內(nèi)容講稿頸椎病32

1、游愛妹中醫(yī)科3215000139 .游愛妹福建平潭女平潭縣平原鎮(zhèn)榕山村鎮(zhèn)間 13-號歲無已婚10 32漢201508 23 11 20分農(nóng)民患者本人可靠未發(fā)現(xiàn)發(fā)病節(jié)氣： 立秋201508 23 11 主： 頸僵、 上肢麻木 132 天。現(xiàn)?。夯颊?13 年來長期頭痛后自感頸僵、上肢麻木，癥狀間斷性發(fā)作，口服鎮(zhèn)痛藥物或休息后緩解。一月前于福建省立醫(yī)院以“偏頭痛”對癥治療，稍有緩解。近兩天癥狀加重，時有劇烈頭痛伴眩暈、不適。無走路踩棉花感，無間歇性跛行，無發(fā)熱、 惡寒，無意識及大小便失禁。遂來我院就治， 門診以“ 頸椎病 ” 收入我科?？滔掳Y見： 頸僵上肢麻木， 頭、四肢關(guān)節(jié)痛（ 肘關(guān)節(jié)尤甚游愛妹

2、中醫(yī)科3215000139 .游愛妹福建平潭女平潭縣平原鎮(zhèn)榕山村鎮(zhèn)間 13-號歲無已婚10 32漢201508 23 11 20分農(nóng)民患者本人可靠未發(fā)現(xiàn)發(fā)病節(jié)氣： 立秋201508 23 11 主： 頸僵、 上肢麻木 132 天?，F(xiàn)病：患者 13 年來長期頭痛后自感頸僵、上肢麻木，癥狀間斷性發(fā)作，口服鎮(zhèn)痛藥物或休息后緩解。一月前于福建省立醫(yī)院以“偏頭痛”對癥治療，稍有緩解。近兩天癥狀加重，時有劇烈頭痛伴眩暈、不適。無走路踩棉花感，無間歇性跛行，無發(fā)熱、 惡寒，無意識及大小便失禁。遂來我院就治， 門診以“ 頸椎病 ” 收入我科?？滔掳Y見： 頸僵上肢麻木， 頭、四肢關(guān)節(jié)痛（ 肘關(guān)節(jié)尤甚。發(fā) 病以來

3、患者納可， 夜寐欠安， 二便尚調(diào)， 體力下降， 體重變化不顯。既往：自訴頭痛病史 30 年，不規(guī)律發(fā)作；13 年前膽囊摘除術(shù)，10 年前全切術(shù)； 慢性胃炎病史 10 年，不規(guī)律服藥，時有胃痛；高血壓 1 年，口服降壓靈片， 自訴控制尚可； 血糖不穩(wěn)， 未用藥， 自訴控制飲食后血糖稍降；無“性肝炎， 肺結(jié)核” 等傳染病史， 無“ 心臟病” 等慢物過敏史， 青霉素藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史 ：出生居住本地，無血吸蟲病疫水接觸史，無傳染病流行地區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。1535 天， 量中， 周期為 2830 天，無痛經(jīng)。36 歲絕經(jīng)，無異常物?；橛?1 歲結(jié)婚，體健。中無類似病史，中無“，血友

4、病”等遺傳性疾病。體格檢查T36.5P68R18BP150/90mmHg中醫(yī)四診望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切題 ； 形體：強 ； 舌象：舌淡， 舌體偏胖， 苔薄白， 脈沉弦。神志清楚， 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等， 正常病容， 步行入， 查體合作。 全身皮膚無浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋未觸及。頭顱無畸形， 未及包塊， 無觸痛。五官端正， 雙側(cè)眼瞼無水腫， 無下垂， 瞼結(jié)膜無蒼白， 虹膜無黃染， 角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射敏感。雙側(cè)耳廓無畸形 ，外 耳道通暢無大致正常；鼻外形無異常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，未見異常物，鼻中隔

5、無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛； 口唇無發(fā)紺， 口腔粘膜無破潰， 雙側(cè)腮腺開口處無膿性物， 伸舌居中， 咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體無腫大。頸運動靈活， 無抵抗，頸靜脈未見怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無壓痛， 雙側(cè)呼吸運動平穩(wěn)， 觸診語顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第 V 肋間鎖骨中線內(nèi) 05cm，觸診心尖搏動正常， 心界無擴大， 心率 68 次/ 分， 心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音， 無心包摩擦音， 脈率 68中無類似病史，中無“，血友病”等遺傳性疾病。體格檢查

