(管理制度)脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度

1、（管理制度）脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度請示、報告制度凡有下列情況，必須及時向科室領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告。凡收治嚴重工傷、重大交通事故或其他意外災(zāi)害、三人以上中毒或群傷、甲類傳染病，或必須動員全院力量進行搶救時應(yīng)當及時報告科主任、醫(yī)務(wù)部、護理部，并院領(lǐng)導(dǎo)。凡收治涉及法律、政治問題的患者時，知名人士、臺胞、正處級以上領(lǐng)導(dǎo)住院治療時，病情存在爭議或不能及時確診超過7天時，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)部及主管院長報告并通知院辦、保衛(wèi)科等相關(guān)部門。凡為患者施行重要臟器切除、移植、截肢等重大或破壞性手術(shù)或預(yù)后嚴重不良的擇期手術(shù)時，同一病因需二次手術(shù)時，外請專家手術(shù)或兩科以上科室聯(lián)合手術(shù)時，科室須應(yīng)提前一天填寫重大手術(shù)報告表

2、上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準，并應(yīng)征得患者及其家屬或所在單位領(lǐng)導(dǎo)同意（特殊情況例外），履行簽字手續(xù)。凡緊急手術(shù)而患者家屬不在時，術(shù)中出現(xiàn)危重情況、可能危及生命時，應(yīng)積極組織搶救，同時上報醫(yī)務(wù)部（總值班）。凡門診部和病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染?。ê圆。┗颊邥r，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法嚴格管理，做好疫情報告。普通病室發(fā)生傳染病、破傷風、氣性壞疽等特殊感染時，應(yīng)立即采取措施，同時報院感科并院領(lǐng)導(dǎo)。收治急危重癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫危重癥（死亡）通知單一式三份，患者家屬簽字后，一份交患者家屬，一份留存病歷，一份上報醫(yī)務(wù)部?；颊咚劳龊螅剖姨顚懰劳鐾ㄖ獑谓换颊呒覍?，同時填寫死亡病例報告卡送預(yù)防保健科。

3、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，自制藥品首次臨床應(yīng)用時，應(yīng)事先填寫“新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報表”報醫(yī)務(wù)部（護理部），按新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入管理規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，嚴重醫(yī)療、護理差錯，或有醫(yī)療事故糾紛隱患時，應(yīng)按醫(yī)療護理事故差錯登記處理報告制度規(guī)定及時上報。發(fā)生患者外出未歸、傷人、自殺或自殺傾向時，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜，貴重藥品及毒麻藥品丟失或發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)部、護理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。增補、修改科室規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)時應(yīng)向主管部門報告。臨床、醫(yī)技、行政科主任、副主任、護士長或同級負責人員外出、學習、休假超過1天時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或護理部，超過3天應(yīng)報主管院領(lǐng)導(dǎo)。其它可

4、能嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)院形象的情況應(yīng)及時上報。履行臨床工作告知及知情同意簽署制度為貫徹落實中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)有關(guān)知情告知、知情同意的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。病人依法享有對所患疾病、嚴重程度、預(yù)后及醫(yī)務(wù)人員所采取的診療措施、療效、并發(fā)癥醫(yī)療費用開支等情況的知情同意權(quán)。在獲知有關(guān)情況后，有權(quán)決定同意或拒絕。醫(yī)務(wù)人員在不違背保護性醫(yī)療措施的前提下，有義務(wù)如實將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等情況告知病人。只有在取得病人同意后才能施行醫(yī)療操作。告知的主要內(nèi)容如下。醫(yī)院的基本情況，主要醫(yī)務(wù)人員的學術(shù)專長、技術(shù)職稱等。醫(yī)院規(guī)章制度中與病人診療工作有利益

5、關(guān)系的內(nèi)容。疾病診斷、可能的病因、病情及發(fā)展情況、需要采取的診療措施及相應(yīng)的后果等。診療措施、診療方法的準確性、有無副作用；檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等。手術(shù)的目的、方法、預(yù)期效果、成功率以及術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在的危險性等。預(yù)計需要支付的醫(yī)療費用。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決程序。醫(yī)務(wù)人員在履行告知同意手續(xù)時，應(yīng)該充分考慮病人及家屬的文化素質(zhì)和理解能力，盡量做到全面、準確、通俗易懂。根據(jù)病人的病情、診療行為的風險情況，通常有口頭告知和書面告知兩種形式?？陬^告知同意手續(xù)。操作簡單、無嚴重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在病情允許、準備充分、操作者水平達到要求時，在向病人及家屬交待檢查、

6、治療的意義并征得同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖檢書面告知同意手續(xù)。操作較為復(fù)雜、可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知同意手續(xù)。包括：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實施麻醉；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；實施臨床實驗性治療；實施術(shù)中冰凍病理切片病理檢查；對病人實施化療、放療、抗癆治療等；在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，病人及家屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院醫(yī)務(wù)人員施行各種診療項目時，必須按照要求履行書面知情告知手續(xù)。遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，嚴格掌握診療項目的適應(yīng)癥和禁忌癥并

7、嚴格按照醫(yī)療護理操作常規(guī)施行。在實施各種檢查、治療（手術(shù)）前，主管醫(yī)生必須向病人及家屬詳細交待病情、檢查治療的目的、必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，在病人及家屬知情同意的情況下，履行有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）同意書簽字手續(xù)后，方可進行。對中大型手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、特殊治療以及對急危重癥病人實施的手術(shù)或有創(chuàng)治療，必須由副主任醫(yī)師以上人員進行知情告知。使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人及家屬進行輸血風險教育，詳細交待血液及血液制品可能帶來的血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，在其知情同意并簽署醫(yī)療用血同意書后，方可使用。實施麻醉前，麻醉醫(yī)生必須向病人及家屬詳細交待麻醉方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況

