支氣管哮喘培訓(xùn)教學(xué)課件

1、支 氣 管 哮 喘 Bronchial asthma 定義： 多種細(xì)胞、細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥性疾病。氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣流受限喘息可逆性反復(fù)發(fā)作性狹窄病因： 不清楚 危險(xiǎn)因素遺傳因素 + 環(huán)境因素 多基因遺傳 變應(yīng)性體質(zhì)變應(yīng)原 感染 藥物 氣候 運(yùn)動(dòng) 精神心理因素（1）.免疫：發(fā)病機(jī)制（2）.炎癥：哮喘的本質(zhì)2. 神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制：1.免疫炎癥機(jī)制 （3）. 氣道高反應(yīng)性：（4）.氣道重構(gòu)：遺傳因素環(huán)境因素 氣道炎癥氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘病理：以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道變態(tài)反性炎癥 上皮細(xì)胞纖毛倒伏、

2、脫落、細(xì)胞壞死杯狀細(xì)胞增生 上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生 上皮下膠原沉積和纖維化、基底膜增厚 嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn) 氣道粘膜下組織水腫、黏液栓臨床表現(xiàn)：癥狀：喘：反復(fù)發(fā)作性喘息 體征： 哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng)小支氣管狹窄極嚴(yán)重哮喘發(fā)作 哮鳴音不出現(xiàn)：咳： 反復(fù)發(fā)作性咳嗽 （咳嗽變異性哮喘）（沉默肺）1 通氣功能檢測(cè)：（一）肺功能檢查 FEV1 % FEV1 /FVC % 2 支氣管舒張實(shí)驗(yàn)： 測(cè)定氣道氣流受限的可逆性 陽(yáng)性：FEV1增加 12% 且絕對(duì)值增加 200ml實(shí)驗(yàn)室和其它檢查：阻塞性通氣功能障礙 小氣道狹窄、氣流呼出受限導(dǎo)致的4、PEF及其變異率測(cè)定： 3、支氣管激

3、發(fā)試驗(yàn)：測(cè)定氣道是否存在高反應(yīng)性陽(yáng)性：FEV1下降 20%陽(yáng)性： PEF日內(nèi)變異率 20% 判斷病情的嚴(yán)重度選擇： 重度：PO2 PCO2 （二）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋卸龋篜O2 PCO2正常 輕度：PO2 正常 PCO2正?；?呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒（三） 特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 體內(nèi)檢測(cè)：皮膚變應(yīng)原試驗(yàn) 吸入變應(yīng)原試驗(yàn) 體外檢測(cè)：檢測(cè)特異性IgE診斷：典型：1、喘息，反復(fù)發(fā)作；2、哮鳴音, 呼氣相延長(zhǎng);3、可緩解；4、除外其他疾病。一 哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽變異性哮喘 CVA Cough variant asthma 2、肺功能 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 PEF日內(nèi)變異率

4、20%1、咳嗽特點(diǎn) + 特異體質(zhì)3、試驗(yàn)性治療不典型：1. 急性發(fā)作期：三.分期及控制水平分級(jí)輕度 中度 重度 危重2. 非急性發(fā)作期 (慢性持續(xù)期）：間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)1. 病情嚴(yán)重程度分級(jí)2. 哮喘控制水平分級(jí)控制 部分控制 未控制哮喘控制水平(3級(jí)) 過(guò)去4周日間癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀/憋醒需要使用緩解藥的次數(shù)肺功能（PEF / FEV1）急性發(fā)作 控制 部分控制 未控制 滿(mǎn)足所有條件 出現(xiàn)任何一項(xiàng) 無(wú)（或2次/周）無(wú)無(wú)無(wú)（或2次/周有有 3項(xiàng)部分控制表現(xiàn)在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次2次/周1次/年鑒別診斷：1、高血壓、冠心病、風(fēng)心病病史2、不能平臥3、粉紅色泡沫痰4、濕啰音5

