重疊綜合征的臨床觀察及護理課件

1、COPD 合并OSAS患者的護理濱湖醫(yī)院呼吸內科黃曉慶楊點林，男性，70歲，住院號：201227074，患者系“半月前在家受涼后咳嗽咳痰，稍動即感胸悶氣喘”于10月22日入住科治療。體格檢查：測 T 36.0 ， P 108次/分 ， R 26次/分，BP 202/118mmHg，SPO2:80%(未吸氧），煩躁不安，精神差，高枕臥位，查體不合作，不能正確對答，球結膜水腫，唇甲紫紺。立即氧氣吸入，患者病情危重，醫(yī)囑予病危，重癥監(jiān)護?；颊唧w重：80Kg ，身高：160cm，頸部短粗。初步診斷：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.慢性肺源性心臟病 3.型呼吸衰竭 4.肺性腦病 5.肺大泡 6.高血

2、壓亞急性病例分享Company Logo病例分享（入院1小時 ）患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、口唇紫紺，SPO2 :68%（吸氧2L/min),R:22次/分，BP:202/110mmhg急查：2次血氣檢驗標本凝固調高氧流量至4L/min無創(chuàng)呼吸機輔助通氣支持（吸氣壓19cmH2O、呼氣壓6cmH20、備用頻率15次/分、目標潮氣量500ml），同時予以解痙平喘、降壓、抗炎、抗凝治療Company Logo病例分享1小時后： SPO2:90%(無創(chuàng)通氣、吸氧4L/min) R:21次/分 BP：165/94mmHg,10月22日晚夜間： SPO2:93%- (吸氧3L/min、無創(chuàng)通氣中） BP

3、:145/80mmHg使用呼吸機4小時抽血氣示： PH:7.43，PCO2:78mmol/L,PO2:57mmol/LCompany Logo病例分享10月23日夜間： SPO2 78%（無創(chuàng)通氣、吸氧4L/min) BP ：150/90mmHg予調整呼吸機的參數(shù)至吸氣壓20cmH20、呼氣壓6cmH20,抗炎平喘積極治療復查血氣： PH7.42, PCO2:77mmHg, PO2:69mmHgCompany Logo病例分享10月24日 考慮合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 予調節(jié)吸氣壓至22cmH2O、呼氣壓8cmH20;生化示：K3.3mmol/L,氯83mmol/L血氣： PH7.48，P

4、CO2:70mmHg,PO2:45mmHgCompany Logo10月26 SPO2:93%(3L/min),BP:160/90mmHg,血鉀：3.0mmol/L,醫(yī)囑加用補鉀對癥治療 10月29 SPO2:92%(2.5L/min)； 10月31日 復查血氣： PH7.41，PCO2:57mmHg,PO2:53mmHg;血鉀正常病例分享Company Logo查房目標1.掌握重疊綜合征的定義及特點2.熟悉重疊綜合征的臨床表現(xiàn)3.熟悉重疊綜合征的治療4.掌握重疊綜合征患者的臨床觀察及護理Company LogoCOPD 與OSAS關系重疊癥COPDOSASCompany Logo重疊綜合征(

5、overlap syndrome，OS)COPD-OSAHS重疊綜合癥： 是指慢性阻塞性肺疾病(COPD)與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)同時并存。Company Logo 幾個概念呼吸暫停 Apnea 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣 Hypopnea 呼吸氣流降低至正常氣流強度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index） 指每小時睡眠時間內呼吸暫停加上低通氣的次數(shù) Company Logo ClassificationObstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome

6、指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸依然存在Central Sleep Apnea Syndrome 指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停Mixed Sleep Apnea Syndrome指一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停Company Logo阻塞性 中樞性 混合性SAS分型Company Logo OSAHS占SAS的大多數(shù)，多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎，如肥胖、變應性鼻炎，鼻息肉、扁桃體肥大、懸雍垂過長過粗、舌體肥大、舌體后墜、小頜畸形等。 多導睡眠圖（PSG） 是診斷OSAHS的金標準， 并能確定其類型及病情輕重。Company Logo

7、OSAS合并COPD(重疊綜合征) 重疊綜合征特點： 重疊綜合征與單純的OSAS患者的氣道阻塞更為嚴重。 文獻報道，重疊綜合征組患者氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量低于OSAS組1。 1Radwan L, Maszczyk Z, Koziorowski A, et al. 1995. Control of breathing in obstructive sleep apnoea and in patients with the overlap syndrome.Eur Respir J, 8:5425.Company Logo 臨床表現(xiàn)一、典型體貌特征: 肥胖 肥胖（BMI28） 頸部短粗 頸圍4

8、0cmCompany Logo 二.夜間臨床表現(xiàn)打鼾：是主要癥狀。 出現(xiàn)鼾聲氣流停止喘氣 鼾聲交替 氣流中斷的時間長短不一，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺。呼吸暫停： 同室或同床會發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸暫停，常常擔心呼吸不能恢復而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。 OSAHS者呼吸暫停時會出現(xiàn)胸腹矛盾運動。憋氣： 呼吸暫停后突然憋氣，常伴有翻身、四肢不自主的運動甚至抽搐，或突然坐起、胸悶或心前區(qū)不適。Company Logo 二.夜間臨床表現(xiàn)多動不安： 因低氧血癥，患者夜間翻身、轉動較頻繁。多汗： 出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用 力和呼吸暫停導致的高碳酸 血癥有關。夜尿增多：