8、，經(jīng)病人或家屬知情同意并簽署麻醉同意書后，方可施行麻醉。重大手術(shù)或高危麻醉應(yīng)由副主任醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師進行知情告知。首次開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，必須首先向醫(yī)院申報，得到準入批準。并且要由技術(shù)負責人或科主任明確向病人及家屬交待有關(guān)情況，在病人及家屬知情同意并簽署書面同意文件后，方可進行。開展臨床實驗性治療，項目負責人必須如實告知病人及家屬所進行的治療屬實驗性治療，并告知治療的風險性和可能造成的危害。在病人及家屬知情同意的情況下，簽署接受實驗性治療知情同意書，然后安排治療，否則不得進行。實施術(shù)中冰凍切片病理檢查，病理醫(yī)生和主管醫(yī)生必須如實告知病人及家屬進行檢查的方法、目的、作用、必要性、冰凍病理檢查

9、的局限性以及可能出現(xiàn)的假陽性、假陰性和由此帶來的不良后果。在病人及家屬知情同意的情況下，簽署接受手術(shù)中冰凍病理檢查知情同意書，然后安排檢查，否則不得進行。履行知情告知同意手續(xù)時，醫(yī)院方不能僅有一人，應(yīng)有相關(guān)其他人員出席；聽取病人意見時病人方也應(yīng)包括第二人參加。履行知情告知同意手續(xù)時，應(yīng)根據(jù)不同情況界定患方行使知情同意權(quán)人員?？捎刹∪吮救嘶虮O(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)。委托代理人應(yīng)按照配偶、父母、成年子女、其他直系、近親屬順序依次擔任。無直系、近親屬者，可由其所在單位、街道辦事處等機構(gòu)指定人員擔任。病人具有完全民事行為能力，在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同意權(quán)。病人雖具有完

10、全民事行為能力，但如實告知病情、診療措施、醫(yī)療風險后，可能造成對病人不利影響，進而影響醫(yī)療工作進行時，由病人委托相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。病人雖具有完全民事行為能力，但不能正確理解診療內(nèi)容、不能對診療方案做出評估和決定、不能理解自己的行為將產(chǎn)生的后果時，由委托代理人行使知情同意權(quán)。對于不能行使完全民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合法律規(guī)定的相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。病人委托代理人行使知情同意權(quán)時，應(yīng)由病人與擬委托代理人共同簽署授權(quán)委托代理書，與被委托代理人的身份證明、證實與病人關(guān)系的戶籍資料等材料一起放入病歷存檔，以備查驗。特殊情況下的知情同意手續(xù)的辦理

11、。對急診、危重病人，準備實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查或治療、輸注血液或血液制品、實施麻醉等，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與其親屬取得聯(lián)系（或短時間不能來院履行有關(guān)手續(xù)），病情又不允許等待時，由經(jīng)治醫(yī)生制定診療方案，填寫有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）同意書，經(jīng)科室主任簽署意見，報告醫(yī)務(wù)部或主管院長批準后實施。病人不能行使民事行為能力，病人家屬不同意醫(yī)院對病人實施搶救性醫(yī)療措施時，醫(yī)務(wù)人員必須明確向家屬告知不接受治療將可能出現(xiàn)的不良后果，醫(yī)院對此不承擔責任。并且將上述內(nèi)容詳細記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，存入病歷檔案，方可同意病人家屬要求。無法行使民事行為能力，正在進行搶救性治療的病人，家屬要求終止治

12、療將病人接出院時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即報告科室負責人，由科室主治醫(yī)生以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向家屬充分交待清楚，明確告知由此造成的一切不良后果醫(yī)院不承擔責任。然后將醫(yī)生意見和家屬意見用專用病案紙詳細記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，即時存入病歷檔案，方可同意病人家屬意見。對于依靠人工輔助器械維持生命的病人（如使用呼吸機等），家屬要求繼續(xù)留院治療，又要求停止使用人工輔助器械者，應(yīng)當拒絕家屬要求。因冰凍病理切片診斷的局限性，對擬行術(shù)中冰凍病理檢查的病人，應(yīng)在術(shù)前辦理知情同意簽字手續(xù)。對術(shù)中臨時決定進行冰凍病理檢查者，由手術(shù)者或指定醫(yī)生與病人家屬補辦術(shù)中冰凍病理檢查知情同意簽字手續(xù)。對于死亡

13、病人，死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h時，主管醫(yī)生必須向病人家屬明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進行尸檢的要求。若對方拒絕或拖延進行尸檢，經(jīng)辦醫(yī)生應(yīng)及時告知超過尸檢規(guī)定時間，影響對死因的判斷，醫(yī)院不承擔責任。并由家屬代表在病歷上簽署拒絕尸檢的意見。對于既不同意尸檢又不簽署意見者，由經(jīng)辦醫(yī)生將談話的內(nèi)容、時間、地點、參加人員等情況詳細記錄在病歷上，以備查驗。值班、交接班制度各科須在非辦公時間及節(jié)假日設(shè)值班人員，病房須設(shè)有二線值班，保證醫(yī)院診療工作不間斷地進行及科室安全。脊柱外科需由具有處方權(quán)的醫(yī)師值班。值班人員應(yīng)在其他人員下班前10分鐘至科室，接受科室其他人員交辦的工作。交接班時，應(yīng)巡視科室和病房，了解科室情況和病房

