動脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件

1、動脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡一、血?dú)夥治龅母拍钛獨(dú)夥治?Blood gas analysis)系指用血?dú)夥治?儀測定血中所存在的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)。血?dú)夥治鰞x直接測定的指標(biāo)是pH、PCO2和PO2，分別由pH電極、二氧化碳電極和氧電極完成，其它指標(biāo)多為派生或計(jì)算值。考核肺功能多以動脈血為分析對象；了解組織代謝和內(nèi)呼吸功能那么需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析。 二、血?dú)獾呐R床應(yīng)用范圍醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥Ｅ袛嗍欠袢毖跫叭毖醯膰?yán)重程度，判斷有無呼吸衰竭。臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原那么上均需查血?dú)夥治龈櫜∏?/p>

2、變化，指導(dǎo)臨床治療。各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。三、血?dú)鈽?biāo)本的采集 部位隔絕空氣大氣壓安靜狀態(tài)針管抗凝吸氧濃度血紅蛋白時(shí)間部位 取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動脈，如橈動脈、肱動脈或股動脈。采血時(shí)禁止使用加壓繃帶，否那么將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。觸及病人動脈搏動明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注封器的右手將針頭頂在動脈搏動最明顯處，感覺針頭隨假設(shè)動脈搏動而上下起伏后垂直進(jìn)針，見回血后固定，用血量約12ml，混勻血液， 推薦在掌心搓動1分鐘。穿刺結(jié)束，立即無菌紗布壓迫穿刺部位至少5分鐘。有血凝障礙要壓迫20分

3、鐘。針管抗凝用注射器抽取6250U/ml肝素鈉0.2ml，轉(zhuǎn)動針?biāo)ㄊ拐麄€注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡?，F(xiàn)臨床上多應(yīng)用BD動脈血?dú)獯┐提樦苯映槿?吸氧吸氧者如病情允許可停止吸氧30分鐘后采血送檢，否那么應(yīng)標(biāo)記給氧濃度與流量時(shí)間采血后應(yīng)立即送檢，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)測定，測定時(shí)要充分混勻，如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，放置時(shí)間不超過1h。存放時(shí)間過長，對檢驗(yàn)結(jié)果會造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升 檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性 所采的血液標(biāo)本是否為動脈血 核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。PH=7.4 時(shí)， H+ 為40 mm

4、ol/L 在pH 7.17.5 范圍內(nèi)， pH每變動0.01單位，那么 H+向反方向變化1mmol/L，即可將pH 變換成H+將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符 H+= 24PCO2/HCO3-=38.77四、酸堿失衡的判斷方法一根據(jù)病史以及pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素二酸堿失衡的代償規(guī)律三據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式四據(jù)實(shí)測HCO3-或PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 (五)三重酸堿失衡TABD的判斷一原發(fā)性改變的判定代謝性酸中毒 metabolic acidosis為臨床上最常見的一種酸堿平衡紊亂。原因：酸產(chǎn)生過多： 分

5、解代謝亢進(jìn)高熱、感染、驚厥、抽搐；酮酸血癥糖尿病、饑餓、酒精中毒；乳酸性中毒組織缺氧、腎病、休克、糖尿病酸排泄困難：腎功能衰竭；腎小管酸中毒近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下；高鉀飲食排K+抑制排H+堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)失HCO3-；大面積燒傷失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-；輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后Cl-回收多，HCO3-少；妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí) 代謝性堿中毒任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒。失去含HCl的胃液太多高度幽門梗阻，高位腸梗 阻伴嘔吐入堿太多治療代酸過度用HCO3-長期大量應(yīng)用激素排鉀藥物使用過多利尿劑長期放射性照射原因不明呼吸性酸中毒凡因呼吸功能障

