北京版高血壓對心臟損害和治療對策趙連友講稿課件

1、高血壓對心臟損害和治療對策趙連友第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心肌梗死 心律失常 心力衰竭 心絞痛高血壓 心臟負(fù)荷加重 神經(jīng)內(nèi)分泌激活心臟受損心肌重塑一、高血壓與心臟損害的關(guān)系二、高血壓性心臟損害的臨床類型三、高血壓對心臟損害的治療方法內(nèi) 容一 、高血壓與心臟損害的關(guān)系 高血壓患者心臟損害與血壓狀況有密切的關(guān)系，特別是與下列因素有關(guān)：（一）血壓水平：血壓增高，心臟受損； 血壓越高，損害越重。 非高血壓組 高血壓組心律失常的發(fā)病率與血壓之間的關(guān)系心律失常發(fā)病率 非高血壓組 高血壓組心力衰竭的發(fā)病率與血壓之間的關(guān)系心力衰竭發(fā)病率 單純SP增高者易患動脈硬化和腦卒中;SP和DP均增高者易患LVH和CHF。 經(jīng)

2、典高血壓患者易發(fā)生心臟損害。單純收縮壓升高易發(fā)生腦部損害。不同類型高血壓對靶器官損害有一定選擇性不同類型的高血壓對心臟損害程度不一 SP DP SP+DP LVH發(fā)生率（%）（三）高血壓病程 高血壓病程影響心臟受損的發(fā)生率。病程越長，心臟受損也越嚴(yán)重。 心力衰竭 左室肥厚 心律失常 年齡影響心臟受損的發(fā)生率。年齡越大，心臟受損的發(fā)生率越高。 年齡對心臟受損發(fā)生率的影響（四）年齡（五）高血壓的危險因素簇 高血壓本身特征不僅引起心臟損害，而且當(dāng)高血壓患者合并其他危險因素時更易引起和加重心臟損害。 危險因素包括：高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、高鹽等。Framingham報告指出，同一水平高血壓患

3、者合并危險因素越多，心臟受損越重。 高血壓是心臟受損最主要的危險因素 高血壓是加重和加速心臟疾病的發(fā)展因素 高血壓是增加心血管疾病危險性的致死因素 研究證實：SP160mmHg,使心血管疾病死亡率增加3倍，預(yù)期壽命減少約15年。高血壓增加心血管疾病死亡率和致殘率（一）高血壓心臟損害的臨床類型高血壓 心臟損害臨床表現(xiàn)高血壓左心室肥厚型高血壓缺血性心臟病變型高血壓心力衰竭型高血壓心律失常型高血壓混合心臟病變型（二）高血壓心臟損害不同臨床類型的特點 概 念：高血壓引起心肌重量超標(biāo)，并伴有心肌 幾何外形異常 發(fā) 生 率：40%70% 產(chǎn)生機(jī)制：高血壓和遺傳。 血流動力學(xué)因素（壓力和容量負(fù)荷增加） 神經(jīng)

4、內(nèi)分泌因素 (循環(huán)和局部的AT和 AVP激活)1. 高血壓左室肥厚型 肥厚種類：向心性肥厚（室壁增厚而心室腔不擴(kuò)大） 擴(kuò)張性肥厚（心室腔擴(kuò)大，心肌的重量增加， 二者比減少） 不對稱肥厚（室間隔厚度/左室后壁1.3） 臨床意義：為心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的獨立的危險因素。 心衰增加10倍 心絞痛增加4倍 心血管病死亡率增加8倍高血壓左室肥厚高血壓伴LVH的預(yù)后 概念：高血壓引起心臟舒張功能障礙， 導(dǎo)致血流 動力學(xué)異常，出現(xiàn)血液循環(huán)不良的臨床表現(xiàn)。 發(fā)生率： Framingham報告，高血壓在心力衰竭 病因中占75% ；我國為60%左右。為血壓正常者 者6倍。2. 高血壓心力衰竭型 產(chǎn)生原因：高血壓導(dǎo)

5、致心臟損害， 引起左室肥 厚；導(dǎo)致冠脈循環(huán)儲備能 力下降；或并發(fā)冠狀 動脈病變。 臨床特點：早期左室舒張功能障礙，晚期左室 收縮功能不全。 臨床預(yù)后：心力衰竭是高血壓結(jié)局之一，心力 衰竭發(fā)生后，5 年死亡率50% 以上。高血壓心力衰竭型 當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常、功能障礙和心肌缺血時，往往產(chǎn)生心肌代謝障礙和心肌細(xì)胞膜電位異常，心臟會出現(xiàn)各種異位節(jié)律和傳導(dǎo)障礙，稱為高血壓性心律失常。3.高血壓心律失常型 高血壓患者室性心律失常發(fā)生率 高血壓心律失常發(fā)生率：作者 例數(shù)高血壓心律失常 LVH 無LVHMclenahan 15 28% 8%Solachcic 183 22% Pringle 90

