生理性起搏模式的選擇及評價(jià)課件

1、生理性起搏模式的選擇及評價(jià)衛(wèi)生部北京醫(yī)院楊杰孚生理性起搏器模式傳統(tǒng)的生理性起搏模式心房起搏模式（AAI）心室起搏房室感知模式(VDD)房室順序起搏模式（DDD）AAI、VDD、VAT、DVI、DDI頻率適應(yīng)性起搏模式新型的起搏模式雙心室起搏模式MVPAAIsafeR生理性起搏模式的選擇及評價(jià)一、AAI起搏模式的選擇及評價(jià)AAI起搏的顧慮：房室阻滯房性快速性心律失常：尤其是房顫AAI起搏模式AAI起搏模式時(shí)房室阻滯的發(fā)生率研究平均隨訪時(shí)間CHB發(fā)生率年發(fā)生率Rosenqvist 1989(literature review)3 yearsMedian 2.1%Range: 0-11.9%Medi

2、an: 0.6%Range: 0-4.5%Andersen 19978 years3.6%0.6%Brandt 19925 years8.5%1.8%Sutton 19863 years8.4%2.8%Rosenqvist 19862 years4.0%2.0%Rosenqvist 19855 years3.3%0.7%Hayes 19843 years3.4%1.1%AAI起搏：房室阻滯：平均年發(fā)生率0.6%對于單純SND患者：絕大多數(shù)時(shí)間能保持穩(wěn)定的自身房室結(jié)傳導(dǎo)AAI起搏模式研究起搏模式平均隨訪時(shí)間AF發(fā)生率年發(fā)生率Andersen 1997AAI5 years8.8%1.8%Sutto

3、n 1986AAI3 years4.5%1.5%Brandt 1992AAI5 years7.0%1.4%PASE 1998DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 2000DDDR/VVIR3 years16.6%5.5% (DDDR)AAI模式治療病竇時(shí)慢性房顫的發(fā)生率結(jié)論 對于單純SND患者：不主張植入AAI起搏器DDD起搏器有條件的患者是可以程控為AAI起搏模式但嚴(yán)密監(jiān)測（AF，AVB）起搏模式的選擇生理性起搏模式的選擇及評價(jià)二、VDD起搏器的選擇及評價(jià)VDD起搏模式特點(diǎn)心室起搏雙腔感知優(yōu)點(diǎn)僅植入一根電極價(jià)廉、起搏壽命長起搏方式的選擇生理性起搏模式的選擇及評價(jià)

4、三、DDD起搏模式的選擇及評價(jià)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示：DDD起搏并不優(yōu)于VVI問題：是否DDD起搏已經(jīng)過失？是否應(yīng)當(dāng)提倡使用VVI起搏模式？DDD起搏模式答案：房室順序起搏器目前仍然是最佳選擇有指征者（除慢性房顫外）原則上都應(yīng)植入雙腔起搏器DDD起搏模式關(guān)鍵問題：優(yōu)化房室順序起搏如何優(yōu)化房室順序起搏？合適的起搏模式鼓勵(lì)竇性激動盡量使心房激動經(jīng)房室結(jié)下傳DDD起搏模式VAT起搏模式特點(diǎn)單腔心室起搏心房感知（心室無感知功能）VAT起搏模式VAT起搏模式評價(jià)不主張程控為此模式過多的心室起搏增加房顫增加CHFDDD起搏增加AF、CHF：其主要原因就是因?yàn)闆]有優(yōu)化AVI，導(dǎo)致以VAT起搏方式VAT起搏模式D

5、VI起搏模式特點(diǎn)雙腔起搏心室感知心房無感知功能DVI起搏模式DVI起搏模式適應(yīng)癥SSSAVB雙結(jié)病變DVI起搏模式DVI起搏模式臨床效果評價(jià)心房電路無感知功能容易發(fā)生心房競爭性心率不主張程控使用此類模式DVI起搏模式DDI起搏模式：房顫模式轉(zhuǎn)換中使用比較DDD vs VVI的臨床試驗(yàn)右室起搏的比例DDD明顯高于VVI為什么？DDD模式下：VAT的起搏方式多過多的心室跟蹤心房起搏DDI起搏模式DDI起搏模式：DDI方式：無心室跟蹤心房起搏 明顯減少心室起搏比例可選擇的起搏模式 尤其是雙腔ICD患者DDI起搏模式DDI-在房顫模式轉(zhuǎn)換中的應(yīng)用定義：當(dāng)感知到快速性房性心律失常時(shí)， 自動將跟蹤模式轉(zhuǎn)換

6、為非跟蹤模式自動模式轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)房性心律失常的頻率房性心律失常持續(xù)時(shí)間模式轉(zhuǎn)化方式4/7方式：KAPPA 700即刻轉(zhuǎn)換：感知單個(gè)房早頻率模式轉(zhuǎn)換頻率：轉(zhuǎn)換頻率生理性房率15-30bpm：轉(zhuǎn)換反轉(zhuǎn)換4/7方式即刻即刻模式轉(zhuǎn)換 （Beat-to-Beat Mode Switching）對房顫的即刻反應(yīng)0.7 秒房顫時(shí)穩(wěn)定的心室起搏頻率房顫終止時(shí)立即主動重建房室同步頻率時(shí)間潛在的心房律竇律ASP心房再同步起搏生理性頻率帶房性心律失常起搏心室率Mode Switching to DDIRDDD起搏-特殊的起搏模式MVP：最小化心室起搏AAIsafeR：安全的心房起搏起搏器的新模式: MVP (AAI/R

7、 DDD/R)最小化心室起搏MVP是什么？鼓勵(lì)自身AVN傳導(dǎo)顯著減少心室起搏適應(yīng)癥：病竇此外：非完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病人2002年MVP第一次在病人上應(yīng)用, 現(xiàn)以有30萬病人受益全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythmMVP原理 MVP可使AAIR和DDDR之間發(fā)生自動轉(zhuǎn)換 起搏器逐跳地監(jiān)測房室傳導(dǎo)和心室激動4個(gè)心動周期中出現(xiàn)2次心房下傳阻滯AAIDDD間隔一段時(shí)間后：DDD AAI循證醫(yī)學(xué):右室心尖起搏越多, 病人發(fā)生房顫的可能性越大 是否右室心尖起搏越少, 房顫發(fā)生也會越少呢?用MVP, Search AV+, 或Search AV 來減少右室心尖起搏, 對病人是否有實(shí)際臨床意

8、義呢?SAVE PACe 研究：發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2007年九月六日SAVE PACe 研究：這是一項(xiàng)大規(guī)模，前瞻性，對照性臨床試驗(yàn)，使用 Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP起搏模式 SAVE PACe 研究：方法 1,065個(gè)病竇病人,房室傳導(dǎo)正常,QRS正常的患者 隨機(jī)分組: DDDR組(535):固定的AV間期(出廠值, 120-180 ms) 有減少心室起搏功能的DDDR組(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一級終點(diǎn): 植入后,持續(xù)房顫發(fā)生率Sween

9、ey MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：結(jié)果 年齡：7212 歲; EF = 5810% 隨訪時(shí)間: 1.71.0 年 (提早中斷了研究) 起搏百分比(中位數(shù)): 心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室: 99% vs.9.1% (心室起搏減少了90%, p 350 ms長 AR標(biāo)準(zhǔn): AR 450 msAAI到DDD的轉(zhuǎn)換四，長間歇：在連續(xù)的2.3.4秒（可程控，出廠值：3 秒）無心室搏動 AAIsafeR法國Ela公司Symphony DR系列起搏器中已經(jīng)帶有AAIsafeR功能3年