促排卵藥物精品課件

1、促排卵藥物第1頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一概述 無排卵是引起不孕癥的常見原因,占不 孕癥20 %40 %左右。 第2頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一無排卵的原因下丘腦-垂體功能衰竭導(dǎo)致的性腺功能低落,其特點(diǎn)是血LH、FSH及雌激素水平低下; 下丘腦-垂體功能失調(diào): 其特點(diǎn)是促性腺激素LH/FSH分泌比例異常,如多囊卵巢綜合征,LH 分泌頻率及幅度異常增加,而FSH 分泌相對(duì)不足,造成血LH/ FSH比例倒置等一類,這類患者雌激素水平相當(dāng)于卵泡早、中期水平; 第3頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一無排卵的原因卵巢功能衰竭:

2、 其特點(diǎn)是血FSH 水平升高、雌激素水平低下病因先天性性腺發(fā)育不全 卵巢發(fā)育不良 卵巢早衰等 高泌乳素血癥性無排卵,包括垂體微腺瘤引起的高泌乳素血癥。 第4頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一常用藥物1 氯米芬(clomiphene citrate ,CC)2 芳香化酶抑制劑(來曲唑)3 胰島素增敏劑(二甲雙胍)4 溴隱亭5 外源性促性腺激素6 促性腺激素釋放激素7 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑第5頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 CC 為口服活性的非甾體制劑,結(jié)構(gòu)上 與己烯雌酚相似,但有弱的雌激素活性。 機(jī)制CC 在下丘腦水平通過與內(nèi)源性雌激素

3、競爭受體,解除內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋抑制,使下丘腦GnRH 的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活。用藥期間,垂體FSH 及LH 脈沖頻率和幅度均增加,從而啟動(dòng)卵泡發(fā)育。 第6頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 排卵不是CC 的直接作用,而是繼發(fā)于卵泡發(fā)育所分泌的雌二醇對(duì)垂體LH 分泌的正反饋。 CC 制劑為順式和反式異構(gòu)體的混合物,片劑規(guī)格50 mg/ 片。第7頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 適應(yīng)癥：有內(nèi)源性雌激素水平的無 排卵者(如PCOS患者) 黃體功能不全者 CC 仍是臨床上的一線促排卵藥物。對(duì)于雌激素水平低落高泌乳素高促性腺激素患者

4、基本無效第8頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 用法：在月經(jīng)周期或撤藥出血的第35 天開始用藥,50 mg/ d 共5 天, 副反應(yīng)：潮熱 、腹部不適 、乳脹 、惡心嘔吐 、視覺癥狀 、頭痛 、脫發(fā)卵巢過度刺激(囊腫形成) 等第9頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 總的排卵率約為70 %80 % 妊娠率約30 %40 % 雙胎率約5 %70 %80 %的排卵發(fā)生在停藥的第510 天10 %15 %在停藥1115 天排卵第10頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 CC 誘發(fā)排卵失敗停藥21 天以上未發(fā)生排卵者

5、。CC 促排卵失敗后,應(yīng)仔細(xì)分析原因,尋找對(duì)策,從而提高療效。 第11頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬CC 抵抗”或“耐CC”采用CC 誘發(fā)排卵連續(xù)3 個(gè)周期失敗約20 %25 %的PCOS 患者耐CC 原因：循環(huán)中LH 及(或) 雄激素過高胰島素抵抗致高胰島素血癥過度肥胖CC 的外周抗雌激素效應(yīng),第12頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬 停藥后部分患者對(duì)CC 敏感性恢復(fù), 使再次應(yīng)用CC能獲得成功排卵。 有時(shí)在停藥時(shí)可出現(xiàn)自發(fā)排卵。CC促排卵失敗的處理：對(duì)于過度肥胖患者,應(yīng)首先指導(dǎo)控制飲食及運(yùn)動(dòng),降低體重。腎上腺來源雄激素過高患者

6、,寢前加用地塞米松013750175 mg 或潑尼松2155 mg ,?？色@得排卵第13頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一克羅米芬對(duì)于合并胰島素抵抗和(或) 高胰島素血癥的耐CC 無排卵患者,常需合并或單獨(dú)應(yīng)用胰島素增敏劑以促排卵。對(duì)于由于CC 在子宮內(nèi)膜及宮頸粘液水平抗雌激素效應(yīng)所導(dǎo)致妊娠失敗的患者,可采用芳香化酶抑制劑如來曲唑促排卵 第14頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一芳香化酶抑制劑(來曲唑)適應(yīng)癥：絕經(jīng)后晚期乳腺癌，多用于抗雌激素治療失敗后的二線治療。促排卵用法：每次2.5mg，口服，每日1次。于撤退性出血或者自然月經(jīng)第5天口服。第15頁，