14、所有患者病情，尤其是病重、當日手術(shù)后的患者情況，對危重患者應(yīng)做好床前交接。臨床科值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在班時，負責患者和新入院患者的臨時醫(yī)療處置和科間急會診，書寫新入院患者的首次病程記錄，嚴密觀察重危、手術(shù)后患者的病情變化，必要時做好病程記錄；負責檢查、指導(dǎo)護士的工作。值班護士應(yīng)當嚴密觀察本科患者的病情變化，按時完成各項治療和護理工作；負責接待新入院患者；檢查、指導(dǎo)衛(wèi)生員（護理員）的工作。值班人員應(yīng)當做好值班時間內(nèi)的科室、病區(qū)管理工作，遇有不能解決的問題和特殊意外情況，應(yīng)逐級向上請示報告，不得擅自作主，以免貽誤搶救及處理。值班人員在下班前應(yīng)將新入、手術(shù)后及危重患者的病情和尚待處理的事項等值班情況

15、認真填入“值班記錄”，做好交班準備?？剖颐刻焐衔缟习嗪罄谩俺繒奔w交接班，科主任主持，全體在班人員參加，值班人員報告患者流動情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情變化。交接班一般不超過15分鐘。重?；颊邞?yīng)進行床頭交班，特殊情況個別交班。對規(guī)定交接的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當面交清。值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅自離開。確需離開崗位時，必須向科室領(lǐng)導(dǎo)報告，并由科室領(lǐng)導(dǎo)指定人員代理。10值班人員（包括二線）必須在值班室留宿。如遇會診及床邊X線、B超檢查等特殊情況離開崗位時應(yīng)向有關(guān)人員交待去向。11.值班醫(yī)師補休辦法按本院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三級醫(yī)師負責制度在

16、臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制，逐級負責，逐級請示，主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即做出不切實際的處理意見，所造成的不良

17、后果由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。下級醫(yī)師請示匯報及上級醫(yī)師指示應(yīng)在病歷中及時如實體現(xiàn)。若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再向上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。檢診制度新入院患者，醫(yī)師應(yīng)及時進行檢診，最遲不得超過1小時。檢診后給予必要的處置，并在8小時內(nèi)書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥患者，應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任共同檢診。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗檢查，及時作出初步診斷，下達醫(yī)囑。3重要臟器的穿刺或活

18、檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。4.男醫(yī)師檢查女性會陰部時，應(yīng)有第三者在場。三級醫(yī)師查房制度1.總論三級醫(yī)師查房是醫(yī)院醫(yī)療管理工作中的一項極為嚴肅的科學制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和保證。三級醫(yī)師查房的目的和任務(wù)，在于及時了解、檢查和解決住院患者的疾病、心理與生活情況，發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，制定合理的治療、護理方案，監(jiān)督落實，提高療效；并結(jié)合查房，介紹有關(guān)診療護理等方面的經(jīng)驗和學術(shù)進展，進行臨床教學以培養(yǎng)、提高醫(yī)護人員的理論和技術(shù)水平。三級醫(yī)師查房包括：住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房。

19、具體內(nèi)容分：晨間查房：由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級醫(yī)師進行。住院醫(yī)師每日查房至少2次；主治醫(yī)師查房每周至少3次；主任醫(yī)師每周查房至少2次。節(jié)假日應(yīng)安排值班醫(yī)師或上級醫(yī)師進行查房。下班前查房：由住院醫(yī)師進行。夜班查房：由一線值班醫(yī)師進行，重點患者由二線值班醫(yī)師與一線值班醫(yī)師共同進行。臨時查房：由住院醫(yī)師進行，必要時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師參加。急危重癥患者入院，應(yīng)在24小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房。三級醫(yī)師查房時，所有參加查房的人員必須嚴肅認真，衣帽整齊。態(tài)度和藹，熱情親切，重視患者的思想活動，避免有害患者的語言和行動。不得交頭接耳、打鬧談笑、做與查房內(nèi)容無關(guān)的事情。主查醫(yī)師原則上站于患者右側(cè)（特殊

20、情況除外），其他人員站在主查醫(yī)師的對面或病床周圍。各級醫(yī)師在查房中均負有對下級醫(yī)師及實習、進修醫(yī)師進行臨床教學的責任，查房要有計劃性，定期定時，遇有特殊情況或臨時任務(wù)不能查房者，應(yīng)請人代查或擇期補查。2.住院醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每日早晨交班后，應(yīng)帶領(lǐng)實習醫(yī)師對所管的全部患者逐一認真進行一次查房。著重檢查重危、疑難、待診及新入院、手術(shù)前的患者，然后將檢查處置情況及時記錄在病歷中。住院醫(yī)師查房前必須做好準備工作，如簡要地審閱病歷，查看前一天所送檢的有關(guān)化驗報告單，了解患者夜間病情變化等，力爭對所查患者做到心中有數(shù)。住院醫(yī)師在查視新入院的患者時應(yīng)首先向患者作自我介紹，明確告知患者自己是其主管醫(yī)師，并

21、應(yīng)詳細了解病情，認真進行體檢，分析各項檢查和化驗結(jié)果，提出診斷治療意見。住院醫(yī)師在查房中要征求患者對醫(yī)療、飲食和生活等方面的意見，了解患者的心理狀態(tài)，注意醫(yī)療保護。要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，并結(jié)合查房中所發(fā)現(xiàn)患者的病情需要，更改醫(yī)囑或開出新的醫(yī)囑。對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，積極處理，及時記錄病程日志，并及時向上級醫(yī)師請示匯報，必要時請上級醫(yī)師共同診治和搶救。住院醫(yī)師在每日下班前要對所管患者再一次進行查房（檢查的重點患者同2.1條），并查看送檢回報的各種化驗及特殊檢查報告單。對重危、急癥，有特殊情況變化或需夜班處置的觀察患者，應(yīng)和夜班值班醫(yī)師在床頭交班，交班內(nèi)容要記錄在醫(yī)生交班本上。擔

