椎間盤退變的病因課件

1、腰椎間盤突出癥山東省立醫(yī)院疼痛科 趙序利 于錫欣椎間盤是人體最早最易隨年齡而發(fā)生退行性變的組織，與積累勞損、外傷有重大關系，與生活習慣、職業(yè)、全身情況或內(nèi)分泌等也有一定的關系；腰椎間盤因較頸椎間盤承受更大的壓應力而更容易發(fā)生退行性變。腰椎間盤突出癥(protrusion of lumbar intervertebral disc)是腰腿痛常見的原因之一。本病多發(fā)于青壯年，約50%的患者有外傷史?；颊咄纯啻?，有馬尾神經(jīng)損害者可引起大小便功能障礙，可嚴重影響患者的工作、學習和生活。 一、椎間盤的組成及功能 1. 纖維環(huán)（AF anulus fibrosus）：防止脊柱過度運動、保持NP水分、營養(yǎng)N

2、P、吸收震蕩。2.軟骨終板（CEP cartilage end plate）：保護椎體防止塌陷、營養(yǎng)NP。3.髓核（NP nucleus pulposus）：均勻分散應力、軸承、吸收震蕩。 維持正常脊柱高度、連接椎體活動、分散均勻傳遞應力、維持關節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小、維持生理屈度 二、病因、誘因 目前主要以下幾個方面的觀點：酶、外傷、免疫、炎性介質(zhì)、內(nèi)分泌、細胞凋亡、壓力、缺血缺氧 ，但其確切的發(fā)病因素仍然不清楚。1、外傷外傷可引起間盤細胞的表現(xiàn)型發(fā)生變化，細胞不能合成正常的基質(zhì)，膠原合成發(fā)生變化，型膠原合成增多，髓核纖維化；同時，部分仍能合成型膠原的細胞合成的膠原不完整，這些分子

3、量小于正常的膠原成分很容易被降解或丟失；外傷后血管侵入，肉芽組織形成，多種血管源性的細胞破壞脊索細胞，甚至降解基質(zhì)，加速了髓核纖維化的進程。外傷引起軟骨終板的完整性破壞，使正常存在于椎體的中性蛋白酶類釋放進入髓核并激活，分解正常的基質(zhì)成分。2、酶 正常存在于人椎間盤的中性蛋白酶類主要有金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白酶，前者以膠原酶為代表，后者主要有彈性蛋白酶和明膠酶。膠原酶的主要作用是分解膠原蛋白，使膠原降解變性，導致其結(jié)構(gòu)強度下降，可溶性增加。膠原蛋白的降解使其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞，附著在膠原之間的蛋白多糖也隨之流失，進而使椎間盤的電荷密度降低，引水分的丟失。造成髓核纖維化并使以膠原為主要結(jié)構(gòu)成分的纖維環(huán)周

4、圍出現(xiàn)生物力學上的薄弱環(huán)節(jié)。椎間盤緩沖震蕩、吸引壓應力的能力明顯減弱，在不正當?shù)膽ο氯菀滓痖g盤突出、破裂。在軟骨終板鈣化的情況下，在遠離纖維環(huán)邊緣區(qū)就可能出現(xiàn)硫酸陰離子不足，而硫酸軟骨素的下降，是導致椎間盤退變的重要因素之一，進而造成惡性循環(huán)。硫酸軟骨素（CS）和硫酸角質(zhì)素（KS）的合成都需要經(jīng)過UDP旁路，CS是由葡萄糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸內(nèi)酯，這是個需氧過程，而KS是由葡萄糖轉(zhuǎn)化為半乳糖，這是個無氧過程，因而在缺氧的環(huán)境中KS合成增多，CS合成減少。KS和CS比例的變化是引起椎間盤退變的重要因素之一。4、炎性介質(zhì)研究表明，病理情況下椎間盤內(nèi)主要有Il-1、 NO、Il-6、 PGE2等炎性

5、介質(zhì)。椎間盤的細胞，在Il-1的誘導下，能產(chǎn)生NO，Il-6 ，MMPs等， NO能抑制蛋白多糖的合成，誘導MMPs降解基質(zhì)，基質(zhì)降解酶降解蛋白多糖的核心蛋白，膠原酶和透明質(zhì)酸酶共同降解膠原。 因而，NO，Il-6 ，PGE2，MMPs參與間盤退變相關的蛋白多糖網(wǎng)眼的丟失，加速了間盤退變。TGF-對間盤細胞、型膠原的mRNA有調(diào)節(jié)作用，對間盤細胞發(fā)揮正相調(diào)節(jié)作用，這種作用在傳代細胞更為明顯，提示TGF-與退變間盤中、型膠原的不斷增多有密切關系。TGF-對型膠原的調(diào)節(jié)作用明顯弱于型膠原，它通過刺激成纖維細胞、成骨細胞等合成、型膠原mRNA水平的增多，在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)節(jié)膠原的合成為最主要的作用方式，

