精神病學(xué)課件：神經(jīng)癥性障礙

1、神經(jīng)癥性障礙NEUROTIC DISORDERS概述Neurotic Disorders 的緣起緣滅William Cullen提出Pinel和Georget的演繹神經(jīng)癥精神分析推波助瀾ICD-9的定義ICD-10的冷落DSM的拋棄William Cullen概述Neurotic Disorders 的緣起緣滅沒有發(fā)熱和局部病變的感覺和運動病無任何神經(jīng)病理基礎(chǔ)的感覺和運動異常沒有病理形態(tài)學(xué)改變的神經(jīng)功能障礙，是一種心因性障礙一種非器質(zhì)性精神障礙，癔癥、焦慮癥，強迫癥，疑病癥，神經(jīng)衰弱，抑郁性神經(jīng)癥，人格解體綜合征神經(jīng)質(zhì)性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙ICD-10中的神經(jīng)癥性障礙恐怖性焦慮障礙（恐懼

2、癥）其他焦慮障礙（焦慮癥）驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強迫障礙（強迫癥）嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙（應(yīng)激相關(guān)障礙）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙（分離性障礙，癔癥）軀體形式障礙其他神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)衰弱驚恐障礙（Panic Disorder，PD）急性焦慮障礙特點發(fā)作突然、不可預(yù)測、反復(fù)出現(xiàn)5-20分鐘伴瀕死感或失控感伴自主神經(jīng)失調(diào)癥狀慢性易復(fù)發(fā)曾用名：激惹心臟、心臟神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性循環(huán)衰弱女性終生患病率4.8%，2-3倍于男性起病雙峰：青少年期、45-64歲驚恐障礙的病因與發(fā)病機制遺傳因素遺傳度推測為40%兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶COMT Vall58Met多態(tài)位點與驚恐障礙有關(guān)聯(lián)神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素CO2超敏學(xué)說：

3、腦干CO2感受器的超敏-氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)：BZD能迅速控制發(fā)作，額顳頂葉前額背外側(cè)BZD受體結(jié)合力下降，海馬及旁回BZD受體結(jié)合力增加NE與5-HT系統(tǒng)：受體拮抗劑、SSRIs能治療驚恐神經(jīng)影像學(xué)研究：右側(cè)蘗中回、眶額內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積減少心理社會相關(guān)因素精神分析的觀點行為主義的觀點童年期創(chuàng)傷的關(guān)聯(lián)驚恐障礙的臨床表現(xiàn)驚恐發(fā)作突發(fā)急驟，中止迅速、頭腦清晰緊張、恐慌、害怕、瀕死、失控、肌肉緊張、發(fā)抖無力、出汗、氣促、胸悶、氣短、心慌、頭痛、頭昏、皮膚麻木異常感、現(xiàn)實解體預(yù)期焦慮間歇期低水平持續(xù)的焦慮60%擔(dān)心再次發(fā)作回避行為對場所處境的回避（廣場恐懼）部分可在數(shù)周內(nèi)完全緩解超過6月者易慢性化40

4、%共病抑郁障礙7%可有自殺行為驚恐障礙嚴(yán)重度量表（PDSS）評估社會功能損害嚴(yán)重驚恐障礙的診斷與鑒別診斷診斷要點驚恐發(fā)作1月內(nèi)有數(shù)次嚴(yán)重發(fā)作發(fā)作時沒有相應(yīng)客觀危險環(huán)境發(fā)作不局限于已知或可預(yù)測的情境發(fā)作間期基本無焦慮排除其他臨床問題所致的驚恐發(fā)作鑒別診斷心血管疾病軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作，如二尖瓣脫垂、甲亢、癲癇、TIA、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、狂犬病等藥物或精神活性物質(zhì)濫用及戒斷其他精神障礙，如社交焦慮癥，恐懼癥、抑郁癥驚恐障礙的治療治療目標(biāo)減少或消除驚恐發(fā)作改善預(yù)期焦慮和回避行為改善生活質(zhì)量和社會功能藥物治療苯二氮卓類BZDSSRIs和SNRIs急性期治療8-12周，鞏固維持1年認(rèn)知行為心理治療疾