22、任夜班值班的住院醫(yī)師應(yīng)對本病區(qū)的住院患者進行一次夜班查房。對危重、急癥及其他交班患者要重點檢查，并請二線值班主治醫(yī)師共同查視，根據(jù)病情抓住時機積極妥善處理。對夜間所進行的診治工作要做好病程記錄和交班工作。主治醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師對所管患者要負全面責任，每周進行系統(tǒng)查房至少3次。尤其對新入院、重危、診斷未明、療效不佳的患者，進行及時而重點檢查和處理，。主治醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)準備好所查患者的各種有關(guān)診斷治療的資料，并提前向主治醫(yī)師報告所查患者的情況，提出要解決的問題，以供主治醫(yī)師查房時參考。主治醫(yī)師查房時應(yīng)有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房開始時，先由住院醫(yī)師將病歷及有關(guān)資料交給主治醫(yī)師，然后簡要

23、的報告病歷和有關(guān)檢查結(jié)果。主治醫(yī)師查房要認真聽取下級醫(yī)師的報告，核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)，明確診斷及診斷依據(jù)，進行鑒別診斷分析，負責和確認診療方案。對下級醫(yī)師提出的問題應(yīng)明確回答，同時結(jié)合患者的診治實際進行必要的理論闡述。對重點患者的病情變化要及時向主任醫(yī)師匯報解決。對診斷不清或治療有困難的患者要及時請示主任醫(yī)師或提交主任醫(yī)師查房解決。主治醫(yī)師查房要檢查病歷、醫(yī)囑、診斷、治療等情況，并糾正其中的不足與缺陷，修改下級醫(yī)師的病歷，特別要檢查主任醫(yī)師查房意見的落實情況。主治醫(yī)師查房時要注意征求所管患者對治療、護理、生活等方面的意見，還要決定患者的科內(nèi)會診及出院等問題，主治醫(yī)師應(yīng)對

24、下級醫(yī)師進行認真的指導(dǎo)，下級醫(yī)師應(yīng)虛心聽取上級醫(yī)師的診療意見，并按病歷書寫要求及時記錄在病程日志中。主任醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師查房主要是解決疑難病例，審查對新入院、待診、重危患者的診斷和治療方案；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；聽取下級醫(yī)師、護士對治療護理的意見；檢查醫(yī)療護理工作質(zhì)量，抽查病歷，糾正治療及護理方面的錯誤和缺點，進行必要的臨床教學工作。主任醫(yī)師查房每周至少2次，要求全體病房醫(yī)師及護士長必須參加（包括下夜班的醫(yī)師），未經(jīng)允許者不得缺席。4.3主任醫(yī)師查房前12天，應(yīng)通知主查醫(yī)師要查患者的床號、姓名及簡要病情，以便主查醫(yī)師事先查閱文獻及準備教學內(nèi)容。住院醫(yī)師則應(yīng)將所查患者

25、的有關(guān)資料（包括各種化驗報告單、CT及X光片等）準備齊全，不得在查房需要時，出去查、找、借。查房時必須按時開始，參加查房的各級人員事先應(yīng)將工作安排好，不得在查房開始后臨時離去或插入。查房開始時，由主任醫(yī)師帶頭進入病房，隨后為主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、實習醫(yī)師順序排列。要求參加查房的全體人員均進入病房內(nèi)，不得站在走廊或門口。查房開始后，先由住院醫(yī)師將病歷及有關(guān)資料交與主任醫(yī)師，接著報告病歷、當前病情和需要解決的問題（要求背誦），主治醫(yī)師進行補充。主任醫(yī)師檢查病歷后要對患者進行必要的體檢、病情分析，結(jié)合病情向下級醫(yī)師提問，并提出對診斷、診療方案的補充或修改意見，重點確認危重、疑難病例的診療方案。

26、主任醫(yī)師查房應(yīng)結(jié)合臨床實際介紹本專業(yè)領(lǐng)域的最新進展和動態(tài)。每次查房結(jié)束后，住院醫(yī)師應(yīng)及時將主任醫(yī)師查房意見按病歷書寫要求詳細如實地記載于病程記錄中，以備查考，并迅速遵照執(zhí)行。病歷書寫制度基本要求：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門急診病歷及需要復(fù)寫的病歷可用藍或黑色圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。病歷書寫應(yīng)力求文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本院醫(yī)務(wù)人員的審閱修改并簽名。進修人

27、員應(yīng)當在接受其進修的科室確認其能夠勝任本專業(yè)工作，由醫(yī)務(wù)部批準后方可書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時應(yīng)用碳素或藍黑鋼筆，注明修改日期并簽名及保持原記錄清楚、可辨。搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。對手術(shù)、有創(chuàng)檢查，使用貴重藥品、貴重一次性物品等應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽字，患者因故不能簽字時，應(yīng)由其法定代理人、近親屬或關(guān)系人簽字。因搶救危重者，其法定代理人、近親屬、關(guān)系人不能及時簽字時，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)將有關(guān)情況通知患者法定代理人、近親

28、屬或關(guān)系人，并在病歷上記錄，并要求其簽字。門、急診病歷書寫制度門、急診病歷要簡明扼要、及時完成。門、急診病歷首頁應(yīng)書寫患者姓名、性別、年齡出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等。初診病歷應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫，接診及每項診療處理時間均應(yīng)具體到分鐘，必須記錄體溫、呼吸、脈搏和血壓等有關(guān)生命體