6、礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中H2CO3濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸。急性氣管、支氣管阻塞異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫急性呼吸性酸中毒慢性肺病、支氣管病、胸廓病變慢性呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)慢性： PCO2原發(fā)性升高；HCO3-代償性增加； pH正?；蚪档?，AB升高。(4)呼吸性堿中毒 各種原因引起換氣過度，體內(nèi)失去CO2太多而使Pa CO2降低。病因： 癔病使通氣過度 高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥 顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸過頻 水揚(yáng)酸、三聚乙醛等中毒原發(fā)失衡判斷規(guī)律：原發(fā)失衡的變化 代償變化推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 (代償總不完全

7、 看pH傾向) 例1：血?dú)?pH 7.30，PaCO226mmHg，HCO3- 14 mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血?dú)?pH 7.45， PaCO2 20mmHg，HCO3- 19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 原發(fā)失衡的判定： 由病史中尋找重要依據(jù) 由血?dú)庵笜?biāo)判斷輔助依據(jù) 同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.40.05 HCO3-/PaCO2 = 20/1 的生理目標(biāo) 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有

8、混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡 二HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 呼吸性酸中毒PaCO2 , HCO3-代償性) 代償限值 代償需時(shí)慢性公式1 HCO3-= PaCO2 0.355.58 45mmol/L 3-5天急性公式2 HCO3-= PaCO2 0.071.5 30mmol/L 幾分鐘 呼吸性堿中毒(PaCO2,代償性HCO3- ) 慢性公式3 HCO3-= PaCO2 0.52.5 12mmol/L 3-5天急性公式4 HCO3-= PaCO2 0.22.5 18mm

9、ol/L 幾分鐘 代謝性酸中毒(原發(fā)性HCO3-, PaCO2代償性 ) 公式5 PaCO2 = HCO3- 1.582 10mmHg 12-24h 代謝性堿中毒(原發(fā)性HCO3- , PaCO2代償性 ) 公式6 PaCO2 = HCO3- 0.95 55mmHg 12-24h 慢性肺原性心臟病例1：女，59歲，昏迷狀態(tài)；血?dú)夥治觯簆H:7.28，PaCO2:77mmHg, PaO2:101mmHg, HCO3- 36.2mmol/L H+= 24PaCO2/HCO3-=51.04 分析 ：PaCO240 mmHg77mmHg提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L36.2mmol/

10、L提示可能為代堿。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.47.33偏酸，故慢性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償慢性呼酸代償公式 HCO3-= PaCO2 0.355.58HCO3- =0.35 PaCO25.58HCO3- =0.35 PaCO25.58 =0.35 77-405.58 =12.95 5.58=7.3718.53HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：31.3742.53mmol/LHCO3- 實(shí)測值:36.2mmol/L 單純性呼吸性酸中毒慢性呼酸的酸堿失衡 HCO3- 實(shí)測值 45mmol/L HCO

11、3- 實(shí)測值 (2445mmol/L)HCO3- 實(shí)測值 24 +0.35 PaCO25.58(高限)24 +0.35 PaCO25.58HCO3- 實(shí)測值代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.47.33偏酸，故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2 的降低為繼發(fā)性代償代酸預(yù)計(jì)代償公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82 代酸預(yù)計(jì)代償公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82pH:7.33，HCO3- :11.1mmol/LPaCO2 =1.5 HCO3-+82PaCO2 =1.5 11.1+82=22.6526.65PaCO2 實(shí)測值:21mmHg 22.6526.65

12、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒代酸的酸堿失衡 PCO2 實(shí)測值 40mmol/L PCO2 實(shí)測值 10mmol/L PCO2 實(shí)測值 (1040mmol/L)PCO2 實(shí)測值 1.5 HCO3-+82(高限)1.5 HCO3-+82 PCO2 實(shí)測值代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.47.55偏堿，故呼堿是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。2、選用相關(guān)公式: 呼堿時(shí)代償后的HCO3-變化水平HCO3- =PaCO20.5 2.5 (慢性呼堿) HCO3- =28-400.5 2.5 = 6 2.5HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24 + HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：1

