腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件

1、腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件目錄contents腫瘤營養(yǎng)療法概念01腫瘤營養(yǎng)療法背景02PG-SGA的評分標準03營養(yǎng)療法的具體方法04目錄腫瘤營養(yǎng)療法概念01腫瘤營養(yǎng)療法背景02PG-SGA的評PART01腫瘤營養(yǎng)療法概念PART腫瘤營養(yǎng)療法概念以營養(yǎng)學為基礎(chǔ)一門新科學腫瘤營養(yǎng)學營養(yǎng)不良可降低腫瘤治療的有效性，增加化、放療的毒副作用，降低病人的生活質(zhì)量，縮短腫瘤病人的生存時間歐美國家加大對腫瘤營養(yǎng)學研究的投入以營養(yǎng)學為基礎(chǔ)一門新科學腫瘤營養(yǎng)學營養(yǎng)不良可降低腫瘤治療的有PART02腫瘤營養(yǎng)療法背景發(fā)生率高后果嚴重預后差PART腫瘤營養(yǎng)療法背景發(fā)生率高預后差腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率

2、高134 例行放療的口咽癌患者放療前、放療中的體重變化情況。67% 的患者發(fā)生嚴重體重丟失（1個月內(nèi)下降 5%），其中 26% 的患者體重丟失 10%腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高134 例行放療的口咽癌患者放療前、腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高40.3% 的中晚期食管癌患者在放療過程中體重丟失 5%。膳食咨詢、腫瘤分期早和總能量攝1,441.3（kcal/d）是體重丟失的保護性因素腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高40.3% 的中晚期食管癌患者在放療腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高96例接受高姑息或根治性放療的肺癌患者從放療前到放療開始后 90 天的體重丟失情況發(fā)現(xiàn)，患者體重平均減輕 8%，而體重丟失 5% 的患者占 3

3、1%。腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高96例接受高姑息或根治性放療的肺癌患癌癥有關(guān)的惡病質(zhì)的發(fā)生概率： 低30%-40%乳腺癌肉瘤 中48%-61%結(jié)腸癌肺癌前列腺癌 高83%-87%胰腺癌胃癌口咽癌癌癥有關(guān)的惡病質(zhì)的發(fā)生概率： 低乳腺癌 中結(jié)腸癌 高胰腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝特點首先其次最后內(nèi)源性氮的丟失首先發(fā)生在骨骼肌部分內(nèi)臟蛋白的耗竭總體蛋白質(zhì)更新率增加肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率增加，以分解率增加更明顯腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝特點首先其次最后內(nèi)源性氮的丟失首先發(fā)生在骨腫瘤患者脂肪代謝特點腫瘤缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶脂肪代謝的關(guān)鍵酶對脂肪的利用很少能量主要來源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是惡病質(zhì)的主要特征之一內(nèi)源性脂肪水

4、解增強、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代謝過程中主要供能物質(zhì)腫瘤患者脂肪代謝特點腫瘤缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶脂肪代謝的關(guān)鍵酶腫瘤患者碳水化合物代謝特點腫瘤組織葡萄糖利用率增高糖酵解增強，產(chǎn)生大量乳酸主要依靠葡萄糖獲得能量宿主糖耐量降低，組織利用葡萄糖障礙糖異生作用，機體能耗乳酸循環(huán)，產(chǎn)生大量乳酸腫瘤患者碳水化合物代謝特點腫瘤組織葡萄糖利用率增高糖酵解增強腫 瘤惡心 疼痛抑郁味覺改變腫瘤產(chǎn)物細胞因子攝入減少營養(yǎng)不良惡病質(zhì)厭 食代謝改變腫 瘤惡心 疼痛腫瘤產(chǎn)物細胞因子攝入減少營養(yǎng)不良厭 食代營養(yǎng)不良對腫瘤患者的影響患者的行為能力存活率限制對治療的耐受能力營養(yǎng)不良影響傷口愈合不良切口感染率增加術(shù)后腸功能恢復延

5、遲住院時間延長與癌癥患者營養(yǎng)不良有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加對治療的耐受力下降對化療的反應性下降入院和長時間住院的風險也更高在臨床上營養(yǎng)不良對腫瘤患者的影響患者的行為能力營養(yǎng)不良影響傷口愈合不腫瘤患者需要營養(yǎng)支持嗎？對腫瘤宿主提供能量增強體質(zhì)改善宿主的免疫功能對腫瘤細胞刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展？腫瘤患者需要營養(yǎng)支持嗎？對腫瘤宿主對腫瘤細胞腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細胞仍基本按其生物學特性而增殖無臨床資料表明營養(yǎng)治療可導致腫瘤細胞生長速度加快支持對腫瘤患者進行營養(yǎng)治療外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能提供足

