腎內(nèi)科護(hù)理和查房課件

1、急性腎功能衰竭 病人資料 患者， 陳懷忠，女，66歲，因“浮腫、尿少伴納差六天”2009-01-21入院，神志清楚，眼瞼及雙下肢輕度可凹性浮腫，尿量約 400ml/d 。醫(yī)囑給予低鹽低蛋白飲食，監(jiān)測(cè)血壓、記尿量、維持體液平衡，降血壓、血液透析等治療，22號(hào)行腎穿刺活檢術(shù)，病理報(bào)告示急性腎小管壞死。四 史現(xiàn)病史：患者 因“浮腫、尿少伴納差六天”入院，患者六天前出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，呈可凹性，尿量漸減少（近兩日尿量約 400ml/d）伴納差、惡心腹脹。既往史：既往有高血壓病史五年，不正規(guī)服藥治療。家族史：否認(rèn)家族性傳染病遺傳病史。過(guò)敏史： 否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。五方面飲食：低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，食欲

2、差。睡眠：正常。排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d），大便兩天一次。自理能力及保健意識(shí)：生活能部分自理，健康意識(shí)差。 嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好。六心理社會(huì)心理狀態(tài)：焦慮，擔(dān)心預(yù)后。對(duì)疾病 的認(rèn)識(shí)：缺乏對(duì)疾病的治療和護(hù)理的 相關(guān)知識(shí)。性格交往能力：希望與更多人交往。家庭狀況：有家屬照顧，家庭和睦。經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般。護(hù)理體檢 T 36.5 ，P 84次/分， R 17次/分， Bp 170/90 Hg，體重63kg。神志清楚，精神萎，自主體位，無(wú)貧血貌，眼瞼浮腫，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，輸尿管行徑處無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下

3、肢輕度可凹性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查：肌酐1156.8umol/L、尿素氮 29.5mmol/L ，二氧化碳結(jié)合率13.7mmol/L,鉀3.3mmol/L。尿常規(guī):蛋白+。B超：雙腎正常大小，泌尿系未見異常。腎活檢：急性腎小管壞死。護(hù)理目標(biāo)住院期間體液保持平衡，體重不增加.體重控制在62Kg左右。 病人食欲改善，營(yíng)養(yǎng)攝入能夠滿足機(jī)體需要。住院期間不發(fā)生全身或局部感染。護(hù)理目標(biāo)病人住院期間皮膚粘膜完整病人三天內(nèi)情緒穩(wěn)定，積極配合治療。病人及家屬一周內(nèi)掌握疾病治療、用藥相關(guān)信息，了解相關(guān)信息。護(hù)理措施提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，減少探陪人員。少尿期囑病人絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)抬高雙下肢以促進(jìn)靜脈回流

4、，當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時(shí)可逐漸增加活動(dòng)量。病情觀察觀察有無(wú)嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐16等高鉀血癥癥狀。嚴(yán)密觀察生命體征，檢測(cè)體溫變化，注意有無(wú)局部或全身感染癥狀。觀察有無(wú)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、出血傾向，甚至出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等高氮質(zhì)血癥癥狀。護(hù)理措施做好用藥護(hù)理，告訴各類藥物的作用、使用方法、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，觀察藥物的療效、不良反應(yīng).講解疾病相關(guān)知識(shí)、腎穿刺、血液透析過(guò)程及需要配合的注意事項(xiàng)，給予精神支持及安慰，減輕患者焦慮不安的情緒。腎穿刺術(shù)前護(hù)理向病人解釋檢查的目的、操作過(guò)程和意義，消除病人的緊張心理，主動(dòng)配合操作。術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做呼吸屏氣訓(xùn)練

5、，并訓(xùn)練患者在床上排尿，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上排尿引起尿潴留。腎穿刺術(shù)前護(hù)理觀察患者有無(wú)感冒或劇烈咳嗽，對(duì)癥狀重者應(yīng)暫緩進(jìn)行腎穿刺，女性患者是否處于月經(jīng)期等。檢查血常規(guī)、出血、凝血功能及腎功能。穿刺當(dāng)日飲食不宜過(guò)飽，穿刺前排空大小便。護(hù)理評(píng)價(jià)病人住院期間體液保持平衡，體重不增加.體重控制在62Kg左右。 病人食欲改善，營(yíng)養(yǎng)攝入能夠滿足機(jī)體需要。病人住院期間體溫正常。未發(fā)生感染。護(hù)理評(píng)價(jià)病人住院期間皮膚粘膜完整病人住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。病人及家屬掌握疾病、治療、用藥相關(guān)信息。愈 后 2010-02-15 復(fù)查腎功能肌酐88.6umolL、尿素氮5.9 mmolL，尿常規(guī)正常，尿量2000

6、ml，好轉(zhuǎn)出院。出院指導(dǎo)慎用氨基糖苷類抗生素，避免使用大劑量造影劑的X線檢查，避免接觸重金屬、工業(yè)毒物等，誤服或誤食毒物應(yīng)立即洗胃或?qū)a，并使用解毒劑。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉。出院指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定樂(lè)觀，生活有規(guī)律，注意保暖，防受涼。堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，不能擅自更改劑量或停藥。避免應(yīng)激、手術(shù)、外傷等定期門診隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、尿量。病因?qū)W分類引起腎功能衰竭的原因很多，一般可以將其分為三大類，即 腎前性 腎性 腎后性 疾病概述急性腎功能衰竭是多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征，多繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染，溶血和中毒等病因的急性腎