6、66% 心律失常 高血壓心律失常發(fā)生機(jī)制高血壓受體功能增強RAS活性增強早期NS活性亢進(jìn)肥厚心肌缺血冠脈儲備能力下降灌注調(diào)節(jié)能力下降微血管病變中、晚期LVH肥厚心肌電生理異常室顫閾值降低跨膜動作電位時間變化肥厚心肌纖維化CFs增殖 膠原合成增多嚴(yán)重房性心動過速者心功能減退，易發(fā)生心力衰竭。 高血壓心律失常預(yù)后 高血壓伴心律失常患者屬于心血管猝死的高危人群 嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致短暫性腦缺血或腦卒中，可誘發(fā)心絞痛，甚至猝死。房顫患者是體循環(huán)栓塞的重要危險因素。高血壓合并心外膜大冠脈粥樣硬化者83.3%；冠心病合并高血壓占65.7%；高血壓心性猝死者69.0%合并有冠心病；高血壓患者心肌梗死發(fā)生率是血

7、壓正常者2倍；由此可見，高血壓是冠脈疾病主要致病因素。 高血壓與冠心病關(guān)系 高血壓發(fā)生動脈粥樣硬化的機(jī)制高血壓壓力直接對血管壁 機(jī)械性損傷波動性血流對血管壁機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜受損 脂質(zhì)沉積炎癥化學(xué)介質(zhì)血管活性物質(zhì)中層平滑肌細(xì)胞增殖代謝障礙結(jié)構(gòu)異常冠狀動脈粥樣斑塊形成冠心病三、高血壓對心臟損害的治療 高血壓病患者心臟損害因血壓水平和病情不同而臨床表現(xiàn)有很大的差異性，故在治療上要求根據(jù)患者心臟受損的臨床類型而采取針對性個體化治療。 （一）逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的治療 高血壓LVH可導(dǎo)致心血管患病率和死亡率增加，已證實是影響高血壓患者預(yù)后的獨立危險因素。因此，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)LVH成為治療高血壓病的重要目標(biāo)。1.

8、 治療原則： 平穩(wěn)降壓達(dá)到理想水平 。有效降壓治療， 不僅能減 輕心臟負(fù)荷，而且阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的惡性循環(huán)。 阻斷神經(jīng)體液因素對心肌的直接作用。 消除神經(jīng)體 液因素直接作用于 MC 和細(xì)胞外基質(zhì)，防止MC 增 生肥大和心臟纖維化。 選用具有逆轉(zhuǎn) LVH 的藥物治療： 不是所 有降壓藥均能逆轉(zhuǎn) LVH，有些藥物還能夠引起LVH。 聯(lián)合用藥：減少藥物的副作用，降低不良 反應(yīng)發(fā)生率，療效大于大劑量單藥治療的 效果。治療原則2. 治療措施： ACEI： 藥物：卡托普利、依那普利、培哚普利、 西拉普利、賴諾普利、福辛普利、 喹那普利、咪達(dá)普利。 療效：60 82%培哚普利逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的效果P0.011

9、1.5 0.19.6 0.410.9 0.59.3 0.2P0.01培哚普利對LVMI的影響156 9116 6P0.01ACEI治療前后LVMI的變化（g/m2）培哚普利 西拉普利 咪達(dá)普利 治療前治療后 P 156 9 138 34 140 28 116 6 122 22 130 27 0.01 0.01 0.05 M.(Mazu et al) pn. J Clin Exp Med, 74: 256 (1997). Asmar et al. J Hypertension, 1988; 6 (Suppl 3): S33. CCB： 藥物：尼群地平、地爾硫卓、維拉帕米、尼卡地平、 拉西地平、氨

10、氯地平、貝尼地平、非洛地平。 療效：63 72%LVMI （g/m2）地爾硫卓治療前后 LVMI 的變化（g/m2）51.5 6.548.6 4.2拉西地平治療前后左心室舒張末內(nèi)徑的變化 a P0.05 中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437拉西地平治療前后室間隔厚度及左室后壁厚度的變化 13.6 1.411.0 1.313.1 1.311.4 1.2 b P0.01 中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437拉西地平治療前后LVM及LVMI的變化 a P0.05 心臟雜志，2000，12（3）：224-225,227194.843.2175.740.6118.