5、、心臟大（左心）(一)、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難若一時(shí)難以鑒別 怎么辦？忌用嗎啡、腎上腺素！靜脈注射茶堿！靜脈注射糖皮質(zhì)激素吸入2受體激動(dòng)劑(二) COPD 不完全可逆的氣流受限 (三) 上氣道阻塞（四）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病并發(fā)癥：1、氣胸、縱隔氣腫2、慢支、肺氣腫、肺心病治療：控制性藥物（抗炎藥 長(zhǎng)期使用）緩解性藥物（解痙平喘藥 按需使用）2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi)糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑一、治療哮喘藥物二.急性發(fā)作期治療： 平滑肌痙攣 黏液分泌 氣道壁水腫氣道重塑2受體激動(dòng)劑 抗膽堿藥 糖皮質(zhì)激素茶堿抗膽堿藥氣道狹窄原因止喘緩解氣道狹窄三.慢性持續(xù)期的治療：GINA 抗炎 + 止喘*

6、 糖皮質(zhì)激素*2受體激動(dòng)劑基本藥物：以吸入為主 配合 白三烯調(diào)節(jié)劑 膽堿能受體阻滯劑 緩釋茶堿哮喘的管理和教育：1、是一個(gè)不能治愈但能控制的疾??；2、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療；3、調(diào)整心理、充滿(mǎn)信心。end免疫療法：與2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶cAMPCa 2+泵Ca 2+外流細(xì)胞內(nèi)Ca 2+ 平滑肌松弛副作用：心悸、骨骼肌震顫1、2受體激動(dòng)劑 -返茶堿2受體激動(dòng)劑給藥途徑：心悸、骨骼肌震顫口服 ：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方便、便宜吸入：靜脈：快、確實(shí)副作用小心悸、骨骼肌震顫返治療SABA LABA2、抗膽堿藥：阻斷M受體 -尤其適用于夜間哮喘和痰多的患者 夜間迷走神經(jīng)張力高 阻斷腺體的M受體使腺體分泌減少副作用：口干用

7、藥途徑：吸入返治療3、茶堿類(lèi)作用*抑制磷酸二酯酶，使cAMP 刺激腎上腺分泌腎上腺素興奮呼吸?。豪唛g肌和膈肌抗炎作用副作用： 興奮心臟、增加傳導(dǎo)心率過(guò)速 心律失常 嚴(yán)重猝死給藥途徑：而且： *治療劑量和中毒劑量非常接近 *很多藥物影響其代謝，使其血藥 濃度過(guò)高，產(chǎn)生副作用靜脈點(diǎn)滴靜脈注射返治療口服靜脈抑制炎癥細(xì)胞的趨化抑制炎癥介質(zhì)的釋放抗?jié)B漏作用阻止氣道重構(gòu)1、糖皮質(zhì)激素抗炎作用 -副作用：感染、潰瘍、柯興樣綜合征骨壞死和骨質(zhì)疏松(增加鈣、磷排泄）糖尿病、生長(zhǎng)延遲。給藥途徑：全身副作用大口服 ：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方便、便宜吸入：靜脈：快、確實(shí)全身副作用小全身副作用大感染、潰瘍、柯興綜合征骨壞死和骨質(zhì)疏松

8、糖尿病、生長(zhǎng)延遲聲音嘶啞、咽部不適 念珠菌感染 Th2 細(xì)胞合成特異性IgE 平滑肌收縮 黏液分泌 血管通透性氣道狹窄氣流受限 喘吸附在肥大細(xì)胞表面與IgE結(jié)合肥大細(xì)胞脫顆粒變應(yīng)原 B淋巴 細(xì)胞IARImmediate asthmatic reaction釋放介質(zhì)通過(guò)第一信號(hào)第二信號(hào)途徑先是激活白介素（IL）肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞 等在氣道內(nèi)浸潤(rùn)和聚集相互作用 分泌多種炎癥介質(zhì)復(fù)雜的炎癥網(wǎng)絡(luò)白介素 滲出黏膜水腫氣道狹窄氣流受限 喘長(zhǎng)期：氣道重構(gòu) COPD?黏膜上皮纖毛破壞 LARLate asthmatic reactionAirway remodeling 黏液分泌增加因?yàn)椋?、

