責(zé)人、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護士等

7、相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人;2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使 用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)科和護理部的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓 好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì) 量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患，自評工作優(yōu)劣。5、及時上報醫(yī)療不良事件，對本科出現(xiàn)的醫(yī)療差錯事故、投訴和糾紛予以 上報、分析、總結(jié)、處理。6、定期演練各種應(yīng)急預(yù)案，并予以考核。7、組織科室內(nèi)三基培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。8、定期對患

8、者安全目標(biāo)管理進行自查、總結(jié)和整改。姓名職務(wù)組長副組長組員可編輯可編輯可編輯可編輯年度工作計劃科室年度工作計劃是全科一年的工作方向和目標(biāo)，應(yīng)切實認真制定，其內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)、教、研等方面。半年工作小結(jié)上半年工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:全年工作總結(jié)一月份質(zhì)控小組活動記錄一月份質(zhì)控小組活動記錄一月份質(zhì)控小組活動記錄一月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日一、科室質(zhì)控情況：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況：2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有

9、效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率也。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例 可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯可編輯可編輯9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)： 例。4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批 例。5、疑難病例討論 例6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴 例；醫(yī)療爭議發(fā)生數(shù)： 例；醫(yī)療不良事件例數(shù) 例;藥品器械不良反應(yīng)報告例數(shù) 例。三、本月質(zhì)控活動、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問題和不

10、足：四、科室改進目標(biāo)和措施:五、結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日科室質(zhì)控情況：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況:2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理:1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例。9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死亡病

11、歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)： 例。4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批 例。5、疑難病例討論 例6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴 例；醫(yī)療爭議發(fā)生數(shù)： 例；醫(yī)療不良事件例數(shù) 例; 藥品器械不良反應(yīng)報告例數(shù) 例。、本月質(zhì)控活動、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問題和不足:四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯五、結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日二、科室質(zhì)控情況

12、：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況:2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率也。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例。9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)： 例。4、重大、疑難、致殘

13、手術(shù)審批 例。5、疑難病例討論例6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴 例；醫(yī)療爭議發(fā)生數(shù)： 例；醫(yī)療不良事件例數(shù) 例;藥品器械不良反應(yīng)報告例數(shù) 例。四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯五、結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日科室質(zhì)控情況：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況:2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理

14、治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率也。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例。9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)： 例。4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批 例。5、疑難病例討論例6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴 例；醫(yī)療爭議發(fā)生數(shù)： 例；醫(yī)療不良事件例數(shù) 例;藥

15、品器械不良反應(yīng)報告例數(shù) 例。四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯五、結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日科室質(zhì)控情況：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況:2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯4、醫(yī)

16、療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率也。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例。9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)： 例。4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批 例。5、疑難病例討論例6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴 例；醫(yī)療爭議發(fā)生數(shù)： 例；醫(yī)療不良事件例數(shù) 例;藥品器械不良反應(yīng)報告例數(shù) 例。四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯四、科室改進目標(biāo)和措施

17、:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯五、結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日科室質(zhì)控情況：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況:2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實

18、施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率也。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例。9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)： 例。4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批 例。5、疑難病例討論例6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴 例；醫(yī)療爭議發(fā)生數(shù)： 例；醫(yī)療不良事件例數(shù) 例;藥品器械不良反應(yīng)報告例數(shù) 例。四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯四、科室改進目標(biāo)和措施:四、科室改進目標(biāo)和措施:可編輯可編輯五、結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）可編輯四月份質(zhì)

19、控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯四月份質(zhì)控小組活動記錄四月份質(zhì)控小組活動記錄可編輯可編輯主持者：參加人員：記錄者：日期： 年 月 日科室質(zhì)控情況：1、病歷（歸檔及運行）質(zhì)控情況:2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況:33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯33、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況:可編輯可編輯4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時效性）5、合理用血的評價:6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實施情況:7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù) 例，院感漏報率也。2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù) 例，“危急值”處理例。9、輸血管理：輸血病歷數(shù)： 例。3、死