心外膜室性心動過速的射頻消融-洪浪課件

1、江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科 洪 浪 江西省人民醫(yī)院心外膜室性心動過速的射頻消融成功率：45-75%新方法的出現(xiàn)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的心內(nèi)膜室速消融方法心外膜標(biāo)測和消融 三維標(biāo)測 心外膜室速 接觸、非接觸標(biāo)測 成功率提高Cao K, et al.Eur Heart J ,1996 Hariman RJ, et al.Am J Cardiol 1990適應(yīng)證心室血栓機(jī)械瓣置換術(shù)后無法取得血管徑路心內(nèi)膜消融失敗江西省人民醫(yī)院考慮心外膜室速的臨床證據(jù)以前的病史臨床資料室速發(fā)作時的體表心電圖標(biāo)測情況江西省人民醫(yī)院150例消融病 史以前有室速消融失敗病史Brugada J,et al.J Am Coll Cardiol

2、2003.持續(xù)性室速19例（12.7%） endo消融成功10例（53%） epi消融成功8例（42%）95%成功率江西省人民醫(yī)院臨床資料結(jié)構(gòu)性心臟病Chagas疾病138名室速患者中36%非缺血性心肌病25%-45%缺血性心肌病1/3的病例心外膜下折返環(huán)后側(cè)壁心梗室壁瘤相關(guān)室速Sosa E,et al JCE 2005.Hsia HH,et al. Circulation 2003.Soejima,et al.JACC.2004. Svenson,et al.JACC1990.Berruezo et al.Circulation 2004江西省人民醫(yī)院臨床資料結(jié)構(gòu)性心臟病ARVC 5-10%

3、?（心肌組織內(nèi)纖維細(xì)胞組織浸潤）其它（原發(fā)性的左室室壁瘤、結(jié)節(jié)?。o結(jié)構(gòu)性心臟病原發(fā)性LVOT（12%-30%）左室心外膜（1/3） perivascularDaniels DV,et al.circulation 2006正常心臟正常心臟正常LVEF4個患者體表ECG下壁導(dǎo)均有小Q波正常冠脈造影LV室壁瘤室速RBBB心外膜折返性室速下側(cè)壁室壁瘤Ouyang F et al.Circulation 2003.左室心外膜的形態(tài)起搏標(biāo)測13例患者：70%非缺血性心臟病，30% 沒有結(jié)構(gòu)性心臟病限制有心梗史Bazan V,et al.Heart Rhythm 2007江西省人民醫(yī)院根據(jù)LV部位不同，

4、臨界值的特異性差別很大左室心外膜的形態(tài)心內(nèi)膜標(biāo)測情況心內(nèi)膜標(biāo)測靶點(diǎn)提前程度不多或消融失敗。器質(zhì)性心臟?。ㄈ毖?、ARVC、非缺血）心內(nèi)膜標(biāo)測大片低電壓區(qū)、異常電位區(qū)。缺血性心臟病的不穩(wěn)定型VT中約50%需心外膜消融Garcia FC,et al.Heart Rhythm,2008Cesario D,et al.Heart Rhythm 2006江西省人民醫(yī)院心外膜心動過速的消融途徑外科開胸 經(jīng)冠狀靜脈竇 靶點(diǎn)只局限于病變位于房室瓣環(huán)或冠狀動脈走行區(qū)域 劍突下心包穿刺 江西省人民醫(yī)院Fontaine G, et al. Arch Mal Coeur. 1975Stellbrink Cet al.

5、 J Cardiovasc Electrophysiol.1997. Sosa E et al. J Am Coll Cardiol.,2000Richard L. et al.Circulation, 1998. 心外膜心動過速的消融途徑 心包穿刺方法穿刺器械17G硬膜外麻穿刺針導(dǎo)絲導(dǎo)入鞘江西省人民醫(yī)院EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450心外膜心動過速的消融途徑 心包穿刺方法證實(shí)穿刺針在心包腔內(nèi)的方法負(fù)壓感。穿刺針帶造影劑，造影劑沿心包影散開。EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450江西省人民醫(yī)院心外膜消融的能量