6、T36.5P68R18BP150/90mmHg中醫(yī)四診望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切題 ； 形體：強 ； 舌象：舌淡， 舌體偏胖， 苔薄白， 脈沉弦。神志清楚， 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等， 正常病容， 步行入， 查體合作。 全身皮膚無浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋未觸及。頭顱無畸形， 未及包塊， 無觸痛。五官端正， 雙側(cè)眼瞼無水腫， 無下垂， 瞼結(jié)膜無蒼白， 虹膜無黃染， 角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射敏感。雙側(cè)耳廓無畸形 ，外 耳道通暢無大致正常；鼻外形無異常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，未見異常物，鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛；

7、口唇無發(fā)紺， 口腔粘膜無破潰， 雙側(cè)腮腺開口處無膿性物， 伸舌居中， 咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體無腫大。頸運動靈活， 無抵抗，頸靜脈未見怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無壓痛， 雙側(cè)呼吸運動平穩(wěn)， 觸診語顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第 V 肋間鎖骨中線內(nèi) 05cm，觸診心尖搏動正常， 心界無擴大， 心率 68 次/ 分， 心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音， 無心包摩擦音， 脈率 68圍毛細搏動征。 腹平坦， 腹式呼吸運動存在， 腹壁靜脈無曲張，未見胃、腸型及異

8、常蠕動波， 腹軟， 全腹部無壓痛， 無反跳痛， 肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲氏征，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無壓痛、叩擊痛。肝濁音界上界于右鎖骨中線第 V移動性濁音3 次/ 分， 未聞及振水音、氣過水音及雜音。未查。?？茩z查 ： 頸部生理曲度存在，頸部肌肉稍僵硬，頸部活動度：前屈： 1515， 側(cè)屈左 10右 10， 側(cè)旋左 1515C36 椎體旁輕壓痛（， 風(fēng)池壓痛左（）右（）15， 側(cè)屈左 10右 10， 側(cè)旋左 1515C36 椎體旁輕壓痛（， 風(fēng)池壓痛左（）右（）（）右（）（），右（）Hoffman左(-) 右 (-),閉目難立征（）， 扣頂實驗（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）右（）壓痛左（）右（

9、）， 雙側(cè)橈骨、 肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺、 肌力、 肌張力正常； 腰椎生理曲度存在， 活動不利， 肌肉稍緊張， T8S1 椎體叩擊痛， L3S1 椎體旁壓痛左（）右（壓痛左（）右（）， 研磨實驗左（）右（）周壓痛左（）右（）， 側(cè)向引力實驗左（）右（）， 巴氏征左（）右（）肢肌力、 肌張力、 皮膚淺感覺減弱。 生理反射存在， 余病理反射未引出。：暫缺。初步:中醫(yī)： 痹癥（ 氣滯血瘀西醫(yī)： 頸椎病（ 混合型醫(yī)師簽名：首次病程2015-08-23-11：20 病史特1 中年女性 45 歲，立秋季節(jié)發(fā)病。2 頸僵、 上肢麻木 132 天。3 患者 13 年來長期頭痛后自感頸僵、上肢麻木，癥狀

10、間斷性發(fā)作，口服鎮(zhèn)痛藥物或休息后緩解。一月前于福建省立醫(yī)院以“ 偏頭痛” 對癥治療， 稍有緩解。 近兩天癥狀加重， 時有劇烈頭痛伴眩暈、不適。4 專科情況： 無走路踩棉花感， 無間歇性跛行，無發(fā)熱、惡寒，無意識障首次病程2015-08-23-11：20 病史特1 中年女性 45 歲，立秋季節(jié)發(fā)病。2 頸僵、 上肢麻木 132 天。3 患者 13 年來長期頭痛后自感頸僵、上肢麻木，癥狀間斷性發(fā)作，口服鎮(zhèn)痛藥物或休息后緩解。一月前于福建省立醫(yī)院以“ 偏頭痛” 對癥治療， 稍有緩解。 近兩天癥狀加重， 時有劇烈頭痛伴眩暈、不適。4 ?？魄闆r： 無走路踩棉花感， 無間歇性跛行，無發(fā)熱、惡寒，無意識障礙