13、5.520.5mmol/L 呼酸型三重酸堿紊亂呼酸型TABD病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 48 20 26 (呼堿、高AG3、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3 AG = 26mmol 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3 + AG =20 + 2616 =30mmol4、酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與潛在HCO3-，判斷酸堿失衡 實(shí)測HCO3- 為20，在代償區(qū)間15.520.5mmol/L內(nèi)，但潛在HCO3-為30，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 結(jié)論:本例實(shí)際存在呼堿伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。

14、 2 呼酸型TABD特點(diǎn) PaCO2 原發(fā)性升高 HCO3- 正常或升高，潛在HCO3- 必須大于預(yù)計(jì)值 pH下降或正常 血K+正常或升高 血Cl-正?；蛳陆?血Na+下降或正常 AG升高 呼酸型三重酸堿紊亂呼酸型TABD病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 77 32 28 (呼酸、高AG1、判斷原發(fā)因素: 分析 ：PaCO240 mmHg77mmHg提示可能為呼酸；HCO3- 24 mmol/L32mmol/L提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡 的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.47.26偏酸，故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。2、選用

15、相關(guān)公式: 呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平HCO3-= 0.35 PaCO25.58 (慢性呼衰) =0.35 77-405.58 =12.95 5.58=7.3718.53HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：31.3742.53mmol/L 呼酸型三重酸堿紊亂呼酸型TABD病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 77 32 28 (呼酸、高AG3、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3 AG = 28mmol 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3 + AG =32 + 2816 =44mmol4、酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與

16、潛在HCO3-，判斷酸堿失衡 實(shí)測HCO3- 為32，在代償區(qū)間31.3742.53mmol/L內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 結(jié)論:本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 例1.ICU病區(qū)25床：老年男性，COPD、肺心病，應(yīng)用機(jī)械通氣后查血?dú)夥治鍪?021.3.25pH 7.08, PaO2 57mmHg，PaCO2 83mmHg, HCO3- 20.5mmol/L。 根據(jù)HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐缘脑敲?，PaCO2 83mmHg, 40mmHg HCO3- 20.5mmol/L24mmol/L。該患

17、者為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 例3.呼吸內(nèi)科2床：支氣管哮喘，入院時(shí)血?dú)夥治鰹?021.4.6：pH 7.495, PaCO2 35.7mmHg , HCO327.5mmol/L。 根據(jù)HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐缘脑敲矗琍aCO2 35.7mmHg,24mmol/L。 該患者為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 例2.肺心病合并心衰者，老年男性，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 根據(jù)HCO3- 、PaCO2代償極限性的原那么：慢性呼酸時(shí)HCO3 的代償極限為45mmol/L，該患者實(shí)測HCO3-為46mmol/L。 該患者為呼吸性

18、酸中毒合并代謝性堿中毒 例4.呼吸內(nèi)科44床，中年男性，慢性腎功能衰竭，入院時(shí)查血?dú)夥治鍪?021.4.7pH 7.217, PaO2 57mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO3- 8.1mmol/L。 根據(jù)病史以及pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素為代謝性酸中毒，代謝性酸中毒選用相關(guān)的代償公式為 PaCO2 =1.5 HCO3-+82=1822mmHg(實(shí)測值為20) 該患者為代謝性酸中毒 例5.呼吸內(nèi)科21床，中年男性，雙側(cè)肺動脈栓塞，入院時(shí)查血?dú)夥治鍪?021.3.29：pH7.475, PaO2 66mmHg，PaCO2 29.4mmHg , HCO3- 21.6mmol/L。 根據(jù)病史以及pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素為呼吸性堿中毒，因病史超過5天，代謝性酸中毒選用相關(guān)的代償公式為 HCO3- = PaCO2 0.52.5 = -5.52.5=-3-8mmol/L HCO3-的預(yù)計(jì)值為：24+-3-8=21 16mmol/L HCO3-的實(shí)測值為：21.6mmol/L(21mmol/L) 該患者為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 例5.呼吸內(nèi)科10床，老年男性，COPD、肺心病、型呼吸衰竭，入院時(shí)查血?dú)夥治鍪?021.3.29p