6、選擇心外膜消融能量的選擇60度，30W50-65度，40W（8mm、4mm)消融時間30-60秒冠狀靜脈竇內(nèi)能量的選擇4mm 5-50W 50-60度冷鹽水 滴定法15-20W，40-45度。冷凍消融 -70度，3min江西省人民醫(yī)院EDUARDO SOSA，et al. JCE,2005 Josep Brugada, MD,et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 OwenA,Obel,2006 GlennR et al.Heart Rhythm,2006可能的并發(fā)癥及處理方法 心外膜血管的損傷避免損傷心外膜血管（冠狀動脈）。消融靶點(diǎn)確定后，選擇性的行左、右冠狀動脈

7、造影。消融避開冠脈走行區(qū)，有報道認(rèn)為冷凍消融可有效防止動脈損傷，有效性待進(jìn)一步驗(yàn)證。DAvila A, Gutierrez P, Scanavacca M, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophys

8、iol. 2002;25:1488 1495可能的并發(fā)癥及處理方法 與劍突下心包穿刺有關(guān)心包積血，發(fā)生率30%，心包引流20-300ml，平均15432ml。10-20%患者損傷右室，帶造影劑穿刺，及時撤針。10%的患者暫時性心前區(qū)不適，口服或心包腔內(nèi)給非甾體類消炎藥有效。罕見穿刺時損傷膈肌血管引起腹腔積血，需外科處理出血 。 Heart Rhythm 2008;5:S73S75可能的并發(fā)癥及處理方法 其它膈神經(jīng)麻痹消融前起搏消融大頭，是否有膈神經(jīng)刺激食道、肺的損傷。 DAvila A, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002Skanes AC, et a

9、l. J Cardiovasc Electrophysiol 2004江西省人民醫(yī)院心外膜消融的限制心外膜消融并不能治愈所有心內(nèi)膜消融失敗的病例。心外膜脂肪墊的存在消融區(qū)域有冠狀動脈存在。外科開胸史的患者心包粘連。Heart Rhythm 2008;5:S73S75江西省人民醫(yī)院臨床資料（1）患者，女性，42歲，因反復(fù)陣發(fā)性心悸3年入院。每次發(fā)作持續(xù)4-5天，心悸發(fā)作時伴頭暈，四肢乏力，黑矇，血壓下降。體力勞動容易誘發(fā)心動過速。 診斷 室性心動過速江西省人民醫(yī)院臨床資料（2）體格檢查未見異常。胸片、心臟彩超等實(shí)驗(yàn)室檢查未見任何異常。江西省人民醫(yī)院發(fā)作體表心電圖江西省人民醫(yī)院320ms心動過速發(fā)

10、作周期320ms，I、AVL、II、III、AVF呈寬、有切跡的R波型，V1-3呈rS型，過渡波在V4導(dǎo)聯(lián)。結(jié)果（1）Carto電激動標(biāo)測顯示室速為局灶起源型，在右室游離壁中部標(biāo)測到最早激動區(qū)。心動過速發(fā)作時最早激動區(qū)較體表V1導(dǎo)QRS波提前96ms,但單極電圖示rs型。江西省人民醫(yī)院結(jié)果（2）在此起搏與發(fā)作心電圖較為相似，但反復(fù)消融不能成功。江西省人民醫(yī)院消融靶點(diǎn)江西省人民醫(yī)院心動過速終止江西省人民醫(yī)院右前斜30度：心內(nèi)膜靶點(diǎn)與心外膜靶點(diǎn)江西省人民醫(yī)院江西省人民醫(yī)院左前斜45度：心內(nèi)膜靶點(diǎn)與心外膜靶點(diǎn)江西省人民醫(yī)院例2 病歷資料患者，女性，55歲。反復(fù)心悸3年余，發(fā)作與活動及情緒激動有關(guān)。高血壓病史20余年，血壓最高達(dá)180/100mmHg.平素服用依那普利控制良好術(shù)前心臟彩超：主動脈瓣退變并輕度返流、左室舒張功能下降X線胸片示正常 診斷 頻發(fā)室早 短陣室速 高血壓病3級江西省人民醫(yī)院術(shù)前體表心電圖II、III、AVF的QRS波主波向上，I、AVL的QRS波主波向下，V1，V2導(dǎo)呈rS波，V3導(dǎo)呈R波型，轉(zhuǎn)換波在V2，V3之間。江西省人民醫(yī)院右