資質(zhì)認定申請書(2017版)

1、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書機構(gòu)名稱（印章）：主管部門（印章）：申 請 日 期：填表須知本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應(yīng)清楚。本申請書填寫頁數(shù)不夠時可附頁，但須連同正頁編為第頁，共頁。本申請書 “主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（無行業(yè)主管部門的獨立法人單位可不填此項）。本申請書所選項在“”內(nèi)劃“” 。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫， 須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人或被授權(quán)人（適用時）簽名有效。本申請書適用于首次、擴項、地址變更、復(fù)查和其他申請。概 況檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 名 稱 ：地址：郵 編 ：傳 真 ： E-mail ：負責(zé)人：職務(wù)：固定電話：手機：聯(lián)

2、絡(luò)人：職務(wù)：固定電話：手機：社會信用代碼：所 屬 法 人 單 位 名 稱 （ 若 檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 是 法 人 單 位 的 不 填 此 項 ） ：地址：負責(zé)人：職務(wù)：電話：社會信用代碼：主 管 部 門 名 稱 （ 若 無 主 管 部 門 的 不 填 此 項 ） ：地址：負責(zé)人：職務(wù)：電話：檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 設(shè) 施 特 點 ：固定臨時可移動多場所法 人 類 別獨 立 法 人 檢驗檢測機 構(gòu)社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他檢 驗 檢 測 機構(gòu)所屬法 人 （ 非 獨 立 法 人 檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 填 此 項 ）社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他申 請 類 型資 質(zhì) 認 定首次 擴項 地址變更

3、 復(fù)查 其他已 獲 資 質(zhì) 認 定 情 況 ：資 質(zhì) 認 定 證書編號：證書有效期至：申 請 資 質(zhì) 認 定 的 專 業(yè) 類 別檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 資 源檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 總 人 數(shù) ： 名 。高級專業(yè)技術(shù)職稱名，占；中級專業(yè)技術(shù)職稱名，占；初級專業(yè)技 術(shù) 職 稱 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占%。檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 設(shè) 備 設(shè) 施 資 產(chǎn) 情 況 ：固定資產(chǎn)原值：萬元。 TOC o 1-5 h z 儀器設(shè)備總數(shù)：臺（套 ）。產(chǎn) 權(quán) 狀 況 ： 自 有 %；租 用 %；合 資 %。檢驗檢測機構(gòu)總面積m2。檢驗檢測場地面積：m2；溫 恒 面 積 ： m2； 戶 外 檢 驗 檢

4、測 場 地 面 積 ：m2。場 地 產(chǎn) 權(quán)狀 況 ： 自 有 %；租 用 %；其 他 %。多 場 所 名稱 地 點（ 適 用 時） ：本 次 新 申 請 的 地 點 （ 適 用 時 ） ：附表附表1：檢驗檢測能力申請表附表2：授權(quán)簽字人匯總表附表2-1：授權(quán)簽字人基本信 息 表附表3：組織機構(gòu)圖附表4：檢驗檢測人員表附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì) ） 配 置 表檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）隨 申 請 書 提 交 的 附 件 TOC o 1-5 h z 典型檢驗檢測報告 或 證 書 （ 每 個 類 別 1 份 ）質(zhì)量手冊（1套）（適用于首次評審）程序文件（1套

5、）（適用于首次評審）其他證明文件：6.4. 1 法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6. 4. 1.1 獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記/注冊證書6.4.1.2 非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供下列材料：檢驗檢測機構(gòu)設(shè)立批文所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件最高管理者的任命文件固定場所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件資質(zhì)認定證書復(fù)印件（首次申請除外）從事特殊領(lǐng)域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時）希 望 評 審 時 間 ： 年 月 日檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 自 我 承 諾1 本檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。2 本

6、檢驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)評審補充要求。3 本檢驗檢測機構(gòu)承諾所提交的申請及相關(guān)證明材料均為真實信息。檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名：日期： 檢驗檢測機構(gòu)地址：檢驗檢測人員表檢驗檢測機構(gòu)地址：序號姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位第 頁， 共 頁注：與檢驗檢測工作無關(guān)的人員無需填寫（如財務(wù)、后勤人員）儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置表儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置表檢驗檢測機構(gòu)地址：第 頁，共頁檢驗檢測機構(gòu)地址：序號類別 （ 產(chǎn)品/ 項目 / 參數(shù)）產(chǎn)品 / 項 目 / 參 數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）溯源方式有效日期確認結(jié)果序號名稱名稱型號 / 規(guī)格 / 等級測量范圍注：申請時，該表的前4 項與申請書附表1 對應(yīng)，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫，序號可以不連續(xù)；溯源方式填寫：檢定、校準