5、病常識教育內(nèi)感受性暴露結(jié)合慢呼吸認(rèn)知重建恐懼癥（Phobia）又稱恐怖性神經(jīng)癥以過分和不合理的恐懼外界某特定事物或情境為主要表現(xiàn)難以控制，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)常伴有明顯焦慮和自主神經(jīng)紊亂癥狀常有明顯回避常見類型有廣場恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐懼癥美國社交恐懼癥終生患病率為13.3%，女性多見，平均發(fā)病年齡15歲，80%沒有接受治療美國特定恐懼癥終生患病率為11.3%，女性多見恐懼癥的病因與發(fā)病機制遺傳因素一級親屬OR=4.1社交恐懼癥的遺傳度為28%神經(jīng)生物學(xué)與5-HT有關(guān)與BZD有關(guān)杏仁核激活心理社會因素行為主義的驚恐發(fā)作與環(huán)境的偶聯(lián)假設(shè)社交恐懼癥的早期應(yīng)激精神分析理論對特定恐懼的潛意識沖突壓抑投射

6、置換固著假設(shè)恐懼癥的臨床表現(xiàn)廣場恐懼癥（agoraphobia）害怕獨處、離家或某類環(huán)境回避行為和期待性焦慮社交恐懼癥（Social Anxiety Disorder，SAD）顯著而持續(xù)地害怕與人交往回避人際交流、自我隔離部分可形成酒依賴臨床評估用Liebowitz社交焦慮量表特定恐懼（simple phobia）特定事物的危險常常不影響個體生活恐懼癥的診斷與鑒別診斷診斷原發(fā)的焦慮癥狀，非繼發(fā)焦慮焦慮主要發(fā)生于特定的外部情境人群、公共場所等特定社交情境特定的恐怖物體或情境對恐怖情境有回避鑒別診斷正常的恐懼反應(yīng)廣泛性焦慮強迫障礙疑病障礙抑郁障礙顳葉癲癇精神分裂癥恐懼癥的治療認(rèn)知行為治療行為脫敏，

7、暴露治療認(rèn)知重建藥物治療SSRIs和SNRIs帕羅西汀、單胺氧化酶抑制劑苯二氮卓類受體阻滯劑聯(lián)合治療廣泛性焦慮障礙（General Anxiety Disorder）慢性波動病程以焦慮為主要特征無法自控常常共病抑郁障礙終生患病率為4.1%6.6%年患病率為1.9%5.1%女性是男性的2倍廣泛性焦慮的病因與發(fā)病機制遺傳有家族聚集性，遺傳度32%神經(jīng)生物學(xué)神經(jīng)影像學(xué)：杏仁核增大神經(jīng)生化：-GABA、5-HT、NE心理學(xué)理論行為主義理論的條件反射假說心理動力學(xué)理論的心理沖突的抑制后激活GAD的臨床表現(xiàn)精神性焦慮過度擔(dān)憂、指向未來自由浮動性焦慮預(yù)期焦慮、警覺增高軀體性焦慮運動性不安肌肉緊張自主神經(jīng)功能

8、紊亂其他癥狀常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐以及人格解體高共病，2/3共病抑郁HAMA評估，14GAD的診斷與鑒別診斷診斷要點一次焦慮發(fā)作中，患者必須在大多數(shù)時間內(nèi)存在原發(fā)性焦慮癥狀恐慌運動性緊張自主神經(jīng)活動亢進(jìn)鑒別診斷軀體疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮抑郁障礙其他焦慮障礙精神分裂癥藥源性焦慮GAD的治療藥物治療SSRIs和SNRIs苯二氮卓類5-HT1A受體阻滯劑受體阻滯劑心理治療健康教育認(rèn)知行為治療強迫癥（ObsessiveCompulsive Disorder）基本特征：來源于自我的強迫觀念和強迫行為強迫：違反自己意愿但又無法擺脫焦慮是其核心，存在反強迫男女患病率相同，美國終生患病率為2

9、-3%多有人格基礎(chǔ)強迫癥的病因與發(fā)病機制遺傳有家族聚集性，一級親屬風(fēng)險OR=4同卵雙生子的同病率65-85%可能與抽動障礙存在連鎖遺傳神經(jīng)生物學(xué)因素腦外傷、癲癇、小舞蹈病可伴強迫鏈球菌感染可出現(xiàn)強迫CSTC環(huán)路理論直接通路皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球內(nèi)側(cè)-丘腦-皮質(zhì)的易化間接通路皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球外側(cè)-丘腦底核-丘腦-皮質(zhì)的抑制紋狀體的異常、丘腦的門控缺陷5-HT功能異常心理學(xué)理論精神分析理論行為主義理論認(rèn)知理論強迫癥的臨床表現(xiàn)流行病學(xué)多發(fā)病于青春期，平均發(fā)病年齡20歲男性早些，男女患病率相仿多緩慢起病常常就診時已超過10年病程病程多變，54-61%病情逐漸進(jìn)展，24-33%反復(fù)，11-14%有完全