29、征。請其他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見寫在病歷上，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。急診患者需住院治療時，無論其是否使用門、急診手冊，接診醫(yī)師均應(yīng)書寫門、急診病歷。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫急診觀察病歷。留院觀察病歷應(yīng)有初診病歷記錄（門急診就診記錄），留觀病程記錄每24小時不得少于二次，危、急、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；48小時應(yīng)有病情小結(jié)；被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時均應(yīng)有記錄；患者離開觀察室應(yīng)記錄去向。住院病歷書寫制度住院患者入院后

30、，由經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志，分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄均應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)住院志包括的內(nèi)容：一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者（并注明是否可靠）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化的情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、生活起居、飲食等一般情況的變化，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在

31、現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。既往史：包括一般狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。個人史、婚育史、家族史、女性患者月經(jīng)史。體格檢查：應(yīng)按系統(tǒng)順序進行書寫，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)根據(jù)需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)寫明檢查日期，如果在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查應(yīng)寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析后作出初步診斷，如初步診斷為多項時，應(yīng)主次分

32、明。3.2.10書寫入院志的醫(yī)師簽全名。患者因同一種疾病再次（多次）入院，應(yīng)書寫再次（多次）入院記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。其特殊要求有：主訴應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中應(yīng)首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，應(yīng)書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時內(nèi)死亡的，應(yīng)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療

33、經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄的要求：首程應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)與鑒別診斷一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)，用分析及推理的方法，講出擬訂的理由，然后按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患者二種以上疾病則按主次先討論主要疾病，后討論次要的，依次再寫并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一列舉，后再根據(jù)可能性大小進行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應(yīng)做的關(guān)鍵性實驗室檢查及特殊檢查。診療計劃避免寫“完成病歷書寫”、“完善常規(guī)檢查”、“請示上級醫(yī)師”、“

34、對癥治療”等。病程記錄可由住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，書寫病程記錄時應(yīng)首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄一次病程，對穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記錄一次，對于初入院和手術(shù)后患者，應(yīng)連續(xù)3天嚴密觀察病情變化并記錄病程。要有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)出上級醫(yī)師查房時對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步治療意見。上級醫(yī)師應(yīng)查證上述記錄，提出同意或修改意見并簽字。主治醫(yī)師查房記

35、錄應(yīng)當于患者入院后48小時內(nèi)完成。危重患者入院后應(yīng)于24小時內(nèi)完成三級查房并記錄。書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)在書寫上級醫(yī)師查房記錄時注明上級醫(yī)師的姓名、職稱并劃線標明查房，主治醫(yī)師查房用藍筆劃一條底部線，主任（副主任）醫(yī)師用紅筆劃一條底部線。疑難病例討論的內(nèi)容包括日期、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等。凡經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時均需由交（接）班醫(yī)師書寫交（接）班記錄，對患者病情及診療情況進行簡要的總結(jié)記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時內(nèi)書寫接班記錄。住院期間轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)出記錄及轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄

36、由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄包括入院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等?；颊咦≡簳r間較長，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月書寫階段小結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等?；颊卟∏槲Ｖ夭扇∠嚓P(guān)檢查搶救措施時，應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，記錄搶救時間應(yīng)記錄到分鐘?；颊咴谧≡浩陂g需他科或外院協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師及會診醫(yī)師書寫會診記錄。內(nèi)

37、容包括申請記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡明書寫患者病情及診療情況，申請會診的目的和理由，申請醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)書寫會診意見、會診醫(yī)師所在科室（單位）名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名?；颊咝枋中g(shù)治療時，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，對患者病情進行總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方法、注意事項等。擬行手術(shù)治療的患者如病情危重或手術(shù)難度較大，應(yīng)進行術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及出現(xiàn)意外的防范措施，參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者簽名等。麻醉實施過程中，麻醉醫(yī)師應(yīng)認真填寫麻醉記錄單，

38、不得缺項。3.6.13手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，術(shù)者應(yīng)完成手術(shù)記錄，特殊情況下手術(shù)記錄可由第一助手書寫，但術(shù)者應(yīng)檢查并簽名，具體內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病床位號、病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。3.6.14術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方法、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后特別注意觀察的事項等。術(shù)后密切觀察患者的病情變化，連續(xù)三天書寫病程記錄。3.6.15有創(chuàng)操作（診斷、治療）如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等措施實施后應(yīng)書寫詳細記錄，包括施術(shù)前的

39、準備、與患者談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后患者的感覺有無不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標本、是否送檢等?；颊叱鲈呵?4小時內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫出院記錄（小結(jié)），對患者此次住院診療情況進行總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。特殊原因延至出院后24小時內(nèi)完成以上出院記錄住院患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)書寫完成死亡記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情變化、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。住院患者死亡后7日內(nèi)應(yīng)進行死亡病例分析、討

40、論，并書寫完成死亡病例討論記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑書寫執(zhí)行醫(yī)囑制度。醫(yī)囑制度醫(yī)囑分類長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效，長期醫(yī)囑應(yīng)分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格按指定時間內(nèi)執(zhí)行。1.3臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則自動失效。1.4長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)做記錄。醫(yī)囑下達凡用于患

41、者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)?？铺攸c及病情變化按時下達，一般應(yīng)在上午10點前下達完畢。醫(yī)囑要求用藍色、藍黑鋼筆或簽字筆書寫，層次分明，內(nèi)容準確清楚，字體端正。應(yīng)用國際通用縮寫符號。2.4醫(yī)囑單上的項目應(yīng)填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5；時間應(yīng)具體準確到分鐘。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；用量、用法應(yīng)上下對齊。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行寫明時間，采用封頭、封尾簽名，中間可用”表示。2

