股骨粗隆間骨折的臨床分型和治療的課件

1、股骨粗隆間骨折的臨床分型和治療可編輯2022/9/14前言 股骨粗隆間的范圍: 股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定粗隆骨折的穩(wěn)定性。2可編輯2022/9/14 頸干角: 120o -135o，但隨著年齡增加，角度會(huì)減少，75歲以上者角 度多為略小于125度。 前傾角: 10o-15o 肌 肉: 髂 腰 肌-小粗隆 外展肌群-大粗隆 股四頭肌-股骨干 內(nèi)收肌群-股骨干 血 供: 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)解剖特點(diǎn)：3發(fā)病概況粗隆骨折臨床非常常見(jiàn)，治療方法很多，手術(shù)來(lái)講髓內(nèi)髓外外固定關(guān)節(jié)置換等等，然而

2、沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭(zhēng)議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個(gè)醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問(wèn)題的病例也并不少見(jiàn)。與股骨頸骨折相比較而言，粗隆骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動(dòng)比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)粗隆骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時(shí)，需要按照高能量損傷來(lái)處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時(shí)查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見(jiàn)，這是有過(guò)教訓(xùn)的。 可編輯2022/9/144粗

3、隆骨折的分型AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個(gè)平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個(gè)骨折塊或者反粗隆骨折，盡管經(jīng)過(guò)復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會(huì)由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷?？删庉?022/9/145可編輯2022/9/14粗隆間骨折常采用Evans分類：6可編輯2022/9/14粗隆間骨折的AO分類：7可編輯2022/9/14粗隆間骨折的AO分類：8粗隆骨折的治療粗隆骨折的治療主要目的是讓患者早

4、期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來(lái)一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無(wú)明顯不適患者。 Company Logo9保守治療粗隆骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。如果患者不能行走或沒(méi)有機(jī)會(huì)重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低

5、。閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來(lái)沒(méi)有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對(duì)可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引812周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療?？删庉?022/9/1410手術(shù)治療骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨折復(fù)位對(duì)于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位或穩(wěn)定的非解

6、剖復(fù)位?？傊?，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位。無(wú)論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。Company Logo11可編輯2022/9/14 1手術(shù)方法(Richards)動(dòng)力髖鏍釘 2動(dòng)力髁鏍釘(DCS) 3股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN) 4Gammar釘(r釘) 5人工關(guān)節(jié)置換 6 7單臂外固定架解剖鋼板及LISS解剖鋼板 12可編輯2022/9/141.動(dòng)力髖鏍釘(DHS)13可編輯2022/9/14股骨粗隆間骨折DHS加防旋空心釘14可編輯2022/9/14動(dòng)力髖鏍釘(DHS)-優(yōu)點(diǎn)：DHS 動(dòng)力髖螺釘主要優(yōu)點(diǎn)： 螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏

7、的情況下亦能有效固定。 套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。3. 動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。4.有加壓和滑動(dòng)的雙重功能,具有動(dòng)靜加壓作用。15可編輯2022/9/14DHS 動(dòng)力髖螺釘?shù)娜秉c(diǎn)： 1. 抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定； 2. 術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報(bào)道認(rèn)為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運(yùn)循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導(dǎo)致骨折發(fā)生。3.固定時(shí)需要在粗隆下開(kāi)槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開(kāi)道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。4.其頸干角固定為130度

8、或135度，無(wú)法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調(diào)整。動(dòng)力髖鏍釘(DHS)-缺點(diǎn)：16可編輯2022/9/142.動(dòng)力髁鏍釘(DCS)17可編輯2022/9/14股骨粗隆下骨折DCS固定18DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折 Company Logo19可編輯2022/9/14動(dòng)力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點(diǎn)：DCS 動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)： 它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。DCS 螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)

9、癥發(fā)生率。 20可編輯2022/9/143.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)21可編輯2022/9/14股骨粗隆間骨折 PFN固定22可編輯2022/9/14PFN固定-優(yōu)點(diǎn)： 1. 釘體直徑較?。ㄒ话銥?9mm) ，可以不擴(kuò)髓打入 . （優(yōu)于 Gamma 釘粗大的尾端 -17mm ） ；2.PFN 的近端有一個(gè)大概是 6 度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收；3. 上端可置入 2 枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；4. 遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長(zhǎng)）距離較長(zhǎng)，可減少股骨干應(yīng)力集中；5. 相對(duì)創(chuàng)傷小。23可編輯2022/9/14PFN固定-缺點(diǎn)：1、在股骨頸

10、側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實(shí)施調(diào)整的過(guò)程中，最初復(fù)位的正確性有可能丟失。同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險(xiǎn)。2、由于PFN是弧度大、長(zhǎng)度較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過(guò)度前弓的患者，因?yàn)檫@樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭?huì)壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯(cuò)位，這無(wú)疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。3、輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對(duì)外

11、科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。 24可編輯2022/9/144.Gammar釘25可編輯2022/9/14股骨粗隆下骨折 r釘固定26可編輯2022/9/14Gammar釘固定-優(yōu)點(diǎn)： 1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma釘通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。 27可編輯2022/9/14Gammar釘固定-缺點(diǎn)： 1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。2、Gamma釘外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3、股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。4、骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心

12、等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。28Gammar的改良-PFNA可編輯2022/9/1429Gammar的改良-PFNA可編輯2022/9/1430PFNA旋轉(zhuǎn)刀片的優(yōu)勢(shì)可編輯2022/9/1431可編輯2022/9/14股骨粗隆下骨折 PFNA固定32可編輯2022/9/145.人工關(guān)節(jié)置換33可編輯2022/9/14股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換34可編輯2022/9/1435可編輯2022/9/14 1、年齡在80歲以上；2、粗隆間骨折粉碎、不穩(wěn)定；3、骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定難以有效固定；4、傷前髖

13、、膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限。5、全身情況能耐受手術(shù)治療。6、不能長(zhǎng)期臥床治療的患者。 7、優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后早期下地。避免臥床并發(fā)癥。 延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征：36可編輯2022/9/146.單臂外固定架37可編輯2022/9/14單臂外固定架-粗隆下骨折38可編輯2022/9/14單臂外固定架-粗隆下骨折39可編輯2022/9/14單臂外固定架固定主要優(yōu)點(diǎn)： 手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。單臂外固定架固定-優(yōu)點(diǎn)：40可編輯2022/9/14單臂外固定架固定-缺點(diǎn)：1.

14、 缺點(diǎn)是術(shù)后護(hù)理工作量大，一般要求出院前指導(dǎo)患者家屬或護(hù)理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成。2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。3.釘?shù)雷o(hù)理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動(dòng)，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?.支架固定不同程度限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡。41可編輯2022/9/14.解剖鋼板及LISS解剖鋼板42可編輯2022/9/14股骨粗隆間骨折解剖鋼板固定43可編輯2022/9/14股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定44可編輯2022/9/14股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定45可編輯2022/9/1446可編輯202

15、2/9/14股骨近端解剖鋼板-優(yōu)點(diǎn)：股骨近端解剖鋼板主要優(yōu)點(diǎn)： 鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固 定于股骨頸，符合生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強(qiáng)。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對(duì)股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)位可靠，穩(wěn)定，及合鋼 板遠(yuǎn)端螺釘固定后可有較強(qiáng)的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率 ?？梢酝ㄟ^(guò)調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來(lái)更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小,術(shù)中及術(shù)后出血少,一般患者均能耐受手術(shù),并且住院費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊工具，特別適合 于無(wú)C型臂的基層醫(yī)院。 47可編輯2022/9/141、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種 系