6、夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細胞無臨床資PART03PG-SGA的評分標準PARTPG-SGA的評分標準腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件 PG-SGA評分標準 PG-SGA評分標準腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件體格檢查是對脂肪，肌肉和體液的評價體格檢查是對脂肪，肌肉和體液的評價腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件腫瘤患者營養(yǎng)支持指南摘取 癌性惡病質(zhì)：由多種因素導致的腫瘤患者機體骨骼肌進行性丟失，伴或不伴脂肪含量的下降，這種丟失往往不能通過傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持得到完全糾正，并且可以進一步導致多器官功能障礙的臨床綜合征骨骼肌消耗是腫瘤患者及癌性惡病質(zhì)的重要特征，導致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，導致患者生活質(zhì)

7、量嚴重下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。研究結(jié)果顯示，與體重指數(shù)相比，骨骼肌含量是更理想的腫瘤患者營養(yǎng)評定指標，與患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。腫瘤患者營養(yǎng)支持指南摘取 癌性惡病質(zhì)：由多種因素導致的腫瘤患ESPEN推薦的不同方法測定的骨骼肌含量界值為：（1）上臂肌肉面積：男性32cm，女性18cm；（2）雙能源X線測定骨骼肌指數(shù)：男性7.26kg/m，女性5.45kg/m；（3）CT測定軀干骨骼肌指數(shù)：男性55cm/m，女性39cm/m；（4）生物電阻分析法測定骨骼肌重指數(shù)：男性14.6kg/m，女性11.4kg/m。骨骼肌含量低于上述界值的腫瘤患者，病死率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及各種抗腫瘤治療的不良反應

8、發(fā)生率將明顯增高ESPEN推薦的不同方法測定的骨骼肌含量界值為：（1）上臂肌PART04營養(yǎng)療法的具體方法PART營養(yǎng)療法的具體方法營養(yǎng)不良的五階梯治療模式：營養(yǎng)不良的五階梯治療模式：腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件推薦意見3b 放療前進行營養(yǎng)支持有助于患者維持體重和減輕放療導致黏膜損傷（包括口腔、上消化道和下消化道）。在放療前或放療開始的2周內(nèi)給予早期營養(yǎng)補充。推薦意見4放療期間，尤其是頭頸部、胸部及消化道腫瘤患者，推薦通過飲食指導和/或口服營養(yǎng)補充來達到足夠的營養(yǎng)攝入量。推薦意見7放療腫瘤患者營養(yǎng)制劑應采用全營養(yǎng)配方，糖尿病患者推薦使用糖尿病專用配方，?？苹颊邞Y(jié)合專科醫(yī)生處方的營養(yǎng)配方。腫瘤放療患

9、者口服營養(yǎng)補充專家共識2017推薦意見3b 放療前進行營養(yǎng)支持有助于患者維持體重和減輕放化療病人的膳食營養(yǎng)應針對化療的不良反應進行： 化療的副反應主要表現(xiàn)在全身反應、消化道反應、骨髓抑制等多方面。化療病人的飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，可進食少渣半流質(zhì)或少渣軟飯食，忌油膩、難消化的食品。為防止或減輕骨髓抑制引起的白細胞、血小板等的下降，宜多食血和肉等，烹制上以煮、燉、蒸等方法為佳，可以選擇含鐵質(zhì)較多的食品，如動物內(nèi)臟、蛋黃、瘦肉等，以糾正腫瘤病人的缺鐵性貧血。菌類中的香菇、蘑菇、猴頭菇、木耳之類食品，已被發(fā)現(xiàn)其中富含多糖類，對提高人體的細胞免疫功能有很大功效。某些抗氧化營養(yǎng)素可以減輕化療引起的不

10、良反應，所以應該多補充抗氧化營養(yǎng)素，例如維生素A、維生素C、維生素E、-胡蘿卜素、富含微量元素鋅和硒的食物?；煵∪说纳攀碃I養(yǎng)應針對化療的不良反應進行：惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識推薦意見：1) 無胃排空障礙的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12 小時禁食，無特殊的誤吸風險及胃排空障礙的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2 小時禁水，6 小時禁食。對術(shù)前無法進食的患者可通過靜脈給予碳水化合物。（1 類）2) 多數(shù)患者術(shù)后不應中斷營養(yǎng)攝入。手術(shù)后應盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)，大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。（1 類）3) 有重度營養(yǎng)不足風險的患者，大手術(shù)前應給

11、予1014 天的營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營養(yǎng)不足的患者，以及由于各種原因（腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，胃腸道功能受損等）導致連續(xù)5l0 天以上無法經(jīng)口攝食或無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達到營養(yǎng)需要量的患者，應給予腸外營養(yǎng)治療。（1 類）惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識推薦意見：4) 不能早期進行口服營養(yǎng)治療的患者，應用管飼喂養(yǎng)，特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)時有明顯的營養(yǎng)不足的患者。在所有接受腹部手術(shù)的需管飼營養(yǎng)的患者中，推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管。（1 類）5) 對接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者可考慮圍手術(shù)期應用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)。（1 類）4)