42、.5時間的寫法，應(yīng)以24小時為計，午夜12時后為次日，如12時5分應(yīng)寫為0：05。開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學名或商品名，不得用化學元素符號代替；鑒于輸液較多，下列大液體可簡寫:10%G.S（10%葡萄糖注射液）、5%G.S（5%葡萄糖注射液）、0.9%N.S（0.9%氯化納注射液）、5G.N.S（5%葡萄糖氯化納注射液）。有劑量的藥品要準確注明濃度、劑量，無劑量的藥品要規(guī)范使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明：（自備）。用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。各種注射方法可簡寫成：皮下注射為“i.h或“皮下，皮內(nèi)注射為“i.d或“皮內(nèi)，肌肉注射為“i.m或“肌注，靜脈注射為“i.

43、v或靜注，靜脈輸液為“i.vdrop或靜滴。用藥次數(shù)每日3次可寫成tid或3/d,每4小時可寫成q4h。醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷醫(yī)囑時，應(yīng)當使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標注“取消”字樣，并簽名。停止長期醫(yī)囑時應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項注明日期和時間，并簽名。兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項時，應(yīng)停該項全部醫(yī)囑后，再書寫新醫(yī)囑?；颊呤中g(shù)或產(chǎn)婦分娩后應(yīng)當停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)按新入院處理重新下達醫(yī)囑。長期醫(yī)囑超過3頁或不便查對、執(zhí)行時，應(yīng)由醫(yī)師重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑應(yīng)保留有效的長期醫(yī)囑及醫(yī)囑的起始日期和時間。手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時應(yīng)在原最后一項醫(yī)囑下劃一

44、紅色橫線（表示紅線以上醫(yī)囑全部作廢），橫線以下如有空欄用紅筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁在醫(yī)囑欄內(nèi)用藍鋼筆寫“術(shù)后（產(chǎn)后）醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等字樣，在日期時間欄寫明當天日期和時間。醫(yī)囑中禁止相同作用機理多種藥品同時使用，毒、麻、精神藥品按相應(yīng)管理制度執(zhí)行。醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，禁止不見患者就下醫(yī)囑；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復(fù)查，無誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚；下達醫(yī)囑后應(yīng)及時在病程上記錄下達或變更醫(yī)囑的理由，并及時向患者說明溝通。醫(yī)囑執(zhí)行主班護士按醫(yī)囑單進行處理，分別建立或撤消各項執(zhí)行單（卡），通知治療班執(zhí)行。及時錄入護士工作站，并打印領(lǐng)藥清單

45、交送藥房，醫(yī)囑要按時執(zhí)行，對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時，應(yīng)當在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名。藥物試敏者，由護士執(zhí)行后填寫結(jié)果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍色或藍黑鋼筆作記“陰性”。內(nèi)服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)交待清楚，并在護士值班記錄上標明。護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次，每班、每次查對后應(yīng)簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝?/p>

46、要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。一般情況下，無醫(yī)囑護士不得對患者作對癥處理，如在搶救危重患者的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要的處置，并及時向醫(yī)師報告，據(jù)實補記醫(yī)囑。本制度未盡事宜，應(yīng)由主任、護士長報醫(yī)務(wù)部、護理部協(xié)調(diào)處理。處方權(quán)的審批與管理制度根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)處方管理辦法的規(guī)定，必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，經(jīng)注冊后并從事臨床工作的醫(yī)師才具有藥品處方資格。正式處方權(quán)：本院已注冊、從事臨床醫(yī)療工作的正式醫(yī)師。應(yīng)屆醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)生，獲得執(zhí)業(yè)資格并注冊，可申請?zhí)幏綑?quán)。新調(diào)入人員，根據(jù)其原技術(shù)職稱給可予相應(yīng)處方權(quán)。臨時處方權(quán)：來院進

47、修醫(yī)師，至少進修三個月以上，經(jīng)進修科室主任同意并申請，醫(yī)務(wù)部審核符合條件者后給予。返聘或外聘臨床醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核確認資格，符合條件者后給予。毒麻藥品特殊處方權(quán)：本院主治醫(yī)師以上，經(jīng)醫(yī)務(wù)部正式申報，衛(wèi)生局批準，取得毒麻藥品處方資格，并在本院醫(yī)務(wù)部、藥劑科備案者。急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。處方權(quán)管理：凡符合條件申請?zhí)幏秸?，需由科室主任同意并提出申請，報醫(yī)務(wù)部審批。凡經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準具有處方權(quán)者，均需建立處方權(quán)簽字留樣登記卡，醫(yī)務(wù)部建檔備存，并轉(zhuǎn)藥劑科、檢驗科、功能檢查科、放射科留存。處方權(quán)醫(yī)師的簽字留樣，必須正規(guī)書寫，能正常辨認。凡因工作調(diào)

48、動，離、退休、返聘或進修期滿等各種原因離院，辦理離院手續(xù)時醫(yī)務(wù)部均應(yīng)注銷處方權(quán)，并通知相關(guān)科室。無處方權(quán)的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不享受處方權(quán)，須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查并簽字后方為有效。處方必須由醫(yī)師本人書寫，醫(yī)師不得事先在處方上簽字后，交給無處方權(quán)者及下級醫(yī)師；任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字；各級醫(yī)師不得為自已及其親屬開方取藥。藥劑師有權(quán)監(jiān)督臨床醫(yī)師合理用藥，對違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品者，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，情況嚴重者應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部。藥劑師無修改處方權(quán)，無論是處方中的任何差錯和疏漏，都必須經(jīng)醫(yī)師修改；如缺藥，建議代用品，也必須經(jīng)醫(yī)師重開處方，或修