6、同時TGF-可介導由于缺氧而刺激型膠原mRNA水平的提高。隨著椎間盤退變，髓核中脊索細胞逐漸消失，類軟骨細胞也開始壞死，并逐漸去分化而成為纖維樣細胞外觀，功能上也由表達型膠原轉(zhuǎn)化為表達、型膠原，而TGF-起正反饋作用，使、型膠原合成進一步增加，髓核纖維化，促進椎間盤的退變。動物實驗證實，異常高應力促進軟骨細胞合成蛋白聚糖，基質(zhì)蛋白聚糖含量的增加有助于提高軟骨的承載能力。軟骨終板外區(qū)淺層蛋白聚糖含量基本上隨著年齡和負重的加大而增加。但軟骨終板蛋白聚糖的增加將阻礙經(jīng)終板途徑的S的擴散，從而影響了髓核的蛋白聚糖的合成。軟骨蛋白聚糖具有阻止軟骨鈣化的功能。軟骨終板外區(qū)深層蛋白聚糖含量基本上隨著年齡的增

7、長而減少。軟骨蛋白聚糖的減少，導致骨骺 明顯增厚，過度增厚的骨板除阻礙髓核的營養(yǎng)供應以外，還會使軟骨終板的彈性降低，削弱其吸收振蕩和傳遞載荷的能力。同時異常高應力加速生長板軟骨細胞的退變。生長板肥大的軟骨細胞停止蛋白聚糖合成，但合成和分泌軟骨鈣素增加，加速軟骨鈣化，使軟骨終板內(nèi)區(qū)變薄和骨骺早閉，從而誘發(fā)和加速椎間盤退變。五、臨床表現(xiàn) 1、腰痛：96.5%，多為慢性鈍痛也可以是急性劇痛。2、坐骨神經(jīng)痛：82.6%，多見于腰4、5及腰5骶1椎間盤突出者。疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背或足底，極少數(shù)病例由下往上放射。神經(jīng)根分布區(qū)、與腹壓有關、與活動體位有關。3、下腹部或大腿前

8、側(cè)痛：多因高位腰椎間盤突出時，突出的間盤壓迫腰1、2、3神經(jīng)根所引起。部分低位腰椎間盤突出也可牽涉至大腿前側(cè)引起疼痛。4、跛行：患者行走距離增多時引起腰背痛或不適，同時患肢出現(xiàn)疼痛麻木或原有疼痛麻木癥狀加重，蹲位或臥位片刻癥狀逐漸緩解。單純、間歇性。 5、腰部肌肉痙攣，脊柱四肢活動受限，65%。 6、棘突、棘突旁壓痛、放射痛，83.1%。 7、患肢發(fā)涼：也稱為冷性坐骨神經(jīng)痛，骶1神經(jīng)根受累較腰5神經(jīng)根受累更易引起患肢皮溫降低，以足趾遠端為著。 8、神經(jīng)功能損害（1）運動：受累神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)發(fā)生完全癱瘓。（2）感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。（3）

9、括約肌及性功能障礙：中央型腰椎間盤突出或大塊髓核碎片脫入椎管壓迫馬尾神經(jīng)可引起大便秘結(jié)、尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，男性患者可發(fā)生陽痿等性功能障礙。（4）反射：患者常有膝腱反射（腰4神經(jīng)根受累）或（和）跟腱反射（骶1神經(jīng)根受累）減弱或消失。 六、體征 可有直腿抬高試驗（Lasegue征，與突出大小有關） 、 直腿抬高加強試驗（Bragard征）、健腿抬高試驗（Fajersztajn征）、屈頸試驗、仰臥挺腹試驗以及股神經(jīng)牽拉等試驗陽性。相應棘間、棘旁壓痛，向臀部及大腿放射，有時能放射至小腿 。七、輔助檢查 X光片 CT MR I八、診斷1、定性：病史、癥狀、體征、影像學確診為PLD或排除PLD。 2、定位 L3/4后外側(cè)型： 壓迫L4 大腿前外、小腿前內(nèi)、股四頭肌肌力減弱、膝腱反射（+）。L4/5后外側(cè)型：壓迫L5 腰痛、一側(cè)下肢痛 小腿前外或足、伸拇趾肌力減弱、膝跟腱反射（+）。L5/S1后外側(cè)型：壓迫S1 腰痛、一側(cè)下肢痛 小腿后外側(cè)、足跟、足外側(cè)、伸趾肌力減弱、跟腱反射（+）L4/5極外側(cè)型：壓迫L4的癥狀、體征。L5/S1極外側(cè)型：壓迫L5的癥狀、體征。 中央型： 腰痛、雙下肢根性放射痛、對下肢肌力和感覺有廣泛影響、可有鞍區(qū)感覺減退或消失、可有大小便障礙。游離型：持續(xù)性疼痛、麻木、鞍區(qū)麻木、大小便障礙、休息及任何體位均不能緩解。 九、鑒別診斷 TBTUMORASLum