11、943.4106.438.5尼卡地平治療前后IVST、PWT的變化P0.01P0.011.23 0.211.56 0.301.37 0.171.19 0.16(cm) -RB: 藥物：阿替洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、氧烯洛爾。 療效：50 70%g/m2阿替洛爾治療前后 LVMI 的變化（g/m2）14491277 作者：Dunn. Circulation, 1987; 76(2): 254藥物：阿替洛爾例數(shù)：15人劑量：100mg/d時間：12個月血壓：155/100136/84mmHgP0.05）。 作者：Drager 藥物：氫氯噻嗪 時間：6周 結(jié)果：IVST下降占46% IVS

12、T 增加占55% -RB: 藥物： 哌唑嗪、四喃唑嗪 。 療效： 50 60% 。 作者：Leenl 藥物：哌唑嗪 劑量：1.5 10mg/d 時間：6 12月 效果：21 34% ARB: 藥物：氯沙坦、纈沙坦。 療效：50 70%g/m2 纈沙坦治療 LVH 的效果153.6422.53134.9621.52 作者：張?zhí)K川藥物：纈沙坦例數(shù)：101例劑量：80-160mg/d時間：6.5個月P0.01抗高血壓藥物逆轉(zhuǎn) LVH 薈萃分析治療組每組人數(shù)隨訪月MAP下降%(xsd) LVM下降%x（95%CI）ACEI 14 11 6.5 16.3 4.8 16.9( 8.6 12.4) -RB

13、31 16 7.8 15.0 5.3 8.7(11.6 22.2)CCB 30 14 4.8 14.0 3.4 7.5( 4.1 12.9)Diur 12 13 6.0 13.4 5.1 9.7( 4.4 15.0) -RB 5 12 14.6 14.1 9.2 10.6(-2.2 23.4)總計 92 15 8.4 14.5 4.8 10.5( 8.6 12.4)抗高血壓治療對左室質(zhì)量的作用基 礎(chǔ)LVM(g)LVM下降g(95%CI)*PWT下降(mm)x (95%CI)IVST下降(mm)x (95%CI)LVID(mm)x（95%CI）ACEI -RBCCBDiur27425326127

14、745(23 66)23( 8 38)27(12 42)21( 6 49)1.2(0.9 1.6)0.7(0.5 1.0)0.9(0.7 1.2)0.5(0.040.9)0.8(0.2 1.4)0.6(0.041.2)0.4(-0.7 1.5)1.2(0.4 2.1) 2.4 (1.1 3.6) -0.4 (-1.20.4) -0.05(-0.80.7)0.8(-0.3 2.0)*95% CI (g/mmHg)3. 注意事項： 降壓治療是根本。 不可追求LVH的消除而忽視降壓。 逆轉(zhuǎn)LVH避免使用激活神經(jīng)內(nèi)分泌的藥物。如利尿劑。 堅持長期治療，用藥6個月以上方能顯示療效。 注意非藥物治療在逆轉(zhuǎn)

15、左心室肥厚中的作用。 優(yōu)先選用有降壓及逆轉(zhuǎn)左室肥厚雙重療效的藥物。 聯(lián)合選用逆轉(zhuǎn)LVH藥物。 聯(lián)合用藥益處療效大于單藥 增強降壓效果 減少不良反應(yīng) 服藥依從性高有效保護(hù)臟器 減少了并發(fā)癥（+）聯(lián)合用藥方案利尿劑RB+RBCCB ACEI ARB（+）（+）（+）（）（）常用的聯(lián)合治療方案 利尿劑與RB 利尿劑與ACEI或ARB RB與CCB（DHP） CCB與ACEI或ARB RB與1RB 兩種降壓藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)疊加效應(yīng)， 不能聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥注意事項 同類的不同種藥物之間不能聯(lián)合應(yīng)用。不宜聯(lián)合使用的藥物 CCB與利尿劑 ( ? ) ACEI和保鉀利尿劑 CCB（NDHP）和RB ACEI