49、改簽字后方可調(diào)配。中藥處方權(quán)（中成藥除外）：除中醫(yī)專業(yè)及經(jīng)中醫(yī)培訓的西醫(yī)人員按規(guī)定審批享有中藥處方權(quán)外，其余人員均不得開中藥處方。處方制度醫(yī)師處方權(quán)由科主任審核提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準，登記備案，并將本人簽字及簽字章留樣于藥劑科。醫(yī)院正式職工，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準來院的進修醫(yī)師，方可行使處方權(quán)，實習醫(yī)師及來院見習醫(yī)師的處方須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方有效。因工作調(diào)離（包括本院醫(yī)師、進修醫(yī)師）或其他原因取消處方權(quán)者，應(yīng)及時通知藥劑科注銷簽字。處方應(yīng)用鋼筆、碳素筆，或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，一律采用中文書寫。處方內(nèi)容應(yīng)包括門診病歷號或住院號，年、月、日，科別，患者姓名，性別，年齡（不能寫成人），診斷，藥品名稱，劑型，

50、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字（或印章）及收費印章，配方人，核對發(fā)藥人簽字等。處方開出后，各項目均不得涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，已涂改而無醫(yī)師簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。藥劑科人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師修改后配制。處方應(yīng)使用商品名或通用名，不可隨意簡化藥名，急診處方應(yīng)蓋有“急診”圖章，可優(yōu)先劃價取藥。4藥品劑量、數(shù)量用法定計量單位和阿拉伯數(shù)字書寫。單位用克（g）毫克（mg）毫升（ml）國際單位（IU）表示；片、丸、膠囊以片、丸、粒為單位，標明劑量；口服液、注射液以瓶、支為單位，標明數(shù)量；沖劑以最小劑量袋為單位。醫(yī)院處方有不同顏色，醫(yī)師按其不同用途，分別使

51、用。處方開藥量，急診處方一般不超過3天，門診以一周為限，對某些慢性疾病或者特殊情況，可酌情延長，用藥須在病歷上記錄。開麻醉藥品應(yīng)使用專用處方。處方須寫明患者姓名，年齡，日期，門診號（病歷號），病情及診斷，并有麻醉藥處方權(quán)的醫(yī)師簽字。每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭┮话悴怀^一日常用量，片劑、酊劑、糖漿等不超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。處方書寫應(yīng)完整，使用鋼筆或碳素筆，簽全名以資核查。配方嚴格實行核對雙簽名。臨床確診的晚期癌癥患者，確需麻醉藥品止痛者，應(yīng)按藥品管理制度中有關(guān)麻醉品的規(guī)定執(zhí)行。毒、精神藥品每次處方不得超過一日極量，限劇藥不得超過兩日極量。醫(yī)?；颊邥鴮戓t(yī)保專用處方，按醫(yī)保規(guī)定，急性病不超

52、過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量，離退休人員患醫(yī)保規(guī)定的十種病可開不超過一個月量。每張?zhí)幏剿幤贩N類西藥不超過六種，中成藥不超過三種。出院帶藥不超過兩周量，西藥不超過六種，中成藥不超過三種。處方所開藥品數(shù)量應(yīng)盡量符合市售藥品最小包裝。處方原則上當日有效，特殊情況不超過三日。超過期限者，須由醫(yī)師同意，改簽日期并簽名后，藥劑師方可調(diào)配。藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以藥品說明書為準，如超過說明書劑量時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽名方可調(diào)配。要合理用藥，避免重復(fù)用藥，注意配伍禁忌。西藥一張?zhí)幏阶疃嗖怀^六種。醫(yī)師開具處方讓患者外購時，須經(jīng)門診辦公室審核蓋章，藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學、合理用藥，

53、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。藥劑科建立錯誤處方登記制度，對處方中的配伍禁忌，用法用量錯誤，計價錯誤等進行登記，定期上報職能部門。各種檢查申請單、報告單書寫制度1各種檢查申請單（如攝片、透視、心電圖、腦電圖、超聲波、病理檢查、內(nèi)窺鏡、CT等）必須由具有正式處方權(quán)的臨床醫(yī)師開具（見習及進修生須由指導(dǎo)醫(yī)師簽名）。申請醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握各種檢查的指征。各種檢查申請單一律用藍黑色鋼筆（或藍色圓珠筆）書寫。注明申請科室、患者病案號、醫(yī)師簽全名，要求字跡清楚，嚴禁涂改。申請單要求逐項填寫完整，為特殊診斷分析提供必要的臨床依據(jù)，尤其是：涉及病情的簡要病史；陽性查體結(jié)果；必要的化驗及其

54、它檢查結(jié)果；疾病的初步診斷；各醫(yī)技科室的醫(yī)師在填寫報告單時，應(yīng)按書寫規(guī)范將影像所見做準確、科學、全面描述并結(jié)合臨床做出影像及圖形診斷。報告單的書寫字跡清楚、工整、簡練、不得涂改。醫(yī)技科室發(fā)出的報告單結(jié)果應(yīng)系統(tǒng)全面地登記，登記資料應(yīng)予完好保存。凡不符合要求的申請單，醫(yī)技科室有權(quán)退回臨床科室重新填寫，但應(yīng)避免引起醫(yī)患糾紛。對不符合要求的報告單，臨床科室有權(quán)進一步要求醫(yī)技科室予以完善。醫(yī)療查對制度手術(shù)患者查對制度術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右），配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。1.2操作前術(shù)者重新應(yīng)核實一次，并認真查對病歷資料（CT、X光片

