心臟再同步聯(lián)合pci治療缺血性心肌病頑固性心衰-韓雅玲課件

1、心臟再同步聯(lián)合PCI治療缺血性心肌病頑固性心衰全軍心血管病研究所沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科 韓雅玲內(nèi) 容缺血性心肌?。↖sehemic Cardiomyopathy，ICM）流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗(yàn)-PCI聯(lián)合CRT療效心衰 = 癌癥Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, Based on Quinn M et al. ONS 2001 & Cowie MR et al. Heart 2000; 83: 505-510.NHL= Non-Hodgkin

2、s lymphoma400,0005.85 million200,000每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)年死亡率China580,0006.5 million300,000EuropeCongestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. 中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6心衰是全球性的心血管疾病CHF流行病學(xué) 世界范圍,共約 2.2億美國(guó), 共約5 百萬(wàn)發(fā)病率 世界范圍, 每年新增2 百萬(wàn)

3、美國(guó), 每年新增50萬(wàn)中國(guó)成人患病率為: 0.9%1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.3 中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6ICM猝死發(fā)病率高M(jìn)yerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.冠心高危人群先前有冠心事件人群充血性心力衰竭EF 35%人群先前有院外心臟驟停人群先前有心梗，低EF，室性心動(dòng)過(guò)速總?cè)巳?0252015

4、100猝死發(fā)生率(%/yr of group)5英國(guó)總體人群心衰的年自然發(fā)病率為1.3例/1000人，隨年齡逐步增長(zhǎng)最常見(jiàn)的心衰病為高血壓占47%、ICM占36%瓣膜病占7%房顫占5%其他較少見(jiàn)的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病Cowie MR.EurHeart J.1999，20,421-428ICM發(fā)病率高 -來(lái)自英國(guó)的報(bào)道定義冠心病的一種特殊類型，1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)由于嚴(yán)重、長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞后，使心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生臨床表現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病不包括孤立的室壁瘤冠狀動(dòng)脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔

5、穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P PedCard，2000,12:125最常見(jiàn):多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%2支病變占 27%單支占2%少見(jiàn):冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、血管炎、先天性冠狀動(dòng)脈異常發(fā)病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Cardiol，1974;34:520-525.肯定條件明確冠狀動(dòng)脈疾病的依據(jù)（心絞痛、心肌梗死、冠脈造影陽(yáng)性）心臟明顯擴(kuò)大 心力衰竭 否定條件 除外冠心病并發(fā)癥（室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心臟病或其他原因所致心臟增大和心衰 診斷標(biāo)準(zhǔn)（必

6、須具備3個(gè)肯定條件和2個(gè)否定條件 ）王鳴，王駿。缺血性心肌病的研究近況。國(guó)際心血管病雜志，2007，34（1），1-5Braunwand E.Heart Disease.陳灝珠譯。第5版，人民衛(wèi)生出版社，2003。 一項(xiàng)研究對(duì)19831989年343例LVEF40%及成功接受PCI治療的患者行隨訪3622月 共496處病變，PCI冠脈造影成功率為95% 主要并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%（26例） 總體3年存活率為84% ,其中術(shù)前LVEF 30%存活率69% 31%35%存活率83% 36%40%存活率92%(p=0.0001) 因此ICM患者PCI治療成功率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受， 3年存活率較高，

7、存活率與LVEF呈正相關(guān)LVEF是PCI術(shù)后遠(yuǎn)期存活率最重要的預(yù)測(cè)因子 InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能降低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF2. CRT治療- CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)CRT治療機(jī)制改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularL

8、eadCOMPANION Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)CRT-D可降低病死率Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the C

9、OMPANION Investigators. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. COMPANION：入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級(jí)或NSR, QRS120ms, PR間期150msLVEF35, LVEDD60mm適宜的藥物治療阻滯劑（至少3個(gè)月）利尿劑，ACEI/ARB，等COMPANION:主要研究結(jié)果CRT減低聯(lián)合終點(diǎn)事件（總體死亡率，CV或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降

