一例AECOPD患者用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

1、一例慢阻肺急性加重患者的用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)一般情況姓名：陸性別：男年齡：82歲身高：輪椅入院體重：臥床目測(cè)身高：170 cm體重：65 kg現(xiàn)病史近10多年來(lái)在受涼“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，呈陣發(fā)性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰較多，活動(dòng)后喘息加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作大于3個(gè)月。2005年我院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”4天前受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色粘液痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓出現(xiàn)氣喘癥狀。2015年12月14日- 12月17日到我院急診留觀住院治療，診斷“AECOPD”，予頭孢地嗪抗感染等治療后出院。為求進(jìn)一步診治于2015年12月18

2、日入住我院呼吸內(nèi)科治療。主訴反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，再發(fā)加重4天既往史2013年“椎基底動(dòng)脈供血不足”，具體治療不詳。2014年“腦梗死”，具體治療不詳，未見后遺癥。吸煙50余年，12包/天，戒煙12年青霉素過(guò)敏個(gè)人史以前飲酒，已戒酒多年過(guò)敏史入院輔查14/12 胸部CT：1. 左下肺慢性炎癥。2. 右上肺后段小結(jié)節(jié)，與2015-7-1對(duì)比，大致同前，考慮良性結(jié)節(jié)可能。3. 兩肺氣腫。血常規(guī)：WBC 4.43109/L，NEUT% 91.0%，CRP 6.24 mg/L；腎功：BUN 4.94 mol/L，Cr 95 mol/L。 雙肺叩診過(guò)清音，聽診呼吸音減弱，右肺較左側(cè)稍弱，呼氣延長(zhǎng)

3、，雙肺可聞及哮鳴音，未聞及明顯干、濕啰音。初始給藥方案序號(hào)藥品用藥目的起止時(shí)間1硫酸特布他林注射液 1 mL, Bid, 霧化吸入舒張支氣管19/12 30/12吸入用布地奈德混懸液 3 mg, Bid, 霧化吸入抗炎0.9%NS 10 mL2鹽酸氨溴索注射液60 mg, Qd, iv. gtt祛咳止痰19/12 30/120.9%NS 100 mL3注射用頭孢他啶 2 g, Bid, iv. gtt抗感染19/12 23/120.9% NS 100 mL4鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g, Qd, iv. gtt抗感染20/12 23/120.9% NS 100 mL5注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉

4、40 mg, Bid, iv.抗炎20/12 21/12入院診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）20/12 頭孢他啶 2g, Bid +左氧氟沙星 0.4 g, Qd甲潑尼龍 40 mg, Q12 h22/12 頭孢他啶 2 g, Bid +左氧氟沙星 0.4 g, Qd甲潑尼龍 40 mg, Qd24/12 亞胺培南西司他丁 0.5 g, Q8 h甲潑尼龍 40 mg, Qd30/12 出院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動(dòng)后氣 喘無(wú)明顯減輕。 雙肺聞及哮鳴音，聞及少許濕啰音。偶有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣喘較 前明顯好轉(zhuǎn)；雙肺可聞及哮鳴音，較前減少

5、， 聞及少許濕性啰音。 WBC 7.27109/L，NEUT% 78.5%，CRP 5.00 mg/L。 咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)； WBC 6.80109/L，NEUT% 86.5%，CRP 5.00 mg/L； 糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。診療經(jīng)過(guò)T/WBC/109/LNEUT%CRP/mg/LALT/U/LAST/U/LUrea/mol/LCr/mol/L18/1236.54.4391.0%6.244.949519/1236.691320/1236.621/1237.022/1236.76.8086.55.009.739323/1236.624/1237.325/1237.08.5883.15.0026

6、/1236.527/1236.57.9780.15.0028/1236.410.5785.35.0029/1237.17.2778.55.00用藥期間體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果病情評(píng)估慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期急性加重期（AECOPD） 持續(xù)氣流受限 進(jìn)行性發(fā)展 有害氣體/顆粒相關(guān) 呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日常變異 需要改變藥物治療 氣促加重、喘息、胸悶、咳嗽加 劇、痰量增加、痰液顏色及黏度改 變、發(fā)熱用藥分析AECOPD治療原則激素輔助治療（體液平衡，營(yíng)養(yǎng)支持、排痰治療）抗感染支氣管舒張劑抗菌藥物應(yīng)用指征呼吸困難加重痰量增加膿性痰需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年；4天前上

7、述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色黏痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓后出現(xiàn)氣喘癥狀；10年前診斷“慢阻肺”導(dǎo)致AECOPD最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）慢性阻塞性肺疾病診治指南2015年GOLD慢阻肺疾病指南甲潑尼龍靜脈注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。-慢性阻塞性肺疾病診治指南全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能及動(dòng)脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。-2015年GOLD慢阻肺疾病指南建議口服潑尼松30 40 mg/d，連續(xù)用10 14天后停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每日1

8、次，3 5日后改為口服。-慢性阻塞性肺疾病診治指南推薦劑量為：潑尼松40 mg/d，療程5天。-2015年GOLD慢阻肺疾病指南甲潑尼龍40 mg, Bid, iv. 甲潑尼龍40 mg, Qd, iv.祛痰止咳氨溴索黏液調(diào)節(jié)黏液促排提高抗菌藥物支氣管和肺部濃度抗炎、抗氧化作用出院帶藥布地奈德福莫特羅粉吸入劑協(xié)同作用 布地奈德預(yù)激活支氣管平滑肌細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體（GCR），此時(shí)僅需小劑量的GC進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即可使預(yù)激活的GCR迅速活化，從而加速抗炎因子的轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)抗炎作用。 布地奈德在促使抗炎因子轉(zhuǎn)錄過(guò)程中，同時(shí)還轉(zhuǎn)錄了許多2受體蛋白，使支氣管平滑肌上的受體數(shù)量增多和功能上調(diào)，增強(qiáng)支氣管舒張

9、作用。使用注意事項(xiàng) 使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，盡量 把旋柄擰到底，然后再回到原來(lái)的位置 先呼氣，盡量把肺里的氣呼出去，注意不可 對(duì)著吸嘴呼氣。 輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住 吸嘴，用力且深長(zhǎng)地吸氣，不要用力咬吸嘴。 屏住氣，從口中拿出吸嘴，不要呼吸，閉住 嘴，屏氣35秒，然后慢慢呼氣即可。 吸入完畢，用溫?zé)崴冢灰萄?。?論1. 是否使用美羅培南更為合理？亞胺培南美羅培南 82歲老年 腦梗死病史 頭孢他啶+左 氧氟沙星治療 效果欠佳與GABA競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合老年患者腎功減退，中樞疾病史，癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加C2位弱堿性二甲氨基甲酰吡咯烷側(cè)鏈取代，增強(qiáng)對(duì)需氧G-菌的抗菌活性。與中樞GABA受體親和力遠(yuǎn)低于亞胺培南，癲癇發(fā)生率低。對(duì)G+菌抗菌活性稍遜于亞胺培南，對(duì)大多數(shù)腸桿科細(xì)菌的體外抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)28倍。2. 甲潑尼龍靜脈注射11天，給藥途徑是否合理，療程是否適宜？甲潑尼龍靜脈注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。-慢性阻塞性肺疾病診治指南全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能及動(dòng)脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。-2015年GOLD慢阻肺疾病指