10、緩解間歇高共病，雙相障礙、抑郁障礙OCD亞型對稱收藏型、污染檢查型、純強迫觀念型基本癥狀強迫觀念、強迫行為強迫觀念強迫思維、強迫性窮思竭慮、強迫懷疑、強迫聯(lián)想、強迫回憶、強迫意向強迫動作和行為強迫檢查、強迫洗滌、強迫性儀式動作、強迫性詢問回避行為其他焦慮、抑郁病態(tài)人際關(guān)系強迫癥的診斷與鑒別診斷診斷要點必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)時間內(nèi)存在強迫觀念或動作，并引起患者的痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應(yīng)有以下特點來自于自我患者徒勞地試圖擺脫至少一種想法或動作想法和動作令人不愉快想法動作反復(fù)的出現(xiàn)鑒別診斷精神分裂癥抑郁障礙恐懼癥和焦慮障礙腦器質(zhì)性精神障礙強迫癥的治療藥物治療急性期治療：12周，起效3-6個月SS

11、RIs、氯米帕明，常常需要較大劑量BZD、SNRIs、情感穩(wěn)定劑鞏固維持期治療：長期維持減少復(fù)發(fā)認(rèn)知行為治療暴露與反應(yīng)阻止治療暴露療法認(rèn)知治療其他軀體治療氯丙咪嗪靜滴，ECT或rTMS神經(jīng)衰弱（neuroasthenia）缺乏特異性，逐漸廢棄指長期處于緊張壓力下出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲乏的不穩(wěn)定狀態(tài)常伴有情緒煩惱、易激惹、失眠、肌緊張性疼痛等。診斷條件用腦后倍感疲倦的主訴至少存在兩條：肌肉疼痛感、頭昏、緊張性頭痛、睡眠紊亂、不能放松、易激惹、消化不良治療：抗焦慮、抗抑郁、減壓軀體形式障礙及分離（轉(zhuǎn)換）性障礙軀體形式障礙（somatoform disorder）以持久擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢

12、觀念為特征反復(fù)就醫(yī)檢查，無法打消對軀體異常的疑慮慢性波動病程，多有心理因素存在多首診于非精神科，常年流連于各家大醫(yī)院之間伴有顯著的痛苦或社會功能缺陷女性多于男性，初保機構(gòu)中1-2%，大醫(yī)院門診18%，住院病人中4%軀體形式障礙的病因與發(fā)病機制心理社會因素早期生活經(jīng)驗繼發(fā)獲益社會文化的誘導(dǎo)表達(dá)個體人格的缺陷，神經(jīng)質(zhì)生物學(xué)因素軀體化障礙一級親屬20%腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過濾功能缺陷假說軀體形式障礙的臨床表現(xiàn)癥狀復(fù)雜、多樣、未能找到明確的器質(zhì)性依據(jù)反復(fù)檢查和治療、療效不好、影響醫(yī)患關(guān)系診斷名稱含糊、多樣軀體化障礙（somatization disorder）未分化軀體形式障礙（undifferentinat

13、ed somatoform disorder）疑病障礙（hypochondriasis）軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂（somatoform autonomic dysfunction）軀體形式的疼痛障礙（somatoform pain disorder）其他軀體形式障礙軀體形式障礙的診斷與鑒別診斷診斷軀體化障礙的診斷要點疑病障礙的診斷要點軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂的診斷要點軀體形式的疼痛障礙診斷要點鑒別診斷軀體疾病抑郁癥精神分裂癥焦慮癥分離性運動和感覺障礙軀體形式障礙的治療治療注意事項重視醫(yī)患關(guān)系重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評估重視心理與社會因素評估適當(dāng)控制患者要求和處理措施藥物治療各種抗焦慮抑郁藥物小劑量非

14、經(jīng)典抗精神病藥物心理治療分離（轉(zhuǎn)換）性障礙【dissociative（conversion） disorders】源于歇斯底里，中國譯為癔癥（hysteria）疾病共同特點是部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、軀體感覺以及運動控制四個方面的正常整合。國外流行病學(xué)：終生患病率女性3-6%0，中國3.55%0，農(nóng)村高于城市多在35歲以前發(fā)病一般預(yù)后較好，60-80%可在一年內(nèi)自發(fā)緩解。分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的病因與發(fā)病機制遺傳遺傳依據(jù)少心理因素應(yīng)激性事件經(jīng)歷的誘因早期創(chuàng)傷經(jīng)歷人格的癔癥性素質(zhì)社會文化因素不同社會文化下的表現(xiàn)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的臨床表現(xiàn)分離性遺忘分離性漫游分離性木僵出神與附體分離性運動和感覺障礙分離性運動障礙：肢體癱瘓