12、 不能早期進行口服營養(yǎng)治療的患者，應用管飼喂養(yǎng)，特別是接推薦10：無法經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充無法滿足機體營養(yǎng)需求時，腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)；如預計喂養(yǎng)時間4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。推薦11：長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)應從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征（證據(jù)級別：低；強烈推薦）主要為嚴重的電解質(zhì)紊亂，以低磷血癥最常見，同時常合并低鉀血癥和低鎂血癥、糖代謝異常、液體和血鈉平衡的紊亂，以及致死性心律失常等推薦10：無法經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充無法滿足機體營養(yǎng)需求時，防治措施：（1）對于重

13、度營養(yǎng)不良的患者，初始能量供給不應超過10kcal/kg/d，47d緩慢增加到目標需要量；（2）密切監(jiān)測患者的循環(huán)容量、液體平衡、心率、心律及癥狀；（3）在準備開始喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)期間，補充維生素B1200300mg/d，每天補充平衡多種維生素和微量元素；（4）注意監(jiān)測，并在必要時口服、腸內(nèi)或經(jīng)靜脈補充機體所需的鉀（24mmol/kg/d）、磷（0.30.6mmol/kg/d）及鎂（靜脈：0.2mmol/kg/d；口服：0.4mmol/kg/d）等電解質(zhì)防治措施：推薦3：腫瘤患者的能量目標需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照2530kcal/kg/d提供（證據(jù)

14、級別：中；強烈推薦）。推薦4：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標需要量為1.02.0g/kg/d（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。目前認為，對于老年、腫瘤不活動和合并全身性炎癥的腫瘤患者，蛋白質(zhì)目標需要量為1.21.5g/kg/d，腎功能正常的患者蛋白質(zhì)目標需要量可提高至2.0g/kg/d，而急性或慢性腎功能不全患者蛋白質(zhì)目標需要量應限制在1.0或1.2g/kg/d以內(nèi)推薦6：補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據(jù)級別：低；強烈推薦）應注意避免使用大劑量的微量營養(yǎng)素。此外，許多研究結(jié)果顯示，腫瘤患者機體維生素D水平較低，高于標準劑量的維生素D可以改善多種腫瘤患者的生存質(zhì)量和無病生存率

15、腫瘤患者營養(yǎng)支持指南摘取 推薦3：腫瘤患者的能量目標需要量推薦按照間接測熱法實際測量機臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量：能量需求25-30千卡/kg/d.年齡系數(shù)活動系數(shù)體溫系數(shù) 年齡系數(shù)為：18-60歲1.0， 60-70歲0.9， 70歲以上0.8。 活動系數(shù)為：臥床1.2，臥床/室內(nèi)活動1.25，輕體力活動1.3。 體溫系數(shù)為：38 1.1， 39 1.2， 40 1.3-1.4。 無明顯消瘦：2545kcal/kg.d. 有明顯消瘦：50-60kcal/kg.d. 多數(shù)營養(yǎng)不良癌癥患者：35-40kcal/(kg.d)。 水、電解質(zhì)： 參照血生化指標和出入量記錄，按“量

16、出為入”和“按缺補入”的原則，使尿量維持在10001500ml/日。臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量：腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件 液體量： 按年齡：老年人30ml/kg.d. 多數(shù)成人35ml/kg.d. 年輕人40ml/kg.d. 按體重： 注： 年齡50歲。年齡 50歲。體重每天需要量(ml)10kg100 ml/kg11-20kg1000+(體重-10)50 ml/kg20kg1500+(體重-20)20 ml/kg1500+(體重-20)15 ml/kg 液體量：體重每天需要量(ml)10kg100 ml/kg推薦14：預期圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食或攝入的能量和蛋白質(zhì)60%目標

17、需要量超過7d的腫瘤患者應接受營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。對200例胃腸道腫瘤患者進行分析發(fā)現(xiàn)，重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前給予至少10d的腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是感染并發(fā)癥的發(fā)生。推薦17：含精氨酸、-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)成分的免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術(shù)患者有益（證據(jù)級別：中；有條件推薦）推薦14：預期圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食或攝入的能量和蛋白質(zhì)60腫瘤患者的營養(yǎng)療法課件推薦29：可短時間應用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必須考慮可能的不良反應（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。 迄今有

18、充足循證醫(yī)學證據(jù)證實可以改善腫瘤患者厭食狀況的藥物只有糖皮質(zhì)激素和孕激素兩類，但都具有一定的不良反應，糖皮質(zhì)激素作用有效時間短且有肌肉萎縮、胰島素抵抗、感染的風險，孕激素則有血栓形成風險。 口服或靜脈滴注甲潑尼龍32125mg/d持續(xù)18周，患者食欲和生活質(zhì)量都有明顯改善，但體重并無明顯增加；地塞米松38mg/d持續(xù)4d，患者食欲即可得到短暫改善。 一項納入35項RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，醋酸甲地孕酮治療厭食性癌性惡病質(zhì)時在改善食欲和增加體重方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。推薦29：可短時間應用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，腸外營養(yǎng)全合一腸外營養(yǎng)全合一生存率2組相比P=0.003%(n=233)(n=235)%生存率2組相比P=0.003%(n=233)(n=235)