急性心力衰竭綜合征的新認(rèn)識-幻燈課件

1、急性心力衰竭綜合征的新認(rèn)識北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 楊進(jìn)剛為什么叫綜合征?心力衰竭（HF）的診斷主要靠癥狀（喘憋和乏力）和體征（水腫和啰音），不等同于心肌病或LV功能不全不能根據(jù)診斷試驗進(jìn)行診斷，需要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查HF是一種癥狀性疾病AHFS是指出現(xiàn)HF的癥狀或體征較快，需要住院治療或至急診科就診的臨床綜合征JACC online Mar 26, 2009; J. Am. Coll. Cardiol.AMI和AHFS有相似性(Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68)AMIAHFS發(fā)病率1百萬/年1

2、百萬/年死亡率住院34%34% 6090天2%10%干預(yù)目標(biāo)明確不清楚臨床獲益獲益獲益小/甚至有害建議級別A級證據(jù)多無證據(jù)AHFS的流行病學(xué)過去10年，美國因AHFS至急診科就診的患者為1千萬，每年增加近2萬人診治AHFS的費(fèi)用巨大美國HF花費(fèi)280億60%為住院花費(fèi)，約150億 歐美近期注冊研究為了解AHFS提供一些新的數(shù)據(jù)但其他地區(qū)尚無資料J Am Coll Cardiol 2009;53:55773臨床特點(diǎn)影響預(yù)后的因素血鈉尿素氮肌鈣蛋白血壓分類及管理臨床特點(diǎn)影響預(yù)后的因素血鈉尿素氮肌鈣蛋白血壓分類及管理(de Silva, R. et al. Eur Heart J 2006 27:5

3、69-581)Baseline Renal Dysfunction and Worsening Renal Function (WRF) are Additive in Predicting Mortality in HF PatientssCreatinine 1.2 1.2-2.0 2.0 1.2 1.2-2.0 2.0WRF (0.3mg/dL) no no no yesyes yesAnd a fall in sCr of 0.3 mg/dL was associated with improved mortalityPredictors of WRF were thiazidediu

4、retics, increased BUN, and vascular disease 1 2 2 3 心肌細(xì)胞損傷促進(jìn)心功能下降在沒有缺血證據(jù)的HF患者中，肌鈣蛋白與HF進(jìn)展相關(guān)在心功能失代償?shù)倪^程中，肌鈣蛋白有預(yù)測預(yù)后的價值在AHFS發(fā)作時，心肌細(xì)胞進(jìn)一步損傷在血流動力學(xué)改善之后，肌鈣蛋白水平下降A(chǔ)HFS缺血機(jī)械牽拉、神經(jīng)激素激活、炎癥、氧化應(yīng)激細(xì)胞損傷壞死/凋亡心力衰竭加速Am J Cardiol 2005Natural History of Chronic and Acute Heart FailureInitial phaseLast yearNormal heartChronic

5、heart failure5 million in the US10 million in EuropeDeathInitial myocardial injuryFirst AHFS episode:Pulmonary edemaER admissionLater AHFS episodes:Rescue therapyICU admissionWhat if fluid overload causes progressive HF?Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.Heart Viability臨床特點(diǎn)影響預(yù)后的因素血鈉

6、尿素氮肌鈣蛋白血壓分類及管理正常血壓與低血壓高血壓 （血管衰竭）低血壓 （心臟衰竭）癥狀迅速出現(xiàn)逐漸發(fā)生體液重新分布潴留肺淤血+PCWP迅速升高緩慢升高體重增加（水腫）+LVEF可能正常降低Am J Cardiol, 2005,19 Supple:26-31 治療分組預(yù)后因素 SBP血壓越高，預(yù)后越好CHD出院后病死率是心肌病患者的2倍應(yīng)用米力農(nóng)后死亡率 增加1倍TNT/TNI3070%的 AHFS患者的TNT/TNI升高TN高的患者出院后死亡率升高2倍，再住院率升高3倍BUNBUN和BUN/肌酐比值比單純的肌酐意義大 BUN預(yù)測出院后死亡的價值高低鈉血癥25%的AHFS患者有低鈉血癥低鈉血癥