7、共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一胰島素增敏劑(二甲雙胍)胰島素抵抗及高胰島素血癥常見于PCOS 患者，導(dǎo)致高雄激素血癥及慢性無排卵的重要原因。胰島素過多可通過多種途徑促進(jìn)卵巢和腎上腺分泌過多雄激素,從而加重排卵功能障礙。 第16頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一二甲雙胍這類患者常對(duì)CC 治療無效。肥胖可加重這一病理變化。二甲雙胍是雙胍類口服降糖藥物,能降低體內(nèi)肝糖原合成,降低胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收,增強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。第17頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一二甲雙胍 糖尿病患者,二甲雙胍可降低體內(nèi)血糖水平 非糖尿病患者

8、,二甲雙胍僅使血胰島素水平下降。 機(jī)制 通過降低血胰島素水平,改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),從而逆轉(zhuǎn)高雄激素血癥,解除其對(duì)生殖軸的抑制,恢復(fù)排卵。第18頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一二甲雙胍?guī)缀跛械姆逝諴COS 患者及存在胰島素抵抗的非肥胖PCOS 無排卵患者,可考慮應(yīng)用胰島素增敏劑以促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)。第19頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一二甲雙胍 用法：二甲雙胍8001500 mg ,分2 次服用。副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹瀉等,因此應(yīng)餐中或餐后即服乳酸酸中毒為極其罕見的并發(fā)癥。二甲雙胍應(yīng)用于胰島素抵抗患者,胰島素下降至正常時(shí)常可恢復(fù)排卵

9、; 第20頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一二甲雙胍二甲雙胍可協(xié)同增強(qiáng)CC 的敏感性,聯(lián)合應(yīng)用后其促排卵成功率較單獨(dú)應(yīng)用CC 增加49 倍;約有70 %90 %的PCOS 患者單獨(dú)或聯(lián)合CC 應(yīng)用二甲雙胍后可獲排卵。第21頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一溴隱亭 溴隱亭是多巴胺激動(dòng)劑,與多巴胺受體結(jié)合后可模擬多巴胺的生理作用,抑制垂體催乳素的分泌,降低血催乳素水平,從而解除高催乳素血癥對(duì)GnRH 脈沖式分泌的抑制,恢復(fù)排卵。第22頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一溴隱亭 口服溴隱亭13 小時(shí)后,血藥濃度達(dá)峰值,14 小時(shí)后血藥濃

10、度明顯降低。對(duì)于有生育要求的高催乳素血癥的無排卵不孕癥患者及垂體微腺瘤患者常作為促排卵藥物的首選治療 第23頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一溴隱亭 用法：溴隱亭初始劑量應(yīng)小,每日2 次,每次1125 mg(半片) ,餐中服;若1125 mg 每日2 次,連服3天無不適,可增加劑量為215 mg ,每日2 次,能夠適應(yīng),以后再加量至每日34 次。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一溴隱亭 根據(jù)血催乳素下降情況調(diào)整最佳劑量。60 %85 %的高催乳素血癥患者服藥后可使血催乳素降至正常70 %90 %的患者服藥68 周后可恢復(fù)排卵。第25頁，共44頁

11、，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一溴隱亭 溴隱亭不僅可降低垂體微腺瘤患者體內(nèi)升高的催乳素水平,并可明顯縮小瘤體。 副反應(yīng)：胃腸道不適和惡心,劑量大時(shí)可出現(xiàn)胃納減退與胃痛第26頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素 對(duì)于促性腺激素低落的無排卵患者,在采用雌激素促進(jìn)子宮發(fā)育的前提下,可采用外源性促性腺激素誘發(fā)排卵；對(duì)于其他促排卵藥物治療無效也可采用。第27頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素 但采用促性腺激素誘發(fā)排卵多胎妊娠及OHSS 的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,故有臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師及有處理相關(guān)并發(fā)癥能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用。

12、第28頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素 促卵泡生長制劑 人絨毛膜促性腺激素( HCG) 第29頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一促卵泡生長制劑 人絕經(jīng)期促性腺激素( HMG) 尿高純度的FSH 的制劑 重組FSH第30頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一人絨毛膜促性腺激素( HCG) 化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物活性與LH 類似,從早孕婦女尿中提取,也有重組HCG,產(chǎn)品為針劑,肌內(nèi)注射。在優(yōu)勢卵泡達(dá)成熟標(biāo)準(zhǔn)時(shí)用于模擬LH 峰促排卵,劑量一般采用500015000 U ,1 次或分2 次(每天1 次) 注射。第31頁，共44頁，