16、和ARB ( ? ) 同類的不同種藥物 （二）控制心力衰竭的治療1、治療原則： 高血壓性心肌損害早期主要為舒張功能受損，晚期出現(xiàn)收縮功能障礙，故治療要區(qū)別對待。 控制血壓，有效減輕心臟壓力負(fù)荷。 排出體內(nèi)過多的水分，減輕心臟容量負(fù)荷。 改善心臟舒張功能，保持水電解質(zhì)平衡。 2、治療措施： 降壓藥物的應(yīng)用：控制血壓是預(yù)防和治療高血壓心力衰竭基本環(huán)節(jié)。注意高血壓性心力衰竭用藥特殊性。（1）利尿劑優(yōu)先選用，減輕前負(fù)荷。（2）降壓藥應(yīng)用注意負(fù)性肌力作用。（3）降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性藥物。舒張性心力衰竭的治療: (1) 使用ACEI和傳統(tǒng)意義上負(fù)性肌力藥物（-RB和CCB）。使心肌順應(yīng)性提高，心室收縮協(xié)調(diào)，

17、射血分?jǐn)?shù)增加?？ㄍ衅绽?、美托洛爾、氨氯地平。 (2) 避免使用洋地黃等正性肌力藥物。不能改善舒張功能，增加心肌耗氧量。 (3) 降低心率，糾正心律失常?？裳娱L心室舒張充盈時間，增加射血。常用美托洛爾。 (4) 適當(dāng)降低前負(fù)荷。應(yīng)用硝酸酯類藥和利尿劑，減輕肺淤血。收縮性心力衰竭的治療 : 高血壓心肌損害進(jìn)展至收縮功能不全時多為終末期，降壓治療已退居第二位。 急性不穩(wěn)定期心衰強調(diào)糾正血流動力學(xué)異 常，改善癥狀和預(yù)后，應(yīng)采用強心、利尿、 擴(kuò)血管治療。 慢性穩(wěn)定期心衰強調(diào)心肌生物學(xué)特性 和阻 斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的治療。治療原則 治療方法 ACEI：卡托普利等降低血壓 ，減輕心臟后負(fù)荷；抑 制神經(jīng)內(nèi)分泌激

18、活；逆轉(zhuǎn)LVH。改善癥狀和預(yù)后。 -RB：美托洛爾等降低血壓 , 抑制交感神經(jīng)活性, 改 善心肌重塑。 正性肌力藥物：洋地黃類藥改善患者血流動力學(xué), 對 生存率無不良影響。應(yīng)用于收縮力下降，心臟擴(kuò)大， 射血分?jǐn)?shù)低和快速心律失?；颊?。 常用地高辛和西 地蘭。 利尿劑：體液潴留者常用之 ，控制心房高壓最重要 措施之一。常用雙氫克尿噻、速尿。3. 注意事項: (1) 慎用洋地黃類藥物。早期舒張功能不全，無益于改善癥狀。晚期雖然可用，但易發(fā)生中毒。 (2) 選用降壓藥要有針對性。既能降壓，又能糾正心衰和LVH。如ACEI、ARB和長效CCB。 (3) 強調(diào)利尿劑應(yīng)用。如噻嗪類藥既能降壓，又能減少血容

19、量。 (4) 危重心衰可選用直接擴(kuò)張血管藥物。如硝普鈉既能降壓，又能改善血流動力學(xué)。（三）糾正心律失常的治療 長期高血壓導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加和神經(jīng)內(nèi)分泌激活，最終引起心臟組織學(xué)重構(gòu)及細(xì)胞膜電生理不穩(wěn)定，故肥厚心肌易發(fā)生各種心律失常。1. 治療原則：有效降壓和逆轉(zhuǎn)LVH為前提和基礎(chǔ)。適當(dāng)選擇必要的抗心律失常藥物。2. 治療措施 (1) 有效降壓：心臟負(fù)荷減輕，心肌張力下降，使各部位心肌除極、復(fù)極趨于一致；逆轉(zhuǎn)LVH，細(xì)胞膜電穩(wěn)定，減少心律失常發(fā)生。采用聯(lián)合用藥方法治療。 (2) 逆轉(zhuǎn)左室肥厚：ACEI為首選，常用培哚普利 4 mg，每日1次。苯那普利10mg，每日1次。 (3) 改善冠脈供血：心肌缺血可導(dǎo)致心律失常，故選用硝酸酯類藥物硝酸甘油和CCB類藥物硫氮卓酮治療。(4) 糾正心律失常：緩慢心律失常選用阿托品和異丙腎上腺素等治療。房性心動過速可應(yīng)用西地蘭、異搏定或地爾硫卓治療。房撲和房顫可選用西地蘭和異搏定注射降低心室率。偶發(fā)室性早搏一般不處理，室速常用利多卡因、心律平及胺碘酮注射治療。3. 注意事項 (1) 不應(yīng)將抗心律失常藥物列為高 血壓常規(guī)和基礎(chǔ)治療。目前，因未證明長期使用抗心律失常藥物安全性和有效性。 (2) 高血壓LVH 和冠脈病變者，心