11、及大小便失禁。 遂來我院就治， 門診以“ 頸椎病 ” 收入我科。 刻下癥見： 頸僵上肢麻木， 頭、 四肢關(guān)節(jié)痛（ 膝肘關(guān)節(jié)尤甚 。 頸部生理曲度存在， 頸部肌肉稍僵硬， 頸部活動度： 前屈： 15151010， 側(cè)旋左 1515C36 椎體旁輕壓痛（）， 風(fēng)池壓痛左（）右（）右（）Hoffman左(-) 右 (-), 閉目難立征（）， 扣頂實驗（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）（）， 肘周壓痛左（）（， 雙側(cè)橈骨、 肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺、 肌力、 肌張力正常； 腰椎生理曲度存在， 活動不利， 肌肉稍緊張，T8S1 椎體叩擊痛 ，L3S1 椎體旁壓痛左（）右（壓痛左（右（）， 研磨實驗左（）右

12、（）， 髕周壓痛左（）右（， 側(cè)向引力實驗左（）右（）， 巴氏征左（）右（）， 雙下肢肌力、 肌張力、 皮膚淺感覺減弱。 生理反射存在， 余病理反射未引出。5：暫缺。初步： 痹癥（ 氣滯血瘀西醫(yī)： 頸椎?。ɑ旌闲鸵罁?jù) 依據(jù)： 1. 立秋季節(jié)發(fā)??； 2. 病程日久； 3. 頸僵、 上肢麻木 13 24. 中醫(yī)四診望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切題 ；形體：強 ；舌象：舌淡，舌體偏胖，苔薄白，脈沉弦； 5. 刻下癥見： 頸僵上肢麻木，頭、四肢關(guān)節(jié)痛（ 肘關(guān)節(jié)尤甚）6. ?？魄闆r： 同入院查體；7. 輔檢資料： 暫缺。西醫(yī)依據(jù)：1. 中年女性， 體力勞動者；2. 慢性疼痛病史； 3. 頸僵

13、、上肢麻木 1324. ?？魄闆r： 頸部活動受限， 局部壓痛； 5檢查：待完善。鑒別：中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當與“ 痿證” 相鑒別。后者主要以肢體筋脈弛緩、肌肉消瘦、手足痿軟無力及麻木為特征的病證，此證以筋骨痿軟為主證，后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛癥狀， 肌肉萎縮乃因長期廢用而逐漸形成的。二者病因病機及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別。西醫(yī)鑒別：頸肩綜合征鑒別： 1. 椎體結(jié)核： 早期局限性結(jié)核可刺激的神經(jīng)根， 造成頸、 腰及放射痛。 一般結(jié)核都有全身反應(yīng)， 疼痛較劇烈， X 片可見椎體及椎弓根的破壞。CT 掃描對椎體早期局限灶有獨特價值。2轉(zhuǎn)移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質(zhì)衰弱， 可查到

14、腫瘤。 X 片可形體：強 ；舌象：舌淡，舌體偏胖，苔薄白，脈沉弦； 5. 刻下癥見： 頸僵上肢麻木，頭、四肢關(guān)節(jié)痛（ 肘關(guān)節(jié)尤甚）6. 專科情況： 同入院查體；7. 輔檢資料： 暫缺。西醫(yī)依據(jù)：1. 中年女性， 體力勞動者；2. 慢性疼痛病史； 3. 頸僵、上肢麻木 1324. 專科情況： 頸部活動受限， 局部壓痛； 5檢查：待完善。鑒別：中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當與“ 痿證” 相鑒別。后者主要以肢體筋脈弛緩、肌肉消瘦、手足痿軟無力及麻木為特征的病證，此證以筋骨痿軟為主證，后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛癥狀， 肌肉萎縮乃因長期廢用而逐漸形成的。二者病因病機及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別。西醫(yī)鑒別：

15、頸肩綜合征鑒別： 1. 椎體結(jié)核： 早期局限性結(jié)核可刺激的神經(jīng)根， 造成頸、 腰及放射痛。 一般結(jié)核都有全身反應(yīng)， 疼痛較劇烈， X 片可見椎體及椎弓根的破壞。CT 掃描對椎體早期局限灶有獨特價值。2轉(zhuǎn)移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質(zhì)衰弱， 可查到腫瘤。 X 片可見椎體溶骨性破壞。 肩周炎主要與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎相鑒別，既往史及影像 線可做鑒別。診療計1普通飲食硬板床休息；2. 辯證施護， 給予中醫(yī)科常規(guī)護理；3. 辯證施治，請醫(yī)師確定治療方案；4. 對癥給予理療， 中藥內(nèi)服以溫經(jīng)散寒， 祛風(fēng)除濕， 活血化瘀， 理氣止痛， 方以身痛逐瘀湯加桃紅四物湯加減具體湯藥:當歸紅花 山甲9 香附秦艽地