9、 部分患者會出現(xiàn)遺尿，隨SAS治療后癥狀改善并消失。睡眠行為異常：表現(xiàn)為恐懼、驚叫等。Company Logo三.全身器官損害表現(xiàn)SAS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀和體征，SAS是高血壓、冠心病的獨立危險因素。高血壓： SAS患者高血壓的發(fā)病率為45 ，且降壓藥物的治療效果不佳。冠心?。?表現(xiàn)為各種類型的心律失常、夜間心絞痛、心肌缺血和心肌梗死。Company Logo三、白天臨床表現(xiàn)嗜睡： 是最常見的癥狀。 輕者出現(xiàn)日間工作和學習時困倦 重者吃飯、與人交談、駕車時入睡。頭暈乏力： 由于夜間反復呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)中斷，覺醒次數(shù)增多，睡眠質量下降，患者常出現(xiàn)不同程度的頭暈、

10、疲倦、乏力。精神行為異常： 注意力不集中，記憶力和判斷力下降。老年可出現(xiàn)癡呆。Company Logo三.白天臨床表現(xiàn)晨起頭痛： 由夜間缺氧導致血壓升高，與顱內壓及腦血流的變化有關。個性變化：煩躁、焦慮，嚴重者可出現(xiàn)抑郁癥。性功能減退： 約有10 的患者可出現(xiàn)性欲減低，甚至陽痿。Company Logo治療目標： 重疊綜合征的治療要結合兩種疾病進行綜合治療，治療目的是保證任何時間適當?shù)难鹾?，防止睡眠呼吸紊亂。OSAS合并COPD(重疊綜合征)治療Company LogoCompany Logo治 療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 包括行為干預、非外科治療和外科治療行為干預 所有肥胖的OS

11、AHS患者應該減低體重。 戒煙酒，避免使用鎮(zhèn)靜劑。 非肥胖打鼾者夜間側臥位睡休息。Company Logo護理措施一、病情觀察1、生命體征觀察： 密切監(jiān)測SPO2 、R、BP、HR等生命體征變化，尤其是夜間觀察患者的血氧飽和度及氣道通暢情況2、實驗室檢查的檢測： 動態(tài)檢測血氣值、血常規(guī)、血生化、凝血功能指標、痰培養(yǎng)。Company Logo二、氣體交換受損1、保持病室內空氣溫度、濕度適宜；2、臥床休息，給予合適的體位；3、遵醫(yī)囑給予控制性吸氧；4、遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣15小時/天；護理措施Company Logo三、血壓異常升高1、血壓值及時的通知醫(yī)生；2、嚴密觀察患者的血壓的血壓變化；

12、3、遵醫(yī)囑使用降壓藥藥物尼群地平；4、指導患者低鹽飲食；5、指導患者臥床休息。護理措施Company Logo四、清理呼吸道低效1、指導患者深呼吸、有效的咳嗽咳痰方法；2、根據(jù)病情攝入足夠的水分；3、遵醫(yī)囑使用化痰藥物。護理措施Company Logo五、下肢深靜脈血栓形成的危險1、鼓勵患者主動活動；2、遵醫(yī)囑使用活血化瘀的藥物，降低血液凝固度；3、監(jiān)測患者的凝血指標；護理措施Company Logo六、低鉀血癥（患者血鉀3.0mmoL/l)1、監(jiān)測血電解質和動脈血氣分析；2、選擇中心靜脈遵醫(yī)囑補鉀治療；3、指導病人進食富含鉀豐富的食物；4、遵醫(yī)囑準確記錄24小時出入量。護理措施Company

13、 Logo七、營養(yǎng)失調：低于機體需要量1、制定病人的飲食計劃，設計合理的膳食結構；2、了解病人的進食習慣；3、盡量選擇適合病人口味的食物；4、鼓勵病人少量多餐。護理措施Company Logo八、有受傷的危險：患者跌倒墜床評分為8分1、懸掛標示牌提醒；2、交給病人及家屬有關避免外傷的防護措施；3、將病人的常用物品放到容易拿取的地方；4、將患者置于床中央，使用雙側床欄.護理措施Company Logo九、體液過多1、記錄出入量；2、保護浮腫的皮膚避免損傷；3、每2小時更換體位。護理措施Company Logo十、自理能力缺陷：患者自理能力評分30分1、給予病人全補償護理；2、呼叫器放在病人手邊，

14、隨時給予協(xié)助；3、滿足病人的生活所需，及時的為患者提供幫助。護理措施Company Logo十一、活動無耐力1、合理的安排休息時間；2、知道病人使用傳呼系統(tǒng)；3、知道病人控制呼吸的技巧；4、協(xié)助生活或活動。護理措施Company Logo十二、疾病知識缺乏1、患者文盲接受能力差；2、講解疾病的相關知識及治療方案；3、告知患者用藥的作用及藥物的副作用；4、觀察藥物的療效。護理措施Company LogoCOPD 患者如有顯著肥胖，又有COPD 紫腫型的臨床表現(xiàn)，需高度懷疑OS存在的可能性，進行多導睡眠圖監(jiān)測。護理措施Company Logo二者合并亦較常見。OS患者由于存在上氣道阻力增加同時伴有小氣道的阻塞，因此通氣功能障礙更加明顯，且患者已存在白天通氣不足，肥胖、低通氣、同時睡眠時的呼吸暫停使通氣進一步降低，通氣血流比例失調更加嚴重，更易出現(xiàn)頑固性低氧及血管重構，且長期的高氣道阻力，呼吸肌容易疲勞。OS患者的病理生理改變會較單純SAHS或COPD更加嚴重。 OS病人由于支氣管反復發(fā)作的慢性炎癥，可造成外周氣道阻力增加，而上氣道狹窄及睡眠時上氣道軟組織和舌根的松弛、后墜等加重上氣道阻力增加，吸氣時，