7、患者住院和出院后死亡率升高2-3倍BNP/NT-proBNP與左室充盈壓弱相關(guān)，可預(yù)測再住院和死亡風(fēng)險其他LVEF、貧血、糖尿病、新發(fā)生的持續(xù)性室速、未應(yīng)用拮抗神經(jīng)激素藥物、心室收縮不同步、功能狀態(tài)J Am Coll Cardiol 2009;53:55773臨床特點(diǎn)影響預(yù)后的因素血鈉尿素氮肌鈣蛋白血壓分類及管理NoYesNoWarm and DryCI: NlPCWP: NlWarm and WetCI: NlPCWP: HighYesCold and DryCI: LowPCWP: NlCold and WetCI: LowPCWP: HighCongestionHypoperfusion

8、DiureticsVasodilatorsFluidsInotropesInotropesVasodilators+/- DiureticsDiureticsVasodilatorsInotropesConceptual Model For ADHFAdapted from Stevenson, LW. Eur J Heart Failure 1999; 1: 251-257 2 2.5AHFS:表現(xiàn)與特征 （1）描述癥狀和體征特征1. SBP升高（160mmHg）一般突然發(fā)生肺淤血較重EF正常者多2. SBP正常（90-160）癥狀形成時間緩慢（數(shù)天或數(shù)周）水腫明顯盡管心室內(nèi)壓升高，但肺淤血

9、不明顯，原因是左房壓升高，肺內(nèi)血管床有適應(yīng)性改變3. SBP降低 (90 mm Hg)有組織低灌注表現(xiàn)，心輸出量下降嚴(yán)重或終末期HFAHFS的治療 （1）描述目標(biāo)手段1. SBP升高（150mmHg）血壓和容量管理擴(kuò)血管藥物襻利尿劑2. SBP正常（90-150）容量管理襻利尿劑擴(kuò)血管藥物3. SBP降低 (90 mm Hg)增加心輸出量有擴(kuò)血管作用的正性肌力藥（米力農(nóng)）、洋地黃、血管活性藥物、器械（IABP）AHFS的臨床表現(xiàn) （2）描述癥狀和體征特征4. 心源性休克突然發(fā)生多見于AMI或重癥心肌炎5A. 肺水腫迅速或逐漸發(fā)生臨床：喘憋、心動過速、低氧血癥、可能需要呼吸機(jī)；80%的患者胸片可

10、將肺水腫表現(xiàn)5B. 反復(fù)發(fā)作的肺水腫（“Flash” pulmonary edema）突然發(fā)生由嚴(yán)重的高血壓促發(fā)，癥狀嚴(yán)重，死亡率高。擴(kuò)血管藥物和利尿劑效果好，血壓恢復(fù)正常后，24小時內(nèi)癥狀完全消失。AHFS的治療 （2）描述目標(biāo)手段4. 心源性休克增強(qiáng)泵功能正性肌力藥、洋地黃、血管活性藥物、器械或手術(shù)肺水腫血壓和容量管理利尿劑、擴(kuò)血管藥物、嗎啡、有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣伴ACS的AHFS血管成形緩解缺血再灌注、阿司匹林、PCIAHFS的臨床表現(xiàn) （3）描述癥狀和體征特征6. 孤立性右心衰 迅速或逐漸發(fā)生不清楚 (如右室梗塞) 7. ACS迅速或逐漸發(fā)生在缺血糾正后癥狀和體征緩解8. 心臟手術(shù)后HF 迅速或逐漸發(fā)生心臟手術(shù)后小結(jié)由于多種疾病都可以表現(xiàn)為AHFS，分類和治療困難大部分AHFS患者在院內(nèi)癥狀可以緩解，但遠(yuǎn)期預(yù)后不佳目前發(fā)現(xiàn)了一些新的