55、等）凡體腔或深部組織手術(shù)，縫合前應(yīng)清點核對紗墊、紗布、紗（棉）球、縫針、線軸數(shù)、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。術(shù)畢，再清點復(fù)核1次。手術(shù)取下標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對科別、姓名、部位和標本名稱后，再填寫病理檢驗單送檢，并及時登記。手術(shù)時用藥與輸液應(yīng)按服藥、注射、輸液查對制度要求進行查對。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品需經(jīng)2人查對無誤后，方可使用。會診制度會診時機凡門、急診和住院患者具有下列情況之一時應(yīng)及時安排會診：在檢查、診斷、治療上遇有疑難問題，懷疑他科疾病，門診患者3次以上未確診，本科（組）不能解決時。1.2對患者確實有利，或應(yīng)患者及家屬成員的要求時。具有醫(yī)學法律的重要性時。治療意見有

56、分歧或危險性極大，或發(fā)生了危險的并發(fā)癥時。醫(yī)師意識到患者或家屬成員對治療方案或病情發(fā)展過于擔心時。會診申請與組織科內(nèi)會診：病房由經(jīng)治醫(yī)師提出；門急診、檢查科室由首診醫(yī)師提出；科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。影像科室可利用集體閱片進行科內(nèi)會診?？崎g會診：病房由經(jīng)治醫(yī)師提出，按規(guī)范填寫會診申請單，寫明時間、簡要載明患者病情及診療情況、會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名，主治及以上人員簽發(fā)，并送達有關(guān)科室。門急診由首診醫(yī)師在病歷上詳細記錄病情、初步診斷、申請會診時間、會診理由與目的。一般會診時應(yīng)有主治醫(yī)師（或主管床位醫(yī)師）負責全程陪同，對危重、緊急、疑難、特殊患者應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上人員負責全程陪同。院內(nèi)會

57、診：重危、疑難患者需院內(nèi)會診時，由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，確定會診時間，通知有關(guān)科室參加?？剖覒?yīng)提前將書面病情摘要及會診目的送達會診人員，保證會診質(zhì)量。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部要有人參加。院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，向患者交待費用等相關(guān)問題，并填寫院外專家會診申請書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。主管醫(yī)師填寫病情摘要、會診目的、會診醫(yī)院，醫(yī)務(wù)部將病歷資料、影像膠片、病理切片或臘塊等寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，確定會診時間。外院醫(yī)師來院會診，應(yīng)有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師在場，詳細介紹病情，做好會診記錄?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：申請要求同院內(nèi)及院外會診，醫(yī)務(wù)部負責組織，有關(guān)科主任

58、及主管醫(yī)師均應(yīng)出席。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會診前的各項準備和會診記錄，主持人進行小結(jié)并認真組織實施。赴院外會診：由外院提出會診邀請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)安排、會診科室同意，辦理會診手續(xù)后方可前往。會診醫(yī)師資質(zhì)應(yīng)邀赴其他科室會診一般應(yīng)由指定的主治醫(yī)師及以上人員負責，對危重、緊急、疑難、特殊患者應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上人員負責。夜間可由值班醫(yī)師負責，必要時請上級醫(yī)師。赴院外會診應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任。會診時限要求臨床科室一般會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成；急診與搶救會診可電話邀請，時間允許可在會診單上注明“急”字，會診人員應(yīng)隨叫隨到進行會診，危重搶救5分鐘到達，一般會診10分鐘到達。如需?？茣\的輕患者，可到?？茩z查。會

59、診記錄要求病房及院外會診應(yīng)按會診記錄要求將會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間書寫在會診記錄單并簽名。同時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在會診當日病程記錄中，對會診意見和建議的采納或執(zhí)行情況、原診療計劃和措施所作的調(diào)整作明確的記錄。門急診會診應(yīng)將會診時間、檢查結(jié)果、診斷和處理意見記錄在門急診手冊上。影像、病理會診按相應(yīng)報告單書寫規(guī)范記錄并簽字。院內(nèi)及科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診由主管醫(yī)師詳細記錄每位醫(yī)師發(fā)言及討論的結(jié)論，及時整理，按疑難危重病例討論記錄要求執(zhí)行。臨床病例討論制度疑難危重病例討論遇疑難危重病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持，及時組織全科有關(guān)人員參加討論，以確定患者的診斷和治療方案。討論的意見

60、如實記錄于病歷上。同時填寫疑難危重病例討論登記本。仍無法確診者，報請醫(yī)務(wù)部組織多科或全院會診，必要時報醫(yī)務(wù)部請外院專家會診。術(shù)前討論手術(shù)治療是臨床診療活動中重要手段之一，在治療疾病的同時，具有侵入性和破壞性，因而是一種高風險性醫(yī)療行為，必須謹慎實施。為保障手術(shù)治療的安全性和可靠性，所有患者手術(shù)前均須進行術(shù)前小結(jié)。部分手術(shù)病例需要進行術(shù)前討論，是否進行術(shù)前討論必須由科室主治醫(yī)師以上人員決定。復(fù)雜重大、疑難、新開展手術(shù)及需多方面協(xié)調(diào)配合的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)由科主任主持，除直接參加手術(shù)人員外，必要時應(yīng)邀請麻醉科、手術(shù)室等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)部人員參加。大、中等手術(shù)，術(shù)前亦應(yīng)進行相關(guān)討論，由