16、龍 桃仁9川芎羌活 沒藥 地鱉蟲96g五靈脂 香附3懷牛膝六神曲炭 10炒麥芽 10上方三劑水煎2早晚分服每服 175ml；醫(yī)師簽名2015-08-2409:00科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日隨科林鴻業(yè)醫(yī)師查房，患者神清，精神可，大小便調(diào)。病情匯報如下： 1.患者女性， 羌活 沒藥 地鱉蟲96g五靈脂 香附3懷牛膝六神曲炭 10炒麥芽 10上方三劑水煎2早晚分服每服 175ml；醫(yī)師簽名2015-08-2409:00科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日隨科林鴻業(yè)醫(yī)師查房，患者神清，精神可，大小便調(diào)。病情匯報如下： 1.患者女性， 45 歲， 因“ 頸僵、 上肢麻木 13 年，加劇 2 天”入院； 2. 入院癥見：頸僵上

17、肢麻木，頭、四肢關(guān)節(jié)痛（肘關(guān)節(jié)尤甚 ）3. 既往自訴頭痛病史 30 年， 不規(guī)律發(fā)作； 13 年前膽囊摘除術(shù)， 10 年前全切術(shù)； 慢性胃炎病史 10 年， 不規(guī)律服藥， 時有胃痛； 高血壓 1降壓靈片， 自訴控制尚可； 血糖不穩(wěn)， 未用藥，自訴控制飲食后血糖稍降；4. 中醫(yī)四診： 望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切題 ； 形體： 強 ；舌象： 舌淡， 舌后瘀斑， 苔微黃， 脈沉弦； 5.?？魄闆r： 頸部生理曲度存在，15151010側(cè)旋左 1515C36 椎體旁輕壓痛（， 風(fēng)池壓痛左（）右（肩井壓痛左（）右（）， 斜方肌壓痛左（）（Hoffman 左(-)右 (-), 閉目難立征（）

18、， 扣頂實驗（， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）右（肘周壓痛左（）右（）， 雙側(cè)橈骨、肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺、肌力、肌張力正常；腰椎生理曲度存在，活動不利，肌肉稍緊張， T8S1 椎體叩擊痛，L3S1 椎體旁壓痛左（）右（壓痛左（）右（研磨實驗左（）（）， 髕周壓痛左（）右（，側(cè) 向引力實驗左（右（）， 巴氏征左（）右（）， 雙下肢肌力、 肌張力、 皮膚淺感覺減弱。生理反射存在， 余病理反射未引出。6.（ 氣滯血瘀頸椎?。ú榭椿颊呓Y(jié)合四診資料后示： 完善相關(guān)檢查，合理；予血塞通注射液理氣活血，擬益氣活血通絡(luò)止痛中藥湯劑調(diào)服；頸肩部局部治療：紅外線、 中藥定向透藥、 推拿、普通針刺治療，治療處方以疏

19、通手太陰肺經(jīng)合手陽明大腸經(jīng)配伍選穴治療。 已遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2015-08-2509:00今日查房， 患者訴頸部酸脹痛稍減輕， 左肩活動稍受限。 無乏力、盜汗， 無心慌胸悶、 畏寒發(fā)熱等癥。 精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調(diào)， 體重?zé)o變化。 遵昨日醫(yī)囑增加頸肩部推拿、 局部穴位注射治療。 余治療繼續(xù)， 密觀醫(yī)師簽名：2015-08-2908:30科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日查房，患者訴頸部，左肩部酸脹痛稍減輕，左肩活動稍受限。無乏力、 盜汗， 無心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調(diào)， 體重?zé)o變化?？屏著櫂I(yè)醫(yī)師查房提示： 患者癥狀緩解，囑增加頸肩部推拿、 局部穴位注射治療。 余治療繼續(xù)， 密觀。醫(yī)師簽名：肩部局部治療：紅外線、 中藥定向透藥、 推拿、普通針刺治療，治療處方以疏通手太陰肺經(jīng)合手陽明大腸經(jīng)配伍選穴治療。 已遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2015-08-2509:00今日查房， 患者訴頸部酸脹痛稍減輕， 左肩活動稍受限。 無乏力、盜汗， 無心慌胸悶、 畏寒發(fā)熱等癥。 精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調(diào)， 體重?zé)o變化。 遵昨日醫(yī)囑增加頸肩部推拿、 局部穴位注射治療。 余治療繼續(xù)， 密觀醫(yī)師簽名：2015-08-2908:30科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日查房，患者訴頸部，左肩