10、低24%）聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，使病死率明顯降低（一年死亡率降低43%）CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無(wú)明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率可以接受內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗(yàn)-PCI聯(lián)合CRT療效（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院）沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院資料研究對(duì)象: 2001年4月2008年10月住院ICM病人 35例，符合CRT適應(yīng)證 男24例，女11例 年齡3975(66.58 10.73)歲隨訪時(shí)間：1、3、6、12個(gè)月（平均25.7713.67） 觀察指標(biāo)：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、 LVEDD、LVEF沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)

11、院資料 其它5例（占33.3%）2001. 4 2008.10平均植入時(shí)間3.25年死亡10例（28.4%）猝死2例（37.5%）CRT+PCI24例CRT11例35例其中CRT-D+PCI 8例心梗1例（8%）其它5例（33.3%）心衰2例（20.8%）ICM入選標(biāo)準(zhǔn)：（見(jiàn)前） 18 歲NYHA 分級(jí) 級(jí)（級(jí)26例，級(jí)9例）QRS 130 msLVEF 35%左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 55 mm (心超)穩(wěn)定的心衰藥物治療 1 月ACE-I+他汀類-長(zhǎng)期-blocker - 3 months沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院資料治療策略治療時(shí)序：先行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度確定PCI 和CRT的

12、先后順序先行PCI的指證：冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重并可能威脅生命的病變(如前降支或優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈近中段嚴(yán)重狹窄伴偏心、潰瘍、血栓等不穩(wěn)定斑塊影像) PCI圍術(shù)期治療：術(shù)前常規(guī)負(fù)荷量氯吡格雷及ASA、 術(shù)后氯吡格雷75mg 1次/d ，連續(xù)13個(gè)月；同用ASA300mg、1次/d， 4周后改為100mg、1次/d ，長(zhǎng)期應(yīng)用，ACS者皮下注射LMWH37天。6個(gè)月復(fù)查冠脈造影無(wú)再狹窄后再行CRT如無(wú)先行PCI的指證，則先行 CRT ，切口愈合約12周后再行PCI圍術(shù)期及術(shù)后抗心衰和冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療：ACEI/ARB、阻滯劑、利尿劑、洋地黃、硝普鈉等治療策略臨床終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn)：全因死亡率二級(jí)終點(diǎn)：心

13、血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾?。?超聲指標(biāo) 手術(shù)和器械相關(guān)并發(fā)癥藥物治療N=15CRTN=11CRT+PCIN=24CRT-D+PCIN=8年齡 (mean sd)65 11 66 1360 12 63 10 心率, bpm (X sd)73 1472 1476 1075 12收縮壓, mmHg (X sd)115 12117 18114 17117 10舒張壓, mmHg (X sd)71 1069 967 1068 9心功能NYHA (% Class III)90%92%89%91%QRS 寬度, ms (meansd)159 16158 21166 20162 18LVEF,

14、 % (meansd)20 619 317 822 7LVEDD, mm (meansd)69 1068 1170 769 11利尿劑、ACEI、Beta阻滯劑(%)92、95、6094、94、65、95、96、68、92、95、62、基線資料 CRT植入結(jié)果植入成功率94%無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)能力6分鐘步行距離提高* P 0.05 同種方法比較 P 0.05不同方法比較*心功能 NYHA分級(jí)改善NYHA: 改善至少1級(jí)* P 0.05 同種方法比較 P 0.05不同方法比較*Months of Follow-up0.40.30.20.10.00MonthMonthMonth藥物組Cumulative Probability住院次數(shù)減少-+PCI P 0.05不同方法比較 LVEF提高* P 0.05 同種方法比較 P 0.05不同方法比較*結(jié)論P(yáng)CI+CRT聯(lián)合治療比藥物治療和單用CRT 降低心衰病死率 改善心功能、提高生活質(zhì)量 減少病人因心衰而住院風(fēng)險(xiǎn)心肌梗塞ICM無(wú)心肌梗塞ICM冠狀動(dòng)脈