臨床醫(yī)學(xué)概論：慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病

1、 慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎 （ Chronic bronchitis）定義：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的非特異性炎癥。以咳、痰、喘及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾病。慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease COPD）定義：是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進(jìn)行性加重。不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣

2、管舒張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（）預(yù)計值，且用力肺活量（）表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 肺氣腫（emphysema）肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 COPD 的社會成本在歐洲COPD是僅次于癌癥和心臟病的第三大致死疾病COPD是世界第五大致死病癥估計全世界有大于4億人患有COPD每年有290萬人死于COPD2020年COPD是世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位病因和發(fā)病機(jī)制吸煙： 支氣管上皮纖毛變短、不規(guī)則支氣管粘液腺、杯狀細(xì)胞增生支氣管粘膜充血水腫，肺泡M功能 減弱氧自由基增多，蛋白酶釋放增多 患病率： 與煙齡、煙量成正比

3、 （年支每日吸煙支數(shù)吸煙年數(shù)） 吸煙者28倍于不吸煙者病因和發(fā)病機(jī)制職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的發(fā)生。 病因和發(fā)病機(jī)制空氣污染 化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時，急性發(fā)作顯著增多。其它粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。 病因和發(fā)病機(jī)制感染： 呼吸道感染是發(fā)病和加劇的另一個重要因素。 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌可能為急性發(fā)作的主要病原菌。 病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病

4、毒、呼吸道合胞病毒）也對的發(fā)生和發(fā)展起重要作用 病因和發(fā)病機(jī)制蛋白酶和抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多、活性增強(qiáng)，抗蛋白酶減少，滅活增快，使得肺彈力纖維破壞，肺氣腫 氧化應(yīng)激增加病因和發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制 氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥 中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥的重要環(huán)節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制其它：自主神經(jīng)功能失調(diào)呼吸道防御功能減退營養(yǎng)缺乏遺傳因素臨 床 表 現(xiàn)癥狀：（）慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀。（）咳痰 少量黏液性痰或漿液性泡沫性痰（）氣短或呼吸困難 的標(biāo)志性癥狀 （）喘息和胸悶 （5 ）全身癥狀：體重下降、食欲減退 臨 床 表 現(xiàn)2體征：（）視診 胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大，桶狀胸

5、 （）觸診 兩側(cè)語顫減弱（）叩診 肺部過清音，由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低 。（）聽診 兩肺呼吸音可減低，呼氣延長 桶狀胸肺功能檢查 判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義(一秒率）是的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。預(yù)計值（一秒量）是評價嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后預(yù)計值且者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 肺功能檢查肺總量（）、功能殘氣量（）和殘氣容積（）增高，肺活量（）減低。增加不及增加的程度大，故增高提示肺氣腫一氧化碳彌散量（）降低，與肺泡通氣量（）之比（

6、）比單純更敏感。 肺功能檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（）有利于鑒別與支氣管哮喘；（）可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)；（）與預(yù)后有更好的相關(guān)性；（）可預(yù)測 患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。 實(shí)驗(yàn)室檢查胸部線檢查 紋理增粗、紊亂、肺氣腫改變胸部檢查 用于鑒別診斷血?dú)鈾z查 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面、靜息狀態(tài)下、吸空氣時動脈血氧分壓（） 伴或不伴動脈血二氧化碳分壓（）增高（）。X線表現(xiàn)正常慢支、肺氣腫胸部CT表現(xiàn)COPD診斷與鑒別診斷 慢性支氣管炎的診斷咳、痰、或伴喘息每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾病。診斷與鑒別診斷 COPD的診斷1、診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險因素、接觸史、

7、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定2、存在不完全可逆性氣流受限是診斷的必備條件。診斷與鑒別診斷3、肺功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后預(yù)計值及可確定為不完全可逆性氣流受限。4、早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。嚴(yán)重程度分級 I級：輕度 FEV1/FVC70% FEV1 80%預(yù)計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級：中度 FEV1/FVC70% 50% FEV180%預(yù)計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀嚴(yán)重程度分級級：重度 FEV1/FVC70% 30% FEV150%預(yù)計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀度 ：極重度 FEV1/FVC70%

8、 FEV1 30%預(yù)計值 或FEV1 50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭COPD的臨床分期急性加重期：咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時增多或痰量增加或黃痰，或需改變?nèi)粘５挠盟幏桨阜€(wěn)定期鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)患者戒煙，脫離污染環(huán)境支氣管舒張藥 2腎上腺素受體激動劑：按需吸入或規(guī)律吸入 抗膽堿藥：長效抗膽堿能藥噻托溴銨（思力華） 茶堿類 糖皮質(zhì)激素： FEV1 50%預(yù)計值時可長期吸入糖皮質(zhì)激素和長效2腎上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑（沙美特羅氟替卡松，福莫特羅布地奈德）祛痰藥穩(wěn)定期治療長期家庭氧療（LTOT）： 氧流量12L/min，吸氧時間1015小時/天LTOT指征：1、 Pa0255mmHg或Sa02 88 ，有或沒有高碳酸血癥2、 Pa025560mmHg或Sa02 0.55）穩(wěn)定期治療康復(fù)治療、呼吸功能鍛煉外科治療，肺大泡切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植急性加重期治療確定急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度，最常見的是細(xì)菌感染根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療支氣管舒張藥：可霧化吸入控制性吸氧 30% （吸入氧濃度%=21+4氧流量L/min）急性加重期治療抗生素: 根據(jù)病情嚴(yán)重程度及可能的病原菌經(jīng)驗(yàn)性選