9、多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)，為收縮反應(yīng)（IAR LAR）做好了充分的準(zhǔn)備。2、氣道上皮損害上皮下神經(jīng)末梢裸露氣道高反應(yīng)(AHR)： Airway hyperresponsive-ness氣道遇到各種刺激因子 出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)炎癥3、平滑肌增生、肥大收縮能力產(chǎn)生的基礎(chǔ)主要是氣道的炎癥4、受體平衡失調(diào)上皮細(xì)胞黏液化生平滑肌肥大/增生上皮下膠原沉積和纖維化基底膜增厚氣道炎癥持續(xù)存在出現(xiàn)不可逆性氣流受限對(duì)吸入激素的敏感性降低持續(xù)存在的AHR腎上腺素能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)M1 M3受體M2平衡失調(diào) M收縮松弛收縮發(fā)病機(jī)制受體2受體松弛嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)等 在氣道內(nèi)浸潤(rùn)和聚集相

10、互作用分泌多種炎癥介質(zhì)復(fù)雜的炎癥網(wǎng)絡(luò)白介素黏膜上皮破壞滲出、黏膜水腫黏液分泌增加氣道狹窄氣流受限 喘（LAR)長(zhǎng)期：氣道重構(gòu)阻塞性和限制性通氣功能障礙VC 減低或正常 減低RV 增加 減低TLC 正?；蛟黾?減低RV/TLC 明顯增加 正?；蚵栽黾覨EV1 減低 正?；蛟黾?FEV1 /FVC 減低 正常或增加 MMFR 減低 正常 或減低阻塞性限制性 平滑肌痙攣 喘 小支氣管狹窄黏液分泌氣道壁水腫氣道重構(gòu)(呼氣性呼吸困難) 肺動(dòng)脈主干肺小動(dòng)脈肺靜脈右心室左心房大分支動(dòng)脈 肺毛細(xì)血管 回上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report.

11、Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變膈肋間外肌胸腔擴(kuò)張胸膜腔負(fù)壓肺擴(kuò)張肺泡內(nèi)壓低于大氣壓氣體吸入吸氣（主動(dòng)）：上呼吸道阻塞返回收縮1 感染2 藥物3 運(yùn)動(dòng)4 遺傳5 胃食管反流6 心理因素幾種常見(jiàn)的簡(jiǎn)易峰流速儀 霧化器(Nebulizer) pMDI的用法搖呼吸屏氣準(zhǔn)納器的用法 打開(kāi)：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。推開(kāi)；向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。吸入

12、:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。 緩慢恢復(fù)呼氣。關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時(shí)使用。病情分級(jí)治療前臨床特征癥狀夜間癥狀FEV1 or PEF第四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)第三級(jí)中度持續(xù)第二級(jí)輕度持續(xù)第一級(jí)間歇發(fā)作癥狀持續(xù)，體力活動(dòng)受限 每日有癥狀， 影響活動(dòng) 每周1次， 但每天1次， 每周1次 每月2次 每月2次 60%預(yù)防值 變異率 30% 60 - 80%預(yù)防值 變異率 30% 80%預(yù)防值 變異率 20 - 30% 80%預(yù)防值 變異率 20%夜間癥狀第四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)第三級(jí)中度持續(xù)第二級(jí)輕度持續(xù)第一級(jí)間歇發(fā)作癥狀持續(xù) 每日有癥狀 每周1次 但每天1次 每周1次 每月2次 30% 60 - 80% 30% 80%20 - 30%