7、實(shí)質(zhì)損害的一組綜合癥，其重要特征之是腎小球率濾過(guò)率急劇降低、短期內(nèi)肌酐清除率降低達(dá)正常值的50%以下。近端小管腎小球遠(yuǎn)端小管集合管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈髓袢腎微細(xì)結(jié)構(gòu)圖腎前性急性腎功能衰竭1.體液大量丟失：各種原因引起的大出血嘔吐及腹瀉所致的胃腸液大量丟失過(guò)度利尿燒傷、胰腺炎及腹膜炎等造成的第三間隙丟失中暑及大量出汗2.心輸出量減少：充血性心力衰竭心肌梗死心包填塞急性肺栓塞等3.腎動(dòng)脈阻力增加：腎動(dòng)脈血栓、硬化等引起。腎性急性腎功能衰竭1.急性腎小管壞死：急性腎缺血藥物及重金屬等引起的急性腎中毒。2.急性間質(zhì)性腎臟疾?。嚎股胤枪檀碱惪寡姿幐腥镜?.腎小球疾?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎等4.腎臟血管疾病

8、：腎血管栓塞及血管炎等腎后性急性腎功能衰竭1.輸尿管堵塞：結(jié)石血塊及壞死腎組織脫落腫瘤壓迫腹膜后纖維化外殼結(jié)扎等2.膀胱及尿路堵塞：膀胱頸梗阻膀胱腫瘤壓迫尿路梗阻表1(三) 腎后性急性腎功能衰竭尿路急性梗阻尿道損傷及炎癥、水腫、狹窄腫瘤、結(jié)石前列腺肥大發(fā)病機(jī)制腎缺血腎小管阻塞 原尿反流急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(一)腎缺血 1. 腎灌注壓降低 2. 腎血管收縮3. 腎臟血液流變學(xué)的變化腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP 80180 mmHgGFR降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1. 腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮2. 腎血管收縮 兒茶酚胺 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 前列腺素 3. 腎

9、臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力腎血流量腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積(二)腎小管阻塞腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供壓迫腎小管腎小管阻塞(三) 原尿反流尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖(四) 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷 腎小管上皮細(xì)胞損傷 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 細(xì)胞損傷的機(jī)制輔助檢查尿比重1.010-1.020之間，尿蛋白+-+，可有紅白細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗

10、大的上皮細(xì)胞管型最有意義。無(wú)大量失血或溶血者多無(wú)嚴(yán)重貧血，血紅蛋白不低于80g/L。腎功能檢查：Ccr較正常降低50%以上，可降至1-2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速增高，尿中溶血酶和2微球蛋白等長(zhǎng)增高。生化檢查高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合率下降，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒。臨床表現(xiàn)ARF除原發(fā)病的癥狀外，其臨床癥狀有較大差異，輕者可表現(xiàn)為非少尿型ARF，重癥ARF屬臨床急癥，常出現(xiàn)危急生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。少尿型ARF臨床分三期：即少尿期、多尿期、恢復(fù)期。少尿期從每日尿量400 ml/d 此期腎小管上皮細(xì)胞功能已有一定程度的好轉(zhuǎn)，但由于近端腎小管的重吸收功能未完全恢復(fù)，加之腎小球?yàn)V過(guò)功能有一定

11、的改善，故此期出現(xiàn)進(jìn)行性尿量增多，每日尿量可達(dá)3000-5000ml甚至更多。多尿期血肌酐和血尿素氮仍可上升，當(dāng) GRF明顯增加時(shí)才逐漸下降，此外此期易并發(fā)感染、心血管系統(tǒng)和上消化道出血、低鉀血癥、低鈉血癥等。 多尿期一般持續(xù)約1-3周。多尿期恢復(fù)期 此期尿量逐漸恢復(fù)至正常，腎小球?yàn)V過(guò)功能、腎小管功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)一年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎衰。治療要點(diǎn)少尿期 重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留、供給足夠營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病。（1）一般治療 臥床休息，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，酌情限制水 分、鈉鹽和鉀鹽（2）高鉀血癥的處理 a.在心電監(jiān)護(hù)下予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜注 5%碳酸氫鈉100-200ml或11.2%乳酸鈉40-200ml靜注 b.50%高糖溶液50-100ml加普通胰島素6-12單位靜滴 c.鈉型離子交換樹脂（3）透析療法（4）糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂，預(yù)防和治療感染透析治療指征：血清鉀6.5mmol/L血尿素氮28.6mmol/l或每日增高10.7mmo/l；血肌酐/707ummol/l急性肺水腫、充血性心力衰竭，腦水腫明顯的尿毒癥癥狀嚴(yán)重的酸中毒經(jīng)內(nèi)科補(bǔ)堿未能糾正多尿期 重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留、供給足夠營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病，同時(shí)防止各種并發(fā)