13、2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素 適應(yīng)證: 低促性腺激素性性腺功能低落患者必須采用HMG作為促進(jìn)卵泡生長發(fā)育制劑(因其同時(shí)含有FSH 和LH) 。第32頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素 CC 抵抗的無排卵患者:屬WHO 類(下丘腦-垂體功能失調(diào)) 無排卵患者,由于這類患者常常存在LH 相對(duì)過高,應(yīng)采用純化或重組的FSH 制劑作為促進(jìn)卵泡生長發(fā)育制劑。用于生殖輔助術(shù)的超促排卵 第33頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素監(jiān)測卵巢反應(yīng)采用促卵泡生長制劑FSH/ HMG用藥期間必須密切監(jiān)測卵巢反應(yīng),根

14、據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整劑量(變化劑量法) 。要求在用藥的714 天內(nèi)使卵泡達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn),可采用宮頸評(píng)分法監(jiān)測卵巢反應(yīng),如果未見宮頸粘液或?qū)m頸評(píng)分無增加,應(yīng)在起始劑量維持57 天后,每隔57 天增加一個(gè)安瓿,最高劑量不宜超過4 支/ d ;第34頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素如果宮頸評(píng)分漸進(jìn)增加,表明所用FSH/HMG已達(dá)到有效劑量。宮頸評(píng)分達(dá)到8 分時(shí)應(yīng)結(jié)合超聲監(jiān)測,根據(jù)優(yōu)勢卵泡及卵巢大小調(diào)整FSH/ HMG劑量。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用血尿E2 水平的快速測定結(jié)合超聲監(jiān)測來調(diào)整HMG劑量和決定HCG用藥時(shí)間。當(dāng)卵巢平均直徑 6 cm ,或血E2 7320 pm

15、ol/ L應(yīng)放棄HCG誘發(fā)排卵,以避免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。第35頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一外源性促性腺激素 GnRH 的用藥應(yīng)模仿月經(jīng)周期中下丘腦GnRH 脈沖式分泌,才能促使垂體分泌FSH 和LH ,從而使卵泡生長發(fā)育,直到成熟排卵。 應(yīng)用指征中最合適的是低促性腺激素性月經(jīng)失調(diào)。 第36頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一促性腺激素釋放激素具體應(yīng)用可靜脈或皮下注射,但以靜脈脈沖式注入效果較好,應(yīng)用劑量為520g ,每90120 分鐘1 次,故應(yīng)用時(shí)需隨身攜帶脈沖泵。應(yīng)用過程中進(jìn)行監(jiān)測,調(diào)整適合的劑量直到卵泡發(fā)育成熟時(shí)采用HCG促排卵,并指

16、導(dǎo)性生活。排卵后用黃體酮補(bǔ)充黃體功能不足。第37頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一促性腺激素釋放激素GnRH 脈沖式注射用于WHO 組者與HMG相比較,排卵率和妊娠率均較高,且多胎率低,卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率很低;但用于WHO組者,則個(gè)體療效差別較大。本制劑幾乎未見不良反應(yīng),但因較長期保持靜脈輸入的管道,預(yù)防感染不可輕視。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一促性腺激素釋放激素應(yīng)用GnRH 脈沖式注射在多囊卵巢綜合征誘發(fā)排卵,未見明顯療效,因多囊卵巢綜合征時(shí)LH 分泌異常干擾了GnRH 模擬生理的作用。第39頁，共44頁，2022年，5月20日

17、，0點(diǎn)11分，星期一促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRH2a 為人工合成的9 肽, 其作用比天然的GnRH 強(qiáng)50100 倍,應(yīng)用后FSH、LH、E2 、P 均短期升高,此為GnRH2a 的激發(fā)作用;繼而因GnRH2a 的持續(xù)作用而促性腺激素和性激素低下,垂體和卵巢功能均抑制,處于低促性腺激素和低雌激素的狀態(tài)。第40頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑可于卵泡期和黃體期用藥,卵泡期用藥,激發(fā)作用明顯,且LH釋放約數(shù)日后下降,用藥數(shù)周后往往會(huì)有一次“月經(jīng)”(雌激素撤退性出血) ;第41頁，共44頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)11分，星期一促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 黃體期用藥,則激發(fā)作用持續(xù)的日期較短,月經(jīng)來潮后卵巢功能已處于抑制狀態(tài),而不會(huì)再次